Ciaza i karmienie piersia a nieswoiste zapalenia jelit

1
Ciaza i karmienie piersia a nieswoiste
zapalenia jelit

• Dr n med. Piotr Albrecht
• Klinika Gastroenterologii i Zywienia Dzieci AM w
  Warszawie

2
Plan wystapienia

• Najczestsze pytania zadawane przez chorych
• Wprowadzenie
• Podstawowe problemy zwiazane z ciaza
• Dziedziczenie
• Seksualnosc
• Plodnosc
• Przebieg ciazy u chorych na NZJ
• Wplyw ciazy na przebieg NZJ
• Wplyw leków na plodnosc, ciaze, karmienie
  (dozwolone i przeciwwskazane)
• Sytuacje szczególne
• Podsumowanie

3
Najczestsze pytania

• Czy bede mógl/mogla miec normalne stosunki
  seksualne i dzieci?
• Czy choroba i leczenie nie zaburza mojej
  plodnosci?
• Czy bede miala normalne, zdrowe dziecko?
• Czy moje dziecko odziedziczy NZJ?
• Czy moja choroba w czasie ciazy nie zaostrzy sie?
• Nie chce brac leków w czasie ciazy czy to czyms
  grozi?
• Jesli bede musiala brac leki czy to nie zaszkodzi
  dziecku?
• Czy bede mogla karmic przyjmujac leki?

4
Wprowadzenie ciaza a NZJ

• Najwieksza czestosc zachorowan na NZJ zbiega sie
  z wiekiem najwiekszej reproduktywnosci (18 30
  lat)
• Postepy w zachowawczym i chirurgicznym leczeniu
  NZJ pozwalaja pacjentom na smielsze planowanie
  ciazy i wieksza chec posiadania dzieci
• Nie zdefiniowano jeszcze optymalnych algorytmów
  postepowania w ciazy u chorych z NZJ, w tym
  postepowania w ciazy podwyzszonego ryzyka
• Takie postepowanie jest wciaz powaznym wyzwaniem
  dla gastroenterologów, polozników i chirurgów

5
Podstawowe problemy ciazy w NZJ

• Dziedziczenie choroby
• Seksualnosc
• Plodnosc
• Jak zapewnic niezaklócona i zakonczona o czasie
  ciaze
• Unikac porodów przedwczesnych
• Unikac silnych zaostrzen zwiekszajacych ryzyko
  porodów przedwczesnych
• Jakie leczenie podtrzymujace jest bezpieczne u
  matki bedacej w ciazy
• Jakie leczenie podtrzymujace jest bezpieczne po
  porodzie i w okresie karmienia

6
Dziedziczenie

• Czynniki dziedziczne odgrywaja wieksza role jesli
  jeden z rodziców ma ch. Crohna mniejsze jesli
  colitis ulcerosa
• Wieksze ryzyko u ludnosci pochodzenia zydowskiego
• Jesli jedno z rodziców ma ch. Crohna ryzyko
  7-9 dla ch. Crohna i 10 dla NZJ
• Jesli obydwoje rodziców ma ch. Crohna ryzyko dla
  NZJ wynosi do 35

7
Seksualnosc w NZJ

• Malo zobiektywizowanych badan
• Duzy wplyw czynników psychicznych i tzw. jakosci
  zycia
• Wplyw NZJ na rozwój plciowy i samoocene
• Wplyw stomii i czasu jej zalozenia

8
Plodnosc

• Prawidlowa u kobiet z colitis ulcerosa
• Ch. Crohna w remisji raczej nie zaburza plodnosci
• Aktywna choroba Crohna zaburza plodnosc u kobiet
• Leczenie chirurgiczne ch. Crohna obniza plodnosc
• Mezczyzni i kobiety z NZJ maja mniej dzieci niz
  zdrowi wazna rola czynników psychicznych
• Azoospermia u 60 mezczyzn przyjmujacych
  salazopiryne odwracalna (3 mies. przed
  planowana ciaza)
• Azatiopryna takze wywoluje zmiany, ale równiez
  odwracalne
• Plodnosc obnizona po proktokolektomii z
  wytworzeniem woreczka kalowego u chorych na
  colitis ulcerosa

9
Skumulowane wystepowanie ciazy w ciagu 5 lat od
wytworzenia woreczka kalowego
1.0
0.8
Przed rozpoznaniem
Referencyjna grupa
0.6
Przed operacja
Po operacji
Skumulowane wystepowanue ciazy
0.4
0.2
0.0
60
24
48
12
36
0
Czas do wystapienia ciazy (miesiace)
Olsen KØ, et al. Gastroenterology. 200212215-19.
10
Nieplodnosc zenska po zabiegu rekonstrukcyjnym w
colitis ulcerosa
Sukces w zajsciu w ciaze ()
Czestosc nieplodnosci(95 CI)
Przed operacja
Przed rozpoznaniem
Po operacji
Po rozpoznaniu
P lt 0.001
120
45
P lt 0.0001
38.6 (30.9-46.3)
40
97.5
96.9
95.8
100
35
30
80
25
56.1
60
20
13.3 (4.7-21.9)
15
40
10
20
5
0
0
Pacjentki leczoene nieoperacyjnie (N60)
Pacjentki po zabiegu (N153)
Pacjentki po zabiegu (N153)
Pacjentki z cu leczone nieoperacyjnie (N60)
Johnson P, et al. Dis Colon Rectum.
2004471119-1126.
11
Przebieg ciazy w NZJ
12
Powiklania poloznicze w NZJ
23,9 chorych z NZJ

• Poronienia samoistne w 11.8 ciaz
• Stan przedrzucawkowy w 7.8 ciaz
• Cukrzyca ciezarnych w 2 ciaz

13
Wplyw NZJ na ciaze i plód -Szwecja, 1991-92

• NZJ Bez NZJ OR
  
• n756 ngt239,000
  (95 CI)
• Pózna smierc plodu 0.5
  0.3 1.3 (0.6-2.6)
• Smierc plodu 0.5 0.5
• Niska masa urodzeniowa 1.2 0.6 2.2
  (1.1-4.2)
• Bardzo niska masa 4.5 2.9 1.6
  (1.1-2.2)
• Znaczne wczesniactwo 1.9 1.0 1.8
  (1.1-3.1)
• Wczesniactwo 6.3 4.3 1.5 (1.1-2.0)
• SGA 4.0 2.9 1.4
  (0.97-2.0)
• Ciecie cesarskie 15 10 1.5 (1.2-1.8)
• Kornfeld et al, Am J Obstet Gynecol
  1997177942-6.

14
Wplyw NZJ na ciaze i plód - Waszyngton, 1987-96

• CUC CD Kontrola OR, CUC OR, CD
• n107 n155 n1308 (95 CI) (95
  CI)
• Niska masa 7.6 16.8 5.3 1.1 (0.4-3.3) 3.6
  (2.2-5.9)
• Wczesniactwo 10.4 15.2 7.2 1.0
  (0.4-2.5) 2.3 (1.4-3.8)
• SGA 10.5 15.2 5.3 1.7 (0.8-3.8) 2.3
  (1.3-3.9)
• Wady 7.9 3.4 1.7 3.8 (1.5-9.8) 2.0
  (0.8-5.5)
• Ciecie ces. 28.7 28.4 20.2 1.3 (0.8-2.2) 1.6
  (1.1-2.3)
• Dominitz et al, Am J Gastroenterol 200297641-8.

15
Wplyw ciazy na colitis ulcerosa aktywnosc
choroby w czasie poczecia
Miller JP. J R Soc Med. 198679221-5.
16
Wplyw ciazy na ch. Crohna aktywnosc choroby w
czasie poczecia
Miller JP. J R Soc Med. 198679221-5.
17
Zaostrzenia NZJ w ciazy
W 19 ciaz u pacjentek z ch. Crohna
W 30 ciaz u pacjentek z colitis ulcerosa

• Zaostrzenia NZJ w 21.2 ciaz
• Zaostrzenia najczesciej w pierwszym trymestrze
  (63.6 zaostrzen)
• Leczenie podtrzymujace jest przerywane u 43
  pacjentek majacych zaostrzenie w I trymestrze
  ciazy

18
Zaostrzenia NZJ po porodzie
13.7 chorych na NZJ ma zaostrzenia po porodzie

• 57 zaostrzen wystepuje w 1 miesiacu po porodzie
• Poporodowe zaostrzenia wiaza sie z
  zaprzestaniem leczenia u 28.6 pacjentek

19
Czynniki zlej prognozy

• Aktywna choroba (colitis ulcerosa i ch. Crohna)
• 50 vs 21 (plt0.05) nieprawidlowych zakonczen
• Aktywnosc w chwili poczecia gt ciaz utraconych
• Aktywnosc w czasie ciazy gt LBW
• Niezaleznosc od terapii
• Kretnicza postac ch. Crohna (p 0.035) Moser
• Nie zawsze obserwowane w innych badaniach
• Wczesniejsza resekcja jelita (p 0.065) Moser

20
Wplyw terapii na plodnosc i ciaze
21
Leki w ciazy

• Dane bardzo ograniczone planowych badan
  farmakologicznych u kobiet w ciazy prawie nigdy
  nie prowadzono
• Dlatego prawie zawsze spotykamy ostrzezenie
  przeciwwskazane, chyba, ze korzysci przewazaja
  nad zagrozeniami
• Prawie polowa ciaz jest nieplanowana
• Klasyfikacja FDA teratogennosci leków w ciazy (A,
  B, C, D, X)
• Dwuznaczna i niepewna, w duzej mierze subiektywna
  
• Trudna do interpretacji w codziennym uzyciu

22
Klasyfikacja teratogennosci leków w ciazy

• Kategoria A badania kontrolowane nie wykazaly
  zadnego ryzyka stosowania
• Zaden z leków stosowanych w NZJ nie ma tej
  kategorii
• Kategoria B brak danych o ryzyku u ludzi
• Kategoria C
• Badania na zwierzetach wykazaly dzialania
  niepozadane
• Brak odpowiednich badan u ludzi
• Korzysci ze stosowania leku w ciazy moga byc
  akceptowalne w zestawieniu z korzysciami
• Kategoria D sa badania wskazujace na szkodliwosc
• Kategoria X przeciwwskazane w ciazy (pewne dane)

23
Leczenie zywieniowe

• Diety elementarne, polimeryczne
• Kazuistyczne doniesienia o skutecznosci w
  zaostrzeniach NZJ w czasie ciazy
  Teahon, Gut 1991
• Ogromne znaczenie w utrzymaniu stanu odzywienia
  matki i plodu
• Calkowite zywienie parenteralne
• Mniej zalecane, ale sa opisy przypadków
  korzystnego efektu takiego postepowania Gatenby,
  Human Nutrition 1987

24
Olej rybi

• NNKT i kwas dokosaheksaenowy (DHA)
• Potencjalne dzialanie przeciwkrzepliwe
• Przedluza plodnosc
• Brak danych o zmniejszaniu proteinurii w ciazy
• Mierne korzysci w ch. Crohna
• Rekomendacje amerykanskie 8/03 zalecaja
  ograniczenie spozycia ryb w okresie ciazy (ryzyko
  zatrucia metalami ciezkimi)

25
Aminosalicylany - I

• Aminosalicylany kategoria B (brak danych o
  ryzyku u ludzi)
• Jedno badanie kontrolowane (Diav-Citrin, 1998,
  Gastroenterology)
• 165 pacjentek prospektywnie obserwowanych
  srednia dawka dobowa 2 g
• Nie wykazano teratogennosci
• Przyrosty masy ciala matek na 5-ASA znaczaco
  mniejsze
• Czesciej porody przedwczesne, niska urodzeniowa
  masa ciala

26
Aminosalicylany - II

• Sulfasalazyna powinna byc podawana wraz z kwasem
  foliowym (1 mg 2 x dz.)
• Niedobór kwasu foliowego gt zaburzenia rozwoju
  cewy nerwowej, wady ukladu moczowego, rozszczep
  podniebienia
• Przechodzi przez lozysko i do mleka
• Potencjalne reakcje alergiczne u noworodków z
  wodnista biegunka
• Nie nalezy przekraczac dawki 2g chroni przed
  neutropenia
• Nie obserwuje sie wplywu SAS na wystepowanie
  kernicterus badz wiazanie bilirubiny z albuminami
• Nie u wczesniaków, chorych, z niedoborem G-6-PD

27
Glikokortykoidy

• Brak danych o teratogennosci u ludzi
• Gorszy przebieg ciazy zwiazany raczej z choroba
  niz kortykoidami
• Teoretyczne dane moga sugerowac depresje
  nadnerczy u noworodków
• Przechodza przez lozysko
• Uzyskuja 10-12 stezen u matki
• Bezpieczne w czasie karmienia piersia (lt20mg/dobe)

28
Antybiotyki

• Metronidazol/Cyprofloksacyna
• Niskie ryzyko teratogennosci
• Metronidazol metaanalizy
• Cyprofloksacyna prospektywne badania
  kontrolowane
• Najlepiej po I trymestrze
• Karmienie piersia nie jest zalecane
• Ograniczone korzysci w ch. Crohna i colitis
  ulcerosa
• Brak danych o odleglym bezpieczenstwie

29
Azatiopryna/6-MP

• Analogi puryn
• Interferuja z synteza nukleotydów adeniny i
  guaniny prekursorów DNA i RNA
• Dzialaja glównie na szybko mnozace sie komórki
• Wbudowywanie falszywych nukleotydów w kwasy
  nukleinowe (cytotoksycznosc)
• Kontrowersja klasa D dla ciazy, ale czesto
  uzywane w NZJ, reumatologii i przeszczepach

30
Teratogennosc AZA/6MP

• Teratogennosc u zwierzat (myszy, króliki,
  szczury)
• Zwiekszaja ryzyko rozszczepu podniebienia, wad
  oczu, szkieletu, dróg moczowych, wodoglowia
• Slaba biodostepnosc doustna powoduje, ze stezenia
  sa zbyt male do wytworzenia wad
• Brak wyraznego wzrostu czestosci wad u ludzi
• Watroba plodu we wczesnym okresie ciazy nie jest
  w stanie metabolizowac azatiopryny w aktywne
  metabolity
• Polifka and Friedman (Teratology 65240-261.
  2002)

31
Badania na ludziach AZA/6MP

• Doswiadczenia transplantacyjne
• Czestosc wad wrodzonych w przeszczepach nerek
  0.0-11.8 w 27 badaniach klinicznych
• Wady nie powtarzaja sie
• Brak zwiekszonej czestosci wad wrodzonych w
  chorobach reumatycznych, SLE

32
AZA/6-MP

• Doswiadczenia w NZJ
• Alstead (1990) 7 ciaz
• Bez wad wrodzonych
• Khan (2000) 8 ciaz bez komplikacji
• Francella (2003) badanie retrospektywne
• 160 ciaz z 6MP i 165 bez 6MP
• Brak róznic z 6MP i bez 6MP
• Karmienie piersia nie zalecane (AAP)
• Teoretyczne ryzyko immunosupresji, karcinogenezy,
  zaburzen wzrastania

33
Cyklosporyna

• Teratogennosc
• Nie u zwierzat, najprawdopodobniej nie u ludzi
• 800 ciaz czestosc wad nie wieksza niz w ogólnej
  populacji
• Wplyw na wczesniactwo niejasny ciezkosc
  choroby?
• Karmienie piersia nie zalecane, choc 15 dzieci
  bylo karmionych bez efektów ubocznych
• Zarezerwowana dla piorunujacych postaci colitis
  ulcerosa jako alternatywa do kolektomii (b. duze
  ryzyko utraty ciazy 60)

34
Infliximab i ciaza (kategoria B)

• Katz JA et al. (Am Journal Gastroenterol 2004)
• Infliximab Safety Database
• 146 zidentyfikowanych ciaz
• 82 ch. Crohna, 1 cu, 10 ch. reumatyczna, 3
  nieznane
• Dane dokladne dotyczyly 96 ciaz, porodów 100
• Zywe urodzenia 64 (67)
• 1 wczesniak 24tyg. (zmarl), 1 tetrologia Fallota,
  1 posocznica - przezylo, 1 niedokonany zwrot
  jelit u blizniat
• Poronienia 14 (15) (1na MTX)
• Lecznicze rozwiazanie cieciem 18 (19) (wybór
  pacjentek)
• Dane podobne do oczekiwanych w przypadku NZJ bez
  ekspozycji na infliximab

35
Przebieg ciaz u kobiet poddanych dzialaniu
Infliximabu
80
70
67
67
67
66
60
Zywe urodzenia
50
Poronienia
Proportcje pacjentów ()
40
Ciecie cesarskie
30
20
19
20
17
17
16
15
13
11
10
0
Ogólna populacja
Choroba Crohna
Wszyscy pacjenci z Infliximabem(N96)
Infliximab ch. Crohna (N82)
Katz JA, et al. Am J Gastroenterol.
2004992385-2392. Ventura et al. National
Center for Health Statistics Vital Health Stat
2000211-59Hudson et al. Int J Gynaecol Obstet
199758229-237.
36
Infliximab podawany w ciazy planowo
10 pacjentek z ch. Crohna swiadomie eksponowanych
na Infliximab w ciazy
8 kobiet otrzymalo infuzje podtrzymujaca
2 kobiety otrzymaly infuzje poczatkowa
10 zywych urodzen
Wady wrodzone(N0)
IUGR (N0)
SGA (N0)
Wczesniactwo (N3)
Niska masa urodzeniowa (N1)
8 ciec cesarskich z róznych wskazan, w tym zmian
okoloodbytowych
Mahadevan U, et al. Aliment Pharmacol Ther.
200521733-738.
37
Parenteralna podaz zelaza

• Doustne zelazo moze byc zle tolerowane, bóle
  brzucha
• Wymioty ciezarnych zla tolerancja doustna
• Zelazo dozylnie 100 mg
• FDA klasa B

38
Leki przeciwwskazane

• Metotreksat
• Znane dzialanie poronne
• Teratogennosc (wady szkieletu, rozszczep
  podniebienia)
• 3 miesieczny okres karencji u kobiet i mezczyzn
  przed planowana ciaza
• Nie zalecany w czasie karmienia ryzyko raczej
  teoretyczne
• Talidomid
• 20-30 ryzyko defektów lub zgonów
• Fokomelia

39
Leki przeciwwskazane

• Mykofenolan mofetylu (MMF)
• Znane dzialanie poronne u królików
• Teratogennosc 45 ciaz/36 zdrowych reszta (wady
  stopy, dloni, pecherza moczowego, aberracje
  chromosomowe)
• 6 tygodniowa karencja u kobiet i mezczyzn przed
  planowana ciaza
• Nie zalecany w czasie karmienia brak danych o
  stezeniu w pokarmie

40
Sytuacje szczególne

• Zmiany okoloodbytowe w chorobie Crohna
• Piorunujace wrzodziejace zapalenie jelita grubego
• Chore z wytworzonym woreczkiem kalowym
• Diagnostyka w ciazy

41
Zmiany okoloodbytowe w ch. Crohna

• Aktywna okoloodbytowa choroba Crohna wskazane
  ciecie cesarskie
• Brak (1/39) lub nieaktywna (0/11), niewielkie
  ryzyko nawrotu po rozwiazaniu droga naturalna
• 4/4 z aktywna postacia pogorszenie po
  naturalnym rozwiazaniu
  Ilnycky
  1999 AJG Manitoba database
• Naciecie krocza moze predysponowac do zmian
  okoloodbytowych (17.9), nawet u pacjentek bez
  zmian w wywiadzie

42
Piorunujace colitis ulcerosa w ciazy

• 2005 r. bezwzglednie poszukiwac zakazenia C.
  difficile
• Zywienie bardzo istotna rola
• Dozylne kortykosteroidy
• W 75 daja efekt
• Infliksimab
• Heparyna
• Cyklosporyna
• 1 przyp. dozylnej podazy cyklosporyny 10 dni,
  poród w 34 tyg.
• Kolektomia
• 50-60 smiertelnosc noworodków
• Piorunjace zapalenia w ciazy rzadkie
• Operacja zalecana w 2 trymestrze
• Duze ryzyko terapii tokolitycznej

43
Woreczek kalowy a ciaza

• W ciazy moga wystapic przejsciowe zaburzenia w
  funkcjonowaniu woreczka kalowego
• Nie obserwuje sie dlugotrwalych zaburzen w jego
  funkcjonowaniu
• Sposób rozwiazania okreslaja warunki
  ginekologiczne

44
Diagnostyka w ciazy

• Wskazniki morfologiczne krwi, jak i stezenie
  albumin obnizaja sie w ciazy na skutek
  hemodylucji i nie sa dobrym wykladnikiem
  aktywnosci choroby
• Diagnostyka radiologiczna przeciwwskazana, za
  wyjatkiem podejrzenia niedroznosci lub megacolon
  toxicum (toksyczna okreznica olbrzymia)
• MRI dozwolone, wrecz zalecane
• Sigmoidoskopia i koloskopia dozwolone (w sedacji)

45
Podsumowanie NZJ a ciaza

• Plodnosc
• Operacja typu pouch wyraznie obniza plodnosc u
  kobiet
• Rola leków w plodnosci niejasna
• Przebieg ciazy
• Wiekszosc pacjentek ma mniej lub wiecej powiklane
  ciaze np. zaostrzenia
• Wzrost czestosci porodów przedwczesnych,
  dystrofii, niskiej masy urodzeniowej
• Nie obserwuje sie wzrostu czestosci wad
  wrodzonych
• Mozliwe i konieczne bywa agresywne leczenie
  zaostrzen choroby podczas ciazy
• Leczenie
• Tak 5-ASA, sterydy, 6MP/AZA, infliximab, zelazo,
  zywienie, antybiotyki
• Nie metotreksat, talidomid, mykofenolan
  mofetylu, bifosfoniany

46
Dziekuje za uwage