Monoklon

1
Monoklonální protilátky

• Protilátky produkované jediným klonem
  B-lymfocytu, presneji receno bunek umele
  vytvorených hybridizací B-bb. s urcitou antigenní
  specifitou ( vytvárejí Ig se stejnou antigenní
  specifitou) a nádorových bunek ( jsou
  nesmrtelné)

2
Využití monoklonálních protilátek

• Diagnostika (prutoková cytometrie, ELISA,
  autoprotilátky atd.)
• Lécba (anti-IgE, anti-TNF-a, anti-CD3)

3
Základní imunologické pojmy

• Imunitní systém zajištuje 3 základní funkce
• Obranu proti infekcím
• Homeostázu odstranování starých a poškozených
  bunek
• Imunitní dohled - odstranování mutovaných bunek

Endokrinní systém
Imunitní systém
Nervový systém
Poruchy detekovatelné laboratorne,
histologicky, bez klinické manifestace Klinická
manifestace - snížení funkce - imunodeficientní
stavy -
zvýšení funkce alergie, autoimunity
4
Imunodeficity

• Humorální nespecifické - komplement, MBL,
• specifické
  imunoglobuliny (B lymfocyty)
• Bunecné nespecifické fagocytující bunky
• specifické
  T-lymfocyty
• Primární vrozené, geneticky definované,
  projevy nejcasteji
• v casném veku
• Sekundární projevy kdykoliv behem života
• chronická onemocnení
• ozárení
• imunosuprese
• operace, trauma
• stres

5
Imunodeficity kritická veková období projevu

• Novorozenecký vek - težké primární bunecné
  imunodeficity
• 6 mes. 2 roky težké protilátkové
  imunodeficity vrozené
• i prechodné
• 3 - 5 let prechodné a selektivní protilátkové
  imunodeficity,
• sekundární imunodeficity
• 15 20 let hormonální instabilita, involuce
  thymu, zmeny
• životního stylu,
  nekteré typické infekce
• první projevy bežného
  variabilního imunodeficitu
• Strední vek období nadmerného pracovního
  zatížení, stresy
• první projevy
  autoimunit (i obraz imunodeficitu)
• Pozdní vek a stárí spíše projevy vážných
  sekundárních
• 
  imunodeficitu, následky poruchy funkce

6
Imunodeficity hlavní klinické rysy

• Protilátky - mikrobiální infekce (opouzdrené
  bakterie)
• respiracní -
  pneumonie, sinusitidy, otitidy
  
• GIT prujmy
• Komplement mikrobiální infekce (pyogenní),
  sepse
• postižení ruzných
  systému
• otoky u HAE
  deficience C1-INH
• T lymfocyty - bakteriální, plísnové, virové
• GIT prujmy
• respiracní
  pneumonie, sinusitidy
• Fagocyty - abscesy, recidivující kožní
  hnisavé infekce
• granulomatozní
  zánety

7
Diferenciace pluripotentní kmenové bunky
8
Primární imunodeficity
9
I. Poruchy fagocytu

• 1/ Kvantitativní poruchy
• a/ neutropenie, granulocytopenie
• vrozené poruchy napr.sy.retikulární dysgeneze)

10
I. Poruchy fagocytu

• 2/ Kvalitativní poruchy
• narušena schopnost fagocytu pohltit nebo usmrtit
  mikroorganismy
• a/ Chronická granulomatózní choroba (CGD)
• X-vázaná (60), event.recesivní dedicnost
• porucha enzymového systému NADPH oxidázy,
  event.jeho aktivace
• ? neschopnost tvorby toxických kyslíkových
  produktu (napr.H2O2)
• neschopnost zabíjet baktérie produkující katalázu
  (napr.Staph.aureus
• nebo Pseudomonas aeruginosa)
• Kl.obraz tvorba granulomu v orgánech
• Dg test vzplanutí
• Ter ATB, event.transfúze neutrofilu, IFN-g

11
I. Poruchy fagocytu

• b/ Deficit glukózo-6-fosfát dehydrogenázy
• podobný obraz jako a/ hemol.anémie
• c/ Deficit myeloperoxidázy
• náchylnost k infekcím vyvolaným Staph.aureus nebo
  C.albicans
• d/ Chédiak-Higashiho syndrom
• recidivující težké pyogenní infekce
  (zjm.streptokokové nebo stafylokokové)
• neutrofily obsahují gigantické lysozomy (porucha
  uvolnení jejich obsahu ? narušené zabíjení
  mikroorganismu)
• Dg neutrofily abnormální chemotaxe a zabíjení
• Ter ATB

12
I. Poruchy fagocytu

• e/ HyperIgE (Jobuv) syndrom
• mutace STAT3 genu
• recidivující studené stafylokokové abscesy,
  chronický ekzém, otitidy
• extrémne vysoké hladiny IgE
• Ter ATB
• f/ defekty adheze (LAD syndrom)
• porucha v adhezivních molekulách neutrofilu
• LAD I defekt exprese integrinu
• LAD II defekt exprese selektinu
• Ter ATB

13
II. Poruchy B-lymfocytu

• a/ Brutonova agamaglobulinémie (XLA, na X-vázaná
  )
• blok zrání pre-B lymfocytu v B lymfocyt, deficit
  tyrozinkinázy
• nemeritelné, nebo velmi nízké hladiny Ig, snížené
  pocty B-lymfocytu
• projevy zacínají mezi 6.mes. 2.rokem života
• hypoplastické tonsily
• Kl.obraz pneumonie, pyogenní otitidy, sinusitidy
  s komplikacemi, vyšší výskyt
• plicních fibróz
• Ter celoživotní substituce IVIG
• b/ CVID - bežný variabilní imunodeficit
• porucha funkce B-lymfocytu, chybí nejcasteji IgG
  a IgA, pocty B-lymfocytu normální
• pripomíná a/, ale projevy zacínají ve 2. - 3.
  dekáde života
• Kl.obraz recidivující respiracní infekty, hlavne
  pneumonie
• Ter substituce IVIG nebo i.m. gamaglobuliny

14
XLA Brutonova agamaglobulinemie Autosomální
reces. agamaglobulinemie
15
II. Poruchy B-lymfocytu

• c/ Prechodná hypogamaglobulinémie v detství
• nástup tvorby protilátek opožden ? nižší hladiny
  zjm.IgG, upraví se do cca 3 let veku
• castejší výskyt zjm.respiracních infekcí
• Ter podávání ATB, event.až Ig
• d/ Selektivní deficit IgA
• porucha funkce B-lymfocytu
• výskyt 1 500-700, projevy vetšinou v predškolním
  veku
• Kl.obraz recidivující lehcí infekce respiracní,
  prujmy, IMC, nebo bez
• príznaku
• nebezpecí reakce na živé ock. látky, tvorby
  anti-IgA protilátek postransfusne
• kritériem je hladina IgA lt 0,07g/l u detí gt 4
  roky

16
II. Poruchy B-lymfocytu

• e/ Selektivní deficity podtríd IgG a specifických
  IgG protilátek
• porucha funkce B-lymfocytu
• výskyt ?
• projevy od detství, nejcasteji respiracní infekce
  opouzdrenými bakteriemi (H. influenzae,
  Pneumokoky)

17
III. Poruchy T-lymfocytu

• a/ diGeorgeuv syndrom
• porucha zrání prethymocytu v dusledku absence
  thymu (porucha 3.a 4. žaberní výchlipky, absence
  príštítných telísek)
• srdecní vady
• Kl.obraz projevy po narození krece z
  hypokalcémie a dusledky VCC
• deficit imunity muže být mírný, pocty T-lymfocytu
  se obvykle normalizují
• Ter symptomatická
• b/ Chronická mukokutánní kandidóza
• T-lymfocyty mají sníženou schopnost produkce
  faktoru inhibujícího migraci makrofágu (MIF) v
  odpovedi na kandidový antigen opakované infekce
  vyvolané C.albicans
• c/ Lymfoproliferativní syndrom
• maligní proliferace aktivovaných T lymfocytu
• hypogamaglobulinémie, lymfom
• rozvoj indukován infekcí EBV

18
IV. Kombinované poruchy T- a B-lymfocytu

• a/ SCID težký kombinovaný imunodeficit
• X-vázané recesivní nebo AR onemocnení s
  kombinovanou poruchou humorální i bunecné
  imunity
• težká porucha (pacienti casto zemrou behem
  prvních 2 let života), projevy záhy po narození
  (težké prujmy, pneumonie, meningitidy, BCGitis)
• imunologické nálezy klasicky lymfopenie a
  hypoplazie thymu, nemeritelné pocty T-bb-, nízké
  Ig
• Formy AR forma casto enzymatický defekt (ADA,
  PNP) vedoucí k
• akumulaci
  metabolitu toxických pro syntézu DNA ( ly)
• X-vázaná forma porucha kmenové
  bunky
• Ter ATB, IVIG
• zásadní význam má transplantace KD
• u deficitu ADA úspešná genová terapie
  
• b/ Syndrom retikulární dysgeneze
• blok na úrovni diferenciace kmenové bunky
• velmi vzácný
• projevy hned po narození težké prujmy, hluboké
  infekce
• neslucitelný se životem, jediná lécba -
  transplantace KD

19
IV. Kombinované poruchy T- a B-lymfocytu

• c/ Nezelofuv syndrom
• snížená imunita zprostredkovaná T-bb., variabilní
  postižení B-bb-
• Ter ATB, event.IVIG
• d/ Wiskott-Aldrichuv sy.
• trombocytopenie, ekzém, recidivující infekce
  vyvolané opouzdrenými mikroby
• snížené hladiny IgM
• Ter ATB, TKD
• e/ Ataxia-teleangiectasia
• AR onemocnení
• Kl.obraz krome ataxie a teleangiektazií
  opakované sinopulmonální infekce
• selektivní deficit IgA
• Ter ATB
• f/ Hyper IgM syndrom
• porucha exprese CD40L, špatná spolupráce B a T
  ly, nedochází k presmyku na tvorbu IgA a IgG
  vysoké IgM.

20
SCID
Sy retikulární dysgenese
21
ADA, WAS
PNP, A-T sy
Adenosin deamináza ADA , Purin
nukleosid fosforyláza PNP Wiscott-Aldrich
syndrom WAS Ataxia-teleangiectasia sy A-T

22
DiGeorge sy
Def. MHC II (bare lymphocyte sy), MHC I, CD3 def.
23
V. Poruchy komplementu

• a/ Deficit C1, C2, C3, C4
• snížení opsonizace, náchylnost k infektum,
  projevy autoimunity, SLE like syndrom
• b/ Deficit C6, C7, C8, C9
• SLE like syndrom, zvýšení náchylnosti k
  infekcím Neisseriemi
• c/ Deficit MBL
• deficit mannan binding lektinu (lektinová cesta
  aktivace komplementu), ruzné infekce, sklon k
  autoimunitám, asociace s alergiemi.

24
V. Poruchy komplementu

• d/ Hereditární angioedém (HAE)
• Absence nebo funkcní porucha C1 inhibitoru
• Anafylaktoidní reakce s otoky kuže, sliznic úst a
  hrtanu, otoky strevní sliznice napodobující NPB
  pusobením C3a a C5a
• Spouštecím faktorem nejcasteji poranení,
  chirugický nebo stomatologický výkon
• Otoky laryngu jsou život ohrožující bez akutní
  lécby
• Ter preventivne androgenní hormony Danazol),
  kys.tranexamová
• Akutne podání koncentrátu C1 INH nebo cerstvé
  plasmy, nove ikatibant (selekt.antagonista
  receptoru pro bradykinin)
• Muže být i sekundární!

25
VI. Sekundární imunodeficity

• AIDS
• Akutní a chronická virová onemocnení infekcní
  mononukleosa, chripka
• Metabolické poruchy diabetes, urémie
• Autoimunitní onemocnení protil. proti
  imunokompetentním bunkám neutrofily, lymfocyty
• Alergické choroby
• Chronické choroby GIT a jater
• Maligní onemocnení
• Popáleniny, pooperacní stavy, traumata
• Težké výživové karence
• Chronické infekce
• Ionizující zárení
• Polékové imunodeficience, imunosuprese
• Chronický stress
• Chronická expozice chemickým škodlivinám

26
VI. Sekundární imunodeficity

• Splenektomie - porucha tvorby protilátek proti
  opouzreným mikroorganismum, hlavne Pneumokokum
• Choroby ze ztrát imunoglobulinu nefrotický
  syndrom
• 
  - strevní lymfangiektazie
• Lymfomy, myelomy, CLL
• Chronický únavový syndrom
• nutno vyloucit všechny chronické choroby, které
  mají únavu v klinickém obrazu, tj.
• autoimunity
• malignity
• ložiskovou infekci
• neurologická onemocnení
• metabolická onemocnení
• depresi

27
AIDS

• Infekce retrovirem HIV 1 nebo HIV 2
• Soucasná incidence 40 mil.lidí, prevážne
  centrální Afrika, 5mil nových infekcí rocne, 3
  mil úmrtí rocne
• CR 10/06 HIV 904/248 AIDS 204/14, úmrtí
  23/2
• Virus napadá receptor CD4 na Th CD4 lymfocytech,
  makrofágy a bunky CNS
• Genetická informace viru se prepíše do DNA bunky
  a infikovaná bunka replikuje virus
• Prenos krevní cestou
• pohlavním stykem
• intrauterinne matka plod,
  materským mlékem
• Fáze akutní (flu-like sy)
• asymptomatická nekolik let, množení
  viru
• symptomatická infekce, autoimunity,
  nádory,
• alergie
• finální zhroucení systému,
  oportunní infekce

28
AIDS lécba

• Inhibitory reverzní transkriptázy (zidovudine,
  dideoxyinosine, dideoxycytosine, 3-thiacytosine)
• Inhibitory proteázy - blokují virovou proteázu
• Kombinovaná lécba
• Antimikrobiální lécba

29
Substitucní lécba imunoglobuliny

• vyrábejí se frakcionací z poolované lidské plazmy
  od vetšího množství (1000) dárcu
• vyšetrování dárcu, inaktivacní postupy
  k minimalizaci rizika prenosu infekce
• obsahují prevážne IgG, jen minimální obsah IgA
• preparáty pro i.v. (Venimun, Endobulin, Octagam)
  nebo s.c./i.m. použití (Subcuvia)

30
Indikace substitucní lécby

• primární protilátkové imunodeficity (IVIG)
• deficit podtríd IgG, deficit specifických
  protilátek, sekundární protilátkové
  imunodeficience, kombinované poruchy imunity

31
Dávkování

• agamaglobulinémie i.v. imunoglobuliny 400-600
  mg/kg/mesíc
• pravidelná substituce v denních stacionárích
  v intervalech 3-4 týdnu
• v nekterých zemích existuje home therapy
  s aplikací s.c. infusní pumpou

32
Nežádoucí úcinky

• alergické reakce až anafylaktický šok u menších
  reakcí (tresavka, bolest hlavy, tresavka) obvykle
  postací jen zpomalení infúze