EMBOLISMO PULMONAR

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EMBOLISMO PULMONAR

• Nerea Garate Villanueva
• Residente MFyC

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GUIÓN

• 1.- CONCEPTO
• 2.- EPIDEMIOLOGÍA
• 3.- FACTORES DE RIESGO
• 4.- SÍNTOMAS Y SIGNOS
• 5.- ESCALAS DE VALORACIÓN PRETEST
• 6.- DIAGNÓSTICO
• 7.- TRATAMIENTO
• 8.- CASOS CLÍNICOS

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CONCEPTO

• Desencadenado tras el enclavamiento y
  obstrucción en las arterias pulmonares de un
  trombo.

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EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia en España 124/100.000/año.
• Difícil diagnóstico
• Clínica inespecífica
• Mortalidad
• 50 si dco/tto son tardíos ? al 10

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FACTORES DE RIESGO

• FUERTES
• MODERADOS
• DÉBILES

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Fuertes Fractura (cadera o
pierna) Prótesis de cadera o
rodilla Cirugía general mayor Lesión
medular
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• Moderados
• Cirugía artroscópica de rodilla
• Vías venosas centrales
• IC o IR
• THS
• ACVA paralizante
• Embarazo/postparto
• Tromboembolismo venoso previo
• Trombofilia

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• Débiles
• Reposo en cama gt3días
• Inmovilidad
• Edad avanzada
• Cirugía laparoscópica
• Obesidad
• Embarazo/anteparto
• Venas varicosas

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TEP idiopáticos

• Transtornos de la coagulación
• Mutación del Factor V Leyden
• Mutación G20210A de la Protombina
• ? Factor VIII
• ? Factor IX
• Déficit de antitrombina
• Déficit de proteína C
• Déficit de proteína S

REALIZAR EL ESTUDIO AL MENOS 3 MESES DE
PRODUCIRSE LA TROMBOSIS Y TRAS 15 DÍAS DE
SUSPENDER LA ACO
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TEP Idiopáticos de repetición

• Neoplasia oculta
• 15-20 de los casos
• 1ª manifestación
• C. páncreas, próstata
• De forma más tardía
• C. mama, pulmón, útero

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CLÍNICA

• Depende de
• Presencia de enfermedad cardiovascular
• Tamaño, nº y localización de los émbolos
• Grado de obstrucción
• Intervalo temporal (TEP de repetición)

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• Hasta en un 40-50 de los casos es ASINTOMÁTICO

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SINTOMAS
Disnea (rápida instauración) 75
Dolor torácico (tipo pleurítico) 65
Tos 37
Hemoptisis 13
Síncope
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SIGNOS
Taquipnea 70
Taquicardia 35
Fiebre (lt38,9ºC) 15
Signos de TVP 15
15
Escala de Wells
Signos y síntomas de TVP 3 puntos
Dco. alternativo menos probable que la embolia pulmonar 3 puntos
FC gt 100 lpm 1,5 puntos
Inmovilización o cirugía en las 4 semanas anteriores 1,5 puntos
Antecedentes de ETE 1,5 puntos
Hemoptisis 1 punto
Cáncer 1 punto
Probabilidad pretest Alta gt6 puntos Media 2-6
puntos Baja lt2 puntos
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ESCALA DE GINEBRA
FACTORES PREDISPONENTES FACTORES PREDISPONENTES
Edad gt 65 años 1 punto
TVP o TEP previo 3 puntos
Cirugía o fractura de 1 mes o menos 2 puntos
Malignidad activa 2 puntos
SINTOMAS SINTOMAS
Dolor unilateral en miembros inferiores 3 puntos
Hemoptisis 2 puntos
SIGNOS CLINICOS SIGNOS CLINICOS
Frecuencia cardiaca
75-94 lpm 3 puntos
gt95 lpm 5 puntos
Dolor a la palpación en las venas profundas en los MMII, edema unilateral 4 puntos
PROBABILIDAD CLÍNICA BAJA lt4 INTERMEDIA 4-10
ALTA gt11
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Analítica
• Leucocitosis
• ? VSG
• Elevación de LDH y GOT (con Bilirrubina total
  normal)

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• TROPONINAS
• Elevación en un TEP se asocia a peor pronóstico y
  mayor mortalidad.
• Pro-BNP
• Refleja la gravedad de la disfunción VD
• Alto VPN (94-100) para detectar pacientes con
  buen pronóstico en cuanto a mortalidad a corto
  plazo.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Gasometría arterial
• Hipoxemia
• Hipocapnia
• Alcalosis respiratoria

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Dímero-D
• Punto de corte 500ug/ml
• S 97-100, E 40, VPN 99,5
• Cáncer, inflamación, infección, traumatismos

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• ECG
• Inversión onda T V1-V4
• QR en V1
• S1Q3T3
• BRD

En un 15 el ECG es normal
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• RX TORAX
• Atelectasias
• Derrame pleural
• Elevación de hemidiafragma
• Cardiomegalia

Normal (10-15)
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Eco-doppler EEII
• 75 ptes con EP presenta TVP
• S 89, E94
• TAC
• S y E alta (86-98)
• Alto VPP
• Si negativa no excluye el diagnóstico

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Ecocardiograma
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Dilatación e hipoquinesia VD
• Movimiento paradójico del tabique
  interventricular en diástole
• Factor de mal pronóstico independiente.
• Regurgitación tricuspídea
• Aumento de la Presión arterial pulmonar
• Ausencia de colapso de vena cava inferior en
  inspiración

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OTRAS PRUEBAS

• Gammagrafía de ventilación-perfusión
• Angiografía
• RM

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SOSPECHA DE TEP
PROBABILIDAD CLÍNICA BAJA O INTERMEDIA
PROBABILIDAD CLÍNICA ALTA
Dímero-D
TAC
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
TAC
Se descarta TEP No tratamiento
Valorar angiografía
TTO TEP
-

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VALORACIÓN PRONÓSTICA

• TEP de Alto Riesgo
• Shock o Hipotensión persistente.
• TEP de Riesgo Intermedio
• Pacientes hemodinámicamente estables y con
  presencia de algún dato de disfunción VD y/o daño
  miocárdico.
• TEP de Bajo Riesgo
• Pacientes hemodinámicamente estables sin
  evidencia de daño miocárdico o disfunción de VD.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Sd. Coronario agudo
• Edema agudo de pulmón
• Pericarditis aguda
• Taponamiento cardiaco
• Aneurisma disecante de aorta
• Neumotórax
• Pleuritis aguda
• Exacerbación de la EPOC
• Neumonía
• Sepsis
• Tuberculosis

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TRATAMIENTO

• Medidas generales
• Deambulación precoz
• HBPM
• ACO
• Media elástica de compresión
• Trombolisis
• Filtro de vena cava

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TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

• HBPM Enoxaparina 1mg/kg/12 (1.5/kg/24h)
• Mantener combinación con ACO hasta INR estable 2
  días.
• ACO Sintrom
• Iniciar tto el mismo día del DCO
• Dosis 2-4mg en función de edad y peso
• Ajustar dosis INR a las 72h y desde entonces cada
  24h hasta rango terapéutico durante 2 días
  seguidos.
• INR 2-3

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DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ACO

• 1º EPISODIO DE TVP DISTAL O TEP tras FR
  transitorio
• Mínimo 3 meses (1A)
• 1º EPISODIO DE TEP/TVP idiopáticos
• 6-12 meses (1A)
• 1º EPISODIO DE TEP/TVP en pte con Cáncer
• 3-6 meses (1A)
• 1º EPISODIO DE TEP/TVP con trombofilia
• 6-12 meses (1A)
• 2 ó episodios de TEP/TVP documentados
• Indefinida (2A)

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TROMBOLISIS

• TEP agudo severo con compromiso hemodinámico y
  con bajo R de sangrado.
• Estreptoquinasa
• 250.000 UI en 30 100.000UI/24-72h
• Uroqinasa
• 4.400UI/kg en 10-30 4.400UI/kg/h 12-24h.
• Alteplasa (rt-PA)
• 100mg en 24h bolo de 10mg en 1-2 Infusión
  IV de 90mg 2h

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FILTRO VENA CAVA INFERIOR
SOLO PREVIENE EL TEP

• INDICACIONES
• Sangrado activo grave
• Alto R de hemorragia grave
• Fracaso del tratamiento anticoagulante en
  prevenir el TEP.

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CASO 1

• Varón 44 años refiere el día previo sensación de
  mareo junto con presión centro-torácica sin
  irradiación de 10 minutos.
• Refiere dos episodios similares en las últimas 24
  horas.

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• ANTECEDENTES PERSONALES
• No alergias
• DMNID.
• No HTA, no DLP.
• Tratamiento Metformina.

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• EXPLORACIÓN FÍSICA
• CTS TA 120/84, FC 100x, Sat 98
• Anodina
• Analítica Normal
• RX TÓRAX Normal

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• ECG ritmo sinusal. T negativa V1-V3

38

• Ingreso con JD de probable SCA.

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• ECOCARDIOGRAMA
• Ligera dilatación de cavidades derechas.
• HTP leve
• Dímero D 800

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TAC pulmonar
Ocupación de arterias pulmonares principales a
nivel distal y de lobares a nivel proximal en
lóbulos inferiores, LM y lóbulos superiores
compatible con embolismo
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• ECO-DOPPLER EEII
• EID trombosis aguda en la vena poplítea, tronco
  tibioperoneo y tronco de la vena tibial posterior.

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• EVOLUCIÓN
• Asintomático todos los días durante el ingreso,
  sin cambios ECGs. Se inicia tratamiento ACO.
  Seguimiento por H. Domicilio.
• El 23/5/11 nuevo episodio similar al del ingreso
  por lo que su MAP lo deriva a urgencias.

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CASO 2

• Varón 66 años sin AP de interés, refiere disnea
  progresiva de 3 semanas de evolución hasta
  hacerse de mínimos esfuerzos.
• La noche antes de acudir a urgencias refiere
  ortopnea y DPN.
• Dolor torácico de características pleuríticas
  derecho.

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EXPLORACIÓN

• CTS TA 130/70, FC92x, FR 22x, Sat 98
• Consciente y orientado. Bien hidratado y
  perfundido.
• Normocoloreado.
• CyC no IY.
• AC ritmico sin soplos.
• AP MVC.
• ABD normal.

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• ANALITICA
• Leucocitos 12700
• Dimero D 1274
• NT-proBNP 1611

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• ECG
• Sinusal a 92x, T negativas en III, aVF, V3-V4.
• RX TORAX
• Silueta cardiaca en límite alto de la normalidad,
  parénquima sin alteraciones.

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• Ingresa con JD de
• Disnea dolor torácico pleurítico en relación
  con infección respiratoria previa /- TEP

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• ECOCARDIOGRAMA (15/4/11)
• VI no dilatado con FE 40. Hipocinesia severa en
  todos los segmentos apicales y septo anterior y
  pared lateral. Resto hipocinético. VD no dilatado
  con función conservada.
• IT mínima. I Ao ligera-moderada.
• PAP 38mmHg.
• Raíz Ao 32mm.

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• CATETERISMO
• Arterias coronarias normales, FEVI 50, Ao
  ascendente dilatada (52mm), I Ao ligera-moderada.

50

• TAC TORÁCICO
• Defecto de repleción, múltiples en ambas
  arterias pulmonares, lobares en el lado izquierdo
  y lobar inferior derecho, compatible con
  embolismo pulmonar.
• Dilatación aneurismática de Ao ascendente, con
  calibre de 5cm.
• Resto sin alteraciones.

51
(No Transcript)
52
(No Transcript)
53

• ECOCARDIOGRAMA (20/4/11)
• VI no dilatado con FE normal (51).
• VD no dilatado con función normal.
• IT mínima.
• PAP 47mmHg (alta)
• Aorta ascendente dilatada

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Evolución

• Durante su estancia en planta permanece
  asintomático, con mejoría de la disnea.
• Se inicia tratamiento ACO