Disturbi dell

1
Disturbi dellattenzione

• Riduzione impossibilità/difficoltà a focalizzare
  lattenzione, difficoltà a spostare lattenzione
  o difficoltà a ignorare le informazioni non
  rilevanti

Sindromi dansia, Sindrome depressiva, Sindromi
psicotiche
2
Disturbi dellattenzione

• Aumento eccessiva attenzione e concentrazione su
  tutti gli stimoli interni ed esterni
• Stati deliranti o paranoidi

3
Le Sindromi Confusionali (delirium)

• Sono caratterizzate da una compromissione
  cognitiva globale, ad insorgenza acuta, di breve
  durata (generalmente non più di 4 settimane, ma
  sono riportati casi durati fino a 6 mesi per
  encefalopatie croniche, quale quella da
  insufficienza epatica), con andamento fluttuante.
  Tale compromissione è reversibile, nella maggior
  parte dei casi, se adeguatamente trattata.

4
Le Sindromi Confusionali (delirium)

• É un disturbo della coscienza che si manifesta
  con una ridotta consapevolezza dellambiente
  circostante e incapacitá a focalizzare e spostare
  lattenzione.
• Spesso é presente disorientamento
  temporo-spaziale, piú raramente quello verso sé e
  gli altri.
• Spesso sono presenti anomia, aumento del flusso
  del linguaggio, incoerenza e confabulazione.
• Sono talora presenti fenomeni dispercettivi,
  ansia.

5
Cause di Delirium

• Febbre
• Stati infettivi e dismetabolici
• Trattamenti farmacologici
• Disfunzioni endocrine
• Abuso di sostanze
• Sindromi da astinenza
• Traumi cranici
• Crisi epilettiche (fase post-critica)
• Deprivazione sensoriale
• Stati post-operatori

6
Fattori Predisponenti

• Etá (10 dei pazienti ospedalizzati al di sopra
  dei 65 anni)
• Lesioni cerebrali
• Condizioni generali scadenti

7
Deliriumcriteri diagnostici secondo il DSM IV

• Criterio A Disturbo della coscienza (ossia,
  ridotta chiarezza della consapevolezza
  dellambiente) con ridotta capacità a
  focalizzare, mantenere o spostare lattenzione.
• Criterio B Modificazioni delle capacità
  cognitive (quali un deficit mnestico,
  disorientamento, disturbi del linguaggio) o lo
  sviluppo di un disturbo percettivo non correlato
  a demenza.

8
Deliriumcriteri diagnostici secondo il DSM IV

• Criterio C Il disturbo si sviluppa in un breve
  periodo di tempo (generalmente ore o giorni) e
  tende a fluttuare nel corso della giornata.
• Criterio D Evidenza anamnestica, clinica o
  laboratoristica che il disturbo è in relazione
  con una condizione medica generale.

9
Delirium secondario ad abuso di sostanze o
intossicazione

• Alcool
• Anfetamina o sostanze anfetamino-simili
• Cannabinoidi
• Cocaina
• Allucinogeni
• Inalanti
• Oppioidi
• Fenciclidina e simili
• Sedativi, ipnotici e ansiolitici
• Altri (es., cimetidina, digitale, benztropina,
  etc.)

10
Delirium secondario ad astinenza da sostanze

• Alcool
• Sedativi, ipnotici e ansiolitici
• Altri

11
Delirium tremens diagnosi

• Rappresenta il quadro clinico più drammatico
  della sindrome da astinenza alcolica.
• La sindrome da astinenza può manifestarsi con
• Tremore
• Allucinosi
• Convulsioni
• Delirium tremens

12
Delirium tremens caratteristiche

• Stato confusionale con allucinazioni, agitazione,
  tremore e insonnia.
• Sono presenti segni di iperattività
  neurovegetativa (sudorazione profusa, pupille
  midriatiche, tachicardia, febbre).
• Si possono avere complicanze gravi e morte
  (traumi, collasso, infezioni).
• Nell80 dei casi, il singolo episodio dura circa
  72 ore, ma è frequente la recidiva e si possono
  avere numerosi episodi per qualche giorno o
  qualche settimana.

13
Delirium tremens trattamento

• Somministrazione di alcool e sospensione più
  graduale
• Assistenza continua per prevenire le complicanze
• Controllo dei parametri vitali, correzione degli
  squilibri idroelettrolitici
• Somministrazione di sedativi (clordiazepossido)

14
Definizione di demenza

• compromissione globale e progressiva delle
  funzioni cognitive
• incapacitá di far fronte alle richieste della
  vita quotidiana
• difficoltá nel controllo delle reazioni emotive
• conseguente riduzione delle competenze
  dell'individuo nella sfera sociale, lavorativa e
  personale

15
Prevalenza della demenza

• La prevalenza della demenza è andata recentemente
  incontro ad un notevole aumento, a seguito
  dellincremento delletà media di sopravvivenza
  nella popolazione generale.
• La condizione è molto rara prima dei 65 anni e
  diviene progressivamente più frequente dopo tale
  età
• a partire dai 75 anni la sua prevalenza aumenta
  di circa l1 per ogni anno successivo
• interessa circa il 50 della popolazione al di
  sopra degli 85 anni

16
Cause di demenza

• Le malattie che possono causare una condizione
  demenziale sono molteplici.
• Circa la metà di tutti i casi di demenza sono
  attribuibili alla malattia di Alzheimer
• Un sesto alla patologia cerebrovascolare (demenza
  multi-infartuale)
• La restante parte alle altre cause, con una netta
  prevalenza, tra queste ultime, delle forme
  trattabili

17
Cause comuni di demenza reversibile

• Tumori endocranici
• Disordini metabolici e disendocrini
• Uremia e dialisi
• Epatopatie
• Ipoglicemia cronica
• Morbo di Wilson
• Leucodistrofia metacromatica
• Sindromi paraneoplastiche
• Ipotiroidismo
• Alterazioni delle paratiroidi
• Sindrome di Cushing
• Ipopituitarismo

18
Cause comuni di demenza reversibile

• Idrocefalo normoteso
• Malattie infettive e/o infiammatorie
• Ascessi cerebrali
• Meningite batterica e fungina
• Encefalite
• Panencefalite scerosante subacuta
• Leucoencefalopatia multifocale progressiva
• Neurolue
• Sclerosi multipla

19
Cause comuni di demenza reversibile

• Carenze alimentari e vitaminiche
• Sindrome di Wernicke-Korsakoff
• Pellagra
• Deficit di vitamina B12 e folati

20
Cause comuni di demenza reversibile

• Intossicazioni
• Metalli pesanti
• Monossido di carbonio
• Composti organici
• Farmaci

21
Cause comuni di demenza reversibile

• Traumi
• Traumi cranici aperti o chiusi
• Traumatismi cranici dei pugili
• Ematoma subdurale cronico

22
Diagnosi di demenza

• Nonostante il notevole progresso delle
  tecnologie di imaging cerebrale e delle tecniche
  neuropsicofisiologiche, la diagnosi di demenza è
  basata essenzialmente sull'osservazione clinica.

23
Diagnosi di demenza

• In una persona anziana che lamenta
• deficit della memoria
• riduzione delle prestazioni lavorative
• disturbi comportamentali (incluse labilità
  emotiva, irritabilità, difficoltà di adattamento)

24
Diagnosi di demenza

• vanno considerate tutte le cause trattabili di
  compromissione cognitiva
• sindromi affettive
• squilibri metabolici
• patologie endocrine e/o tumorali

25
Diagnosi di demenza

• Procedure di screening
• esami ematochimici
• EEG
• esame neuropsicologico
• quando i risultati escludono una diagnosi di
  compromissione cognitiva secondaria ad altre
  patologie
• devono essere programmate ulteriori ripetizioni
  nel tempo degli esami neuropsicofisiologici
• la diagnosi di probabilità richiede sempre la
  dimostrazione della progressione del deficit e,
  quindi, la valutazione longitudinale del
  paziente.

26
Diagnosi di demenza

• La frequenza dei disturbi dell'umore nei
  pazienti con demenza è elevata nelle fasi
  iniziali, fino al 50 dei casi (Loreck e
  Folstein, 1993).
• Poiché il disturbo dellumore può essere
• la sintomatologia di esordio della demenza
• la causa di un quadro pseudo-demenziale
• è necessario sempre trattare la depressione per
  valutare se la compromissione cognitiva permane
  anche dopo il miglioramento dell'umore

27
Diagnosi di demenza clinica

• Molte scale di valutazione clinica sono
  disponibili e costituiscono strumenti utili sia
  per la diagnosi (permettendo di evidenziare la
  caratteristica progressione nel tempo dei deficit
  cognitivi) che per la gestione clinica del
  paziente.
• Molto utilizzata è la Global Deterioration Scale
  (GDS, Reisberg et al., 1986 Reisberg e Ferris,
  1991)
• La GDS prevede un punteggio totale da 1 a 7
• 1 corrisponde alla normalità
• 7 alla fase terminale della demenza.

28
Diagnosi di demenza clinica

• Un test di screening per le funzioni cognitive,
  utilizzabile nella pratica clinica per un primo
  orientamento diagnostico, è il Mini Mental Status
  Examination (MMSE).
• Tale test esplora la memoria episodica recente,
  lorientamento, la capacità di comprendere e
  scrivere una semplice frase e le funzioni
  visuospaziali (copia di un disegno).
•   Il punteggio massimo è di 30
• Un punteggio inferiore a 24, in soggetti con un
  livello medio di istruzione, indica una lieve
  compromissione cognitiva.

29
Farmaci che agiscono sulla perfusione cerebrale

• Il ruolo del calcio nella patologia alla base
  della MA non è chiaro alcuni autori hanno
  ipotizzato che un livello plasmatico basso di
  calcio sia in causa sia nella MA che nella
  demenza associata a parkinsonismo di Guam.
• L'efficacia della nimodipina nella MA non è
  stata adeguatamente studiata e l'unica
  indicazione riconosciuta in Italia per tale
  farmaco è la prevenzione della vasocostrizione
  riflessa associata ad emorragia subaracnoidea
  (coinvolta nell'estensione del danno ischemico).

30
Farmaci utilizzati per trattare i disturbi
comportamentali

• Tra i farmaci utilizzati per il trattamento dei
  disturbi comportamentali, vanno ricordati i
  neurolettici, gli ansiolitici e gli
  antidepressivi. Per tutti questi farmaci, le dosi
  terapeutiche generalmente utilizzate nei pazienti
  adulti devono essere adeguate ai cambiamenti
  metabolici tipici del paziente anziano e, ancor
  più, del paziente demente. Con l'età la
  catabolizzazione e l'eliminazione dei farmaci è
  ridotta. Inoltre, patologie varie spesso presenti
  nel paziente demente (ad es., cardiache, renali,
  epatiche) devono essere tenute in considerazione
  nello stabilire le dosi caso per caso.

31
Farmaci utilizzati per trattare i disturbi
comportamentali

• I neurolettici sono utilizzati sia per il
  controllo di allucinazioni e deliri che come
  farmaci sedativi in caso di agitazione ed
  aggressività. Tra essi è importante scegliere
  quelli con minori effetti collaterali di tipo
  extrapiramidale e anticolinergico. In caso di
  agitazione possono essere utilizzati più
  facilmente fenotiazine con profilo sedativo
  (prometazina), mentre per il trattamento di
  sintomi psicotici è preferibile utilizzare
  farmaci incisivi con scarsa attività
  anticolinergica e sedativa (ad es, l'aloperidolo)
  a basse dosi. L'uso di antipsicotici cosiddetti
  atipici, con minori effetti di tipo
  extrapiramidale (risperidone ed olanzapina)
  potrebbe rappresentare una valida alternativa, in
  caso di eccessiva sensibilità a tali effetti
  collaterali. Una volta instaurato il trattamento,
  va frequentemente rivalutata la necessità di
  continuarlo, poichè i sintomi psicotici e
  l'agitazione sono generalmente transitori.

32
Farmaci utilizzati per trattare i disturbi
comportamentali

• Per quel che concerne gli ansiolitici, sono
  generalmente utilizzate le benzodiazepine a
  emivita intermedia, per trattare forme lievi di
  agitazione ed ansia, in particolare se
  situazionali (ad es., agitazione in caso di
  cambiamenti nell'ambiente di vita per
  trasferimenti), oppure l'insonnia. Le
  benzodiazepine sono inferiori per efficacia ai
  neurolettici nel trattamento delle forme più
  gravi di agitazione e, sebbene preferibili per
  l'assenza di effetti anticolinergici ed
  extrapiramidali, spesso causano stati transitori
  di confusione e peggioramento della memoria,
  nonchè ipotonia muscolare che può aumentare il
  rischio di cadute. Per tali motivi, l'uso delle
  benzodiazepine deve essere molto limitato e
  valutato caso per caso

33
Farmaci utilizzati per trattare i disturbi
comportamentali

• Per il trattamento dell'aggressività può essere
  anche considerata la carbamazepina, da sola o in
  associazione a neurolettici. Data la frequenza
  con cui è possibile osservare alterazioni
  dell'umore nel paziente anziano demente, può
  spesso rendersi necessario l'uso dei farmaci
  antidepressivi . Tra questi, può essere prudente
  utilizzare i farmaci con minore attività
  anticolinergica (ad es., mianserina, inibitori
  selettivi del reuptake della serotonina,
  inibitori reversibili delle monoamino-ossidasi),
  alle dosi consigliate per il paziente anziano e
  verificando sempre la necessità di prolungare il
  trattamento.

34
Terapia non farmacologica della demenza

• Interventi sulle condizioni ambientali
•   La ridotta capacità di adattamento propria
  della demenza richiede unestrema cura
  nell'evitare cambiamenti ambientali, che possono
  generare ansia e confusione, e nel rendere il più
  possibile costante l'organizzazione della vita
  quotidiana. Tuttavia, una semplificazione
  eccessiva della stimolazione ambientale e delle
  abitudini di vita può essere dannosa, inducendo
  passività e impoverimento più rapido delle
  capacità cognitive del paziente.
• Nelle fasi iniziali può essere utile suggerire
  semplici stratagemmi (ad es., lavagne con liste
  delle cose da ricordare) per compensare il
  deficit mnestico e favorire liniziativa (anche
  se supervisionata) in tutte le attività che
  risultino ancora gestibili, senza provocare
  eccessiva frustrazione (ad es., favorire la cura
  di se stesso, della casa, invitare a fare la
  spesa minuta).

35
Terapia non farmacologica della demenza

• Interventi sulle condizioni ambientali
•  
• Una buona igiene del sonno (evitare il riposo
  pomeridiano, evitare stimolanti o attività
  fisiche serali) e una costante attività fisica
  (passeggiate, soprattutto di mattina) sono molto
  importanti per favorire una regolazione della
  vigilanza e mantenere la coordinazione
  psicomotoria. Quando possibile, va incoraggiato
  un certo grado di stimolazione e di contatto con
  il mondo esterno (guardare la televisione,
  leggere, giocare a carte, ecc.).
•  

36
Forme cliniche-semeiologiche di demenza

• Da un punto di vista clinico, si è soliti
  suddividere le demenze in sottocorticali e
  corticali (Denes e Pizzamiglio, 1991 Absher e
  Cummings, 1994 Cummings e Benson, 1992).

37
Forme cliniche-semeiologiche di demenza

• Le forme sottocorticali sono caratterizzate da
• compromissione della memoria e delle altre
  funzioni cognitive
• disturbi del comportamento
• labilità emotiva
• bradipsichismo (rallentamento dei processi
  mentali) e lentezza nelliniziare ed eseguire
  movimenti
• precoce comparsa di segni e sintomi neurologici

38
Demenze sottocorticali

• Demenza multi-infartuale (DMI)
• Demenza nel morbo di Parkinson (DMP)
• Demenza nella malattia di Huntington (DMH)
• Demenza nellinfezione da HIV (DHIV)

39
Demenza multi-infartuale

• La DMI rappresenta il 20-30 di tutte le
  demenze.
• Le principali caratteristiche differenziali
  rispetto alla MA includono l'esordio più rapido
  ed improvviso, il decorso a gradini (con
  peggioramenti repentini del quadro clinico e
  periodi di relativa stabilità), la presenza di
  fattori di rischio per l'aterosclerosi
  (ipercolesterolemia, diabete, familiarità per
  disordini del metabolismo lipidico), nonchè la
  comparsa di sintomi e segni neurologici focali.
• Sono spesso presenti nellanamnesi accidenti
  cerebrovascolari transitori o ictus, ma ciò non è
  la regola. Piccoli infarti lacunari multipli
  possono non trovare espressione prima
  dellinstaurarsi della tipica paralisi
  pseudo-bulbare, con labilità emotiva, disartria,
  disfagia e segni neurologici focali (in
  particolare, accentuazione dei riflessi facciali
  e mandibolari).

40
Demenza multi-infartuale

• Il quadro clinico è spesso caratterizzato da
  disturbi del comportamento, labilità emotiva e
  compromissione più vasta delle funzioni esecutive
  rispetto a quelle mnestiche.
• La tipica progressione della compromissione
  cognitiva seguita da segni neurologici non è
  rispettata come nella MA.
• Una forma particolare di DMI è rappresentata
  dalla sindrome di Binswanger, caratterizzata da
  infarti multipli confluenti, localizzati nella
  sostanza bianca periventricolare.

41
Demenza nel morbo di Parkinson

• Lassociazione della demenza al morbo di
  Parkinson è considerata frequente da alcuni
  autori e relativamente rara da altri.
• La relativa frequenza della compromissione
  cognitiva secondaria a depressione nel MP rende
  particolarmente importante la diagnosi
  differenziale.
• Secondo alcuni autori, la dimostrazione di
  alterazioni cerebrali strutturali a carico della
  sostanza bianca nel paziente con MP si riscontra
  solo in caso di demenza.
• Il quadro clinico della DMP è quello tipico
  delle demenze sottocorticali, con bradipsichismo
  e rallentamento psicomotorio marcato.

42
Demenza nella malattia di Huntington

• La malattia di Huntington è una condizione
  ereditaria a trasmissione autosomica dominante,
  caratterizzata dallassociazione di coreoatetosi
  e demenza.
• La malattia esordisce di solito nel quarto o
  quinto decennio di vita, subdolamente, con
  alterazioni del carattere (irritabilità,
  impulsività, religiosità eccessiva,
  ipersessualità o ritiro sociale), manifestazioni
  psicotiche (in particolare sospettosità eccessiva
  e idee deliranti) o un quadro depressivo. Tali
  disturbi, tuttavia, possono anche seguire
  linstaurarsi della coreoatetosi.

43
Demenza nella malattia di Huntington

• I disturbi del movimento sono dapprima
  localizzati alla faccia e possono essere
  sottovalutati (piccoli scatti della muscolatura
  mimica che sono spesso interpretati come segni di
  nervosismo), ma tendono progressivamente ad
  interessare tutta la muscolatura fino a rendere
  completamente invalido il paziente.
• Essi sono caratterizzati da movimenti
  involontari di tipo coreico, più lenti di quelli
  delle altre forme di corea, cui successivamente
  si aggiunge una componente distonica (atetosica).
  
• Anche i movimenti volontari sono rallentati e
  sono presenti alterazioni dei movimenti oculari
  lenti e della fissazione. Spesso i movimenti
  oculari sono impossibili senza un corrispettivo
  movimento della testa.

44
Demenza nella malattia di Huntington

• La compromissione cognitiva coinvolge più
  precocemente lattenzione e la memoria, ed è
  frequente la disartria, mentre sono più rare
  afasia, aprassia e agnosia. Il quadro demenziale
  è lentamente progressivo.

45
Demenza nellinfezione da HIV

• La DHIV é dovuta allestensione al cervello
  dellinfezione virale. É possibile, infatti,
  dimostrare particelle e acidi nucleici virali ed
  i relativi anticorpi nel liquor e nel tessuto
  cerebrale. Si ritiene che le lesioni, osservate
  prevalentemente nella sostanza bianca e nei
  nuclei grigi sottocorticali, siano dovute
  alleffetto di fattori tossici liberati dalle
  cellule infettate.
• Il quadro clinico é caratterizzato da iniziale
  coesistenza di compromissione cognitiva (con
  disturbi della memoria e della concentrazione,
  bradipsichismo), disturbi comportamentali
  (apatia, ritiro sociale, irritabilitá o labilitá
  emotiva, sintomi psicotici, piú raramente
  depressione) e sintomi neurologici (debolezza
  agli arti inferiori, disartria, disturbi della
  marcia).

46
Demenza nellinfezione da HIV

• Lesame neurologico mostra fin dalle prime fasi
  segni di interessamento focale con atassia,
  accentuazione dei riflessi osteotendinei agli
  arti inferiori, adiadococinesia, riflessi
  patologici (ad es., palmomentoniero).
• Il quadro clinico progredisce rapidamente verso
  una grave demenza con deterioramento cognitivo
  globale, rallentamento psicomotorio marcato,
  disartria grave fino al mutismo e incontinenza
  sfinterica. Il decorso é rapidamente progressivo,
  e lexitus puó intervenire in pochi mesi.

47
Forme cliniche-semeiologiche di demenza

• Le forme corticali sono caratterizzate da
• compromissione più graduale della memoria e delle
  altre funzioni cognitive
• tardiva comparsa di disturbi comportamentali e
  segni neurologici.

48
Demenze corticali

• Demenza nella malattia di Alzheimer (MA)
• Demenza fronto-temporale (DFT)
• Demenza nella malattia di Creutzfeld-Jacob (MCJ)

49
Demenza nella malattia di Alzheimer Quadro
clinico

• Nelle prime fasi è riscontrabile un lieve
  deficit mnestico, che si manifesta
  prevalentemente con la difficoltà a ricordare
  dove si è conservato un oggetto oppure nomi di
  persone al di fuori della cerchia familiare.
• Con il progredire della malattia, il disturbo
  della memoria si rende più evidente e riguarda
  tipicamente la capacità di ricordare le cose
  fatte o dette nella giornata e, in generale, di
  ritenere nuove informazioni. I ricordi
  concernenti il passato sono, invece,
  relativamente conservati.
• Contemporaneamente si manifestano difficoltà nei
  processi di astrazione e nella capacità di
  adattamento a situazioni nuove, nonchè riduzione
  delle abilità di pianificazione e controllo
  comportamentale.

50
Demenza nella malattia di Alzheimer Quadro
clinico

• Sono, inoltre, frequenti laccentuazione di
  tratti disadattativi della personalità e disturbi
  dellumore e del controllo delle emozioni, con
  depressione, ansia o labilità affettiva.
• In seguito, le attività della vita quotidiana
  diventano un problema, per la sempre maggiore
  difficoltà di ricordare, anche per pochi minuti,
  cosa si stava facendo o dicendo.
• Non sono rievocabili ricordi riguardanti gli
  ultimi mesi o anni, mentre restano accessibili i
  ricordi più antichi. Si evidenziano deficit del
  linguaggio con anomia (difficoltà a denominare
  gli oggetti), impoverimento del vocabolario e
  della struttura della frase, e poi sempre
  maggiori difficoltà di comprensione (in
  particolare, incapacità di cogliere analogie e
  metafore).

51
Demenza nella malattia di Alzheimer Quadro
clinico

• Laprassia (incapacità di eseguire sequenze di
  movimenti, in assenza di deficit motori o
  sensoriali) e lagnosia (impossibilità di
  riconoscere un oggetto, nonostante siano
  conservate le capacità percettive) sono sintomi
  relativamente più tardivi ma piuttosto frequenti.
  
• Lesame neurologico non evidenzia nelle prime
  fasi alcun segno neurologico focale. Solo con il
  progredire del quadro clinico compaiono
  iperreflessia e disinibizione di riflessi
  patologici (quali il palmo-mentoniero e il
  riflesso del grugno). I deficit sensoriali sono
  rari, mentre i disturbi motori si manifestano
  nelle fasi più avanzate, includendo alterazioni
  della marcia e mioclonie.

52
Demenza nella malattia di Alzheimer Quadro
clinico

• Molto avanti nella malattia (generalmente dopo
  5-10 anni dallinsorgenza dei primi sintomi),
  sono frequenti imponenti disturbi
  comportamentali, con perseverazione, apatia,
  labilità emotiva accentuata, ridotta reattività
  all'ambiente e, piuttosto frequentemente, deliri
  ed allucinazioni.
• La morte interviene in queste ultime fasi per
  complicanze varie legate, più frequentemente,
  all'alterato controllo respiratorio e faringeo
  (con possibili polmoniti ab ingestis).

53
Demenza nella malattia di Alzheimer Lesioni
degenerative caratteristiche

• Dal punto di vista anatomopatologico, si
  caratterizza come un processo di progressiva
  atrofia degenerativa.
• Le lesioni caratteristiche sono denominate
  placche senili e degenerazione neurofibrillare.
• Le placche senili hanno sede extracellulare,
  coinvolgono i processi neuronali e sono
  costituite da un nucleo di ?-amiloide circondato
  da detriti cellulari e processi neuronali
  degenerati e da reazione microgliale. Si
  riscontra spesso al centro di tali formazioni
  alluminio precipitato, ma non è chiaro se ciò sia
  il risultato di artefatti della colorazione dei
  preparati anatomici.
• Le placche sono localizzate prevalentemente
  nelle zone ricche di terminazioni colinergiche
  dellippocampo e della corteccia, nonchè
  nellamigdala.

54
Demenza nella malattia di Alzheimer Lesioni
degenerative caratteristiche

• La degenerazione neurofibrillare consiste nella
  comparsa nel citoplasma dei neuroni (in
  particolare delle cellule piramidali della
  corteccia) di filamenti a doppia elica di
  proteina tau (un costituente dei microtubuli) in
  uno stato di abnorme fosforilazione.
• Viene ipotizzato che lesposizione ai precursori
  della ?-amiloide della proteina tau determini
  labnorme fosforilazione di questultima, che
  quindi forma i filamenti elicoidali
  caratteristici.
• Questo tipo di degenerazione si riscontra
  nellippocampo, nelle aree frontali, temporali e
  parietali della corteccia (sono risparmiate le
  aree sensoriali primarie) e nei nuclei
  colinergici telencefalici (nuclei del setto e di
  Meynert).

55
Demenza nella malattia di Alzheimer Ipotesi
patogenetiche

• E stato ipotizzato che in una piccola
  percentuale di casi (circa il 10 delle famiglie
  studiate) sia in causa una trasmissione genetica
  di tipo autosomico dominante, con penetrazione
  completa intorno ai 90 anni di età.
• Sono stati identificati alcuni geni che sembrano
  essere legati al maggiore rischio di MA
• per le forme ad esordio precoce sembrano essere
  in causa geni localizzati sul cromosoma 21,
  responsabili della sintesi di amiloide
• per quelle ad esordio tardivo geni situati sul
  cromosoma 19 coinvolto nella sintesi
  dellapolipoproteina-E4 (riscontrata in alte
  concentrazioni nelle caratteristiche lesioni, che
  potrebbe legarsi alla ?-amiloide e farla
  precipitare).

56
Demenza nella malattia di Alzheimer Ipotesi
patogenetiche

• Per le forme sporadiche di MA, un fattore di
  rischio riconosciuto è rappresentato da
  un'anamnesi positiva di traumi cranici.
• Altri fattori noti di rischio includono una
  storia di ipotiroidismo e di depressione.
• Il livello di scolarità è risultato inversamente
  correlato alla frequenza di MA in molti studi.
  Questo dato ha indotto i ricercatori ad
  ipotizzare un ruolo protettivo, nei confronti
  della demenza, di unampia "riserva cerebrale",
  cioè di livelli di ridondanza e plasticità delle
  strutture cerebrali tali da permettere ampi
  compensi e riorganizzazioni.

57
Demenza fronto-temporaleQuadri clinici

• La DFT insorge generalmente nel presenio (prima
  dei 65 anni). Essa ha una frequente familiarità
  (il 50 dei pazienti presenta un familiare con la
  stessa patologia) e una rapida progressione (si
  stima intorno agli otto anni la sopravvivenza
  media).
• Si distinguono due varianti di DFT, la demenza
  temporale e quella frontale.

58
Demenza fronto-temporaleQuadri clinici

• Demenza temporale (denominata in passato
  Malattia di Pick) il quadro clinico è
  caratterizzato da una progressiva e relativamente
  isolata compromissione della memoria semantica
  (demenza semantica), con conseguente
  compromissione della componente semantica del
  linguaggio. Pertanto, i sintomi più frequenti
  sono rappresentsti da anomia, impoverimento del
  vocabolario, compromissione della comprensione di
  singole parole, di concetti e della capacità di
  categorizzazione. La memoria autobiografica,
  quella episodica e lapprendimento di materiale
  non verbale sono relativamente integri, almeno
  nelle fasi iniziali.

59
Demenza fronto-temporaleQuadri clinici

• Demenza frontale il quadro clinico è
  caratterizzato prevalentemente da alterazioni del
  carattere e del comportamento, ad esordio
  insidioso. I sintomi più frequenti sono
  rappresentati da perdita dellinsight,
  disinibizione, irrequietezza, distraibilità,
  labilità emotiva, indifferenza verso gli altri,
  riduzione delle capacità di pianificare,
  impulsività, isolamento sociale, apatia, scarsa
  cura di sé, stereotipie verbali, ecolalia,
  perseverazione (verbale o motoria). La comparsa
  di allucinazioni e deliri è poco frequente. Le
  caratteristiche cliniche e lesordio insidioso
  rendono la diagnosi particolarmente difficile, in
  particolare nelle fasi iniziali della malattia.
  Spesso, infatti, viene posta una diagnosi
  psichiatrica prima che venga fatta diagnosi di
  demenza frontale.

60
Demenza fronto-temporaleCaratteristiche
anatomopatologiche

• Tipica localizzazione del danno degenerativo
  atrofico (temporale o frontale).
• Studi recenti hanno riportato che le inclusioni
  citoplasmatiche argentofile (corpi di Pick),
  considerate in passato alterazioni tipiche della
  demenza temporale, sono presenti solo in una
  piccola percentuale di pazienti con DFT, mentre
  nella maggior parte dei casi sono presenti
  alterazioni aspecifiche di tipo atrofico,
  sclerotico o spongiforme.

61
Demenza nella malattia di Creutzfeld-Jacob

• La MCJ è unencefalopatia degenerativa di natura
  virale che causa demenza, convulsioni e morte in
  alcuni anni.
• La natura virale è stata dimostrata attraverso
  la trasmissione della malattia ai primati (con
  linoculazione di materiale cerebrale proveniente
  da pazienti nellencefalo dello scimpanzè), ma
  non sono stati identificati gli acidi nucleici
  del virus lento ipotizzato. Linfezione ha un
  periodo di incubazione molto lungo, di circa un
  anno.
• La malattia esordisce in genere dopo i 60 anni
  ed è nella maggior parte dei casi rapidamente
  progressiva, conducendo a morte in meno di un
  anno. Sono possibili, tuttavia, decorsi atipici
  più prolungati.

62
Demenza nella malattia di Creutzfeld-Jacob

• I primi sintomi riguardano la sfera cognitiva e
  comportamentale, con deterioramento delle
  funzioni cognitive rapidamente progressivo,
  depressione, alterazioni del carattere. Seguono
  le mioclonie e un quadro di sofferenza
  extrapiramidale. Sono possibili molti segni
  neurologici a seconda della localizzazione delle
  lesioni (compromissione della vista, alterazioni
  cerebellari, movimenti involontari, ecc.).