Apport de l

1
Apport de lETO dans lévaluation de la fonction
systolique

• Alexandre Ouattara
• Institut du Cœur, Département
  d Anesthésie-Réanimation
• Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris
• alexandre.ouattara_at_psl.aphp.fr

ARCOTHOVA
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La fonction systolique
Performances intrinsèques contractiles du muscle
cardiaque Interaction actine-myosine
3
 Système cardiovasculaire
Vaisseaux périphériques
Effet Frank-Starling
Muscle cardiaque
Effet Bowdtich (force fréquence)
Système neuro Hormonaux (FAN, SRA, AVP)
Système nerveux autonome
4
Propriétés intrinsèques du myocardeEtudes in
vitro
- Cardiomyocyte isolé (souris, rat, lapin,
guinea-pig)
- Muscle papillaire (rat, guinea-pig, hamster) -
Trabécule humaine (oreillette droite)
- Cœur isolé et perfusé au Krebs-Hensenleit ou au
sang
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 Au lit du malade?
Vaisseaux périphériques
Muscle cardiaque
Système neuro Hormonaux (FAN, SRA, AVP)
Système nerveux autonome
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• Aucun paramètre disponible clinique pour évaluer
  les propriétés intrinsèques du myocarde
• Paramètres dépendant
• - Fréquence cardiaque
• - Conditions de pré et/ou postcharge

Interprétation du clinicien
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Préambule.
Shanewise JS et al. Anesth Analg 199989870-84
20 incidences standardisées sur 3 étages
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Oesophage moyen (35 cm/12 coupes )
OM 4 chambres
ME bicommisurale
OM 2 chambres
OM grand axe
9

OM VA grand axe
OM VA petit axe
OM VD  flow-outflow 
OM bicave
10
OM aorte ascendante petit axe
OM aorte ascendante grand axe
Aorte descendante grand axe
Aorte descendante petit axe
11
Transgastrique (40 cm/6 coupes)

TG basale petit axe
TG 2 chambres
TG médian petit axe
TG profonde
TG grand axe
TG VD  inflow 
12
Oesophage haut (2 coupes/25 cm)
OH crosse aortique grand axe
OH crosse aortique petit axe
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• Indices disponibles

1. Débit cardiaque (index cardiaque)
2. Fraction de raccourcissement de surface
3. Puissance ventriculaire maximale instantanée
4. Index de performance myocardique
5. Pic de vélocité systolique à lanneau mitral en
   DTi
6. Evaluation du VD

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Débit cardiaque ( FC X VES)
Paramètre global de fonction ventriculaire
Fréquence cardiaque (scope ou RR)
Volume d éjection systolique (modélisation)
- Cylindre (ou prisme) - Volume facilement
mésurable
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Volume d éjection systolique
S surface moyenne systolique (valve aortique
ou chambre de chasse VG)
S
H Intégrale temps-vitesse TV (valve aortique
ou chambre de chasse VG)
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Mesure de l intégrale temps-vitesse
(incidences)
TG grand axe
TG profonde

Perrino et al. Anesthesiology 1998
Gadasalli et al. Echocardiography 1982 Katz et
al. Am J Cardiol 1993 Darmon et al.
Anesthesiology 1994
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Mesure de la surface aortique
Surface CCVG S? D2/4 ITV (doppler pulsé dans
la CCVG)
Surface aortique moyenne (triangle
équilatéral) S 0,433 X d2 ou planimétrie ITV
(doppler continu dans VA)
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En pratique
Sao 2.4 cm2
ITV 20.6 cm et FC 68/min
DC (20.6 cm X 2.4 cm2) X 68 3,36 l/min
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Fraction de raccourcissement de surface (FRS)
Principe Extrapolation à la surface de la
FEVG (raccourcissement radial) Définition
FRS (STD-STS)/STD (Valeur normale 505)
Incidences TG médian PA Niveau des piliers
(cavité circulaire) STD (pic onde R) STS (plus
petite S) Visualisation Cinétique et
mesure dimensions (paroi et cavité) Limites
Conditions de charge dépendant
20
Coupe TG à 0 ( antéflexion )
21
(No Transcript)
22
Liu et al. Anesthesiology 199685468-474
23
OM TG PA
OM TG PA en TM
24
Limites - Anomalies cinétique segmentaire -
Dépendance aux conditions de charge
Robotham JL et al. Anesthesiology 1991
25
Index de Tei

• Index de performance globale - Temps de
  contraction et de relaxation isovolumétriques
  (performances ventriculaires) sur le temps
  déjection- Non dépendant de la FC

Index de Tei TCITRI/TEa-b/b
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Index de Tei a-b/b Valeur normale 0,5 ? 0,17
(ETO) Inversement proportionnel à la fonction VG
27
Tei et précharge
Lutz JT et al. Eur J Anaesthesiol 200320872-7
28
Tei et postcharge
Mabrouk N et al. J Cardiothorac Vasc Anesth (in
submission)
29
Pic de Vélocité systolique à lanneau mitral (DTi)
Pic de vélocité gt5,4 cm/sec FE
gt50 (sensibilité 88, spécificité 97)
30
Puissance ventriculaire maximale instantanée
PVMI
Pao(max) X DAo(max) PAS X Vmax X
SAM Pao(max) pression aortique maximale (
pression artérielle systolique) DAo(max)
vélocité aortique maximale X surface aortique
moyenne
Vélocité aortique maximale - ITVao
(doppler continu) - TG profond GA, TG
GA Surface aortique moyenne OM VA PA S 0,433
X d2 ou planimétrie
31

Schmidt C et al. Anesthesiology 19999158-70
32
Dilatation VD - VG/VDlt0,6 - Surcharge
diastolique Cinétique de la paroi libre Septum
paradoxal - Surcharge systolique Pic de
vélocité systolique de lanneau tricuspide -
Doppler tissulaire Excursion systolique de
lanneau tricuspide - Tricuspid annular plane
systolic excursion (TAPSE) Index de Tei
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Triscupid annular plane systolic excursion
(TAPSE) Corrélation TAPSE et FE du VD (20 mm 50)
TG VD  inflow 
Pic de vélocité systolique de lanneau
tricuspide Dysfonction VD si lt11 cm/s
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latérale
septale
septale
inférieure
antérieure
postérieure
OM 4C
OM 2C
OM GA
postérieure
IVA
latérale
CX
CD
antérieure
TG PA
35
CAS CLINIQUES
36
Cas Clinique 1
Madame N 40 ans Sans antécédents particuliers
HDM douleurs abdominales depuis plusieurs
semaines, AEG, Etat de choc avec signes
congestifs droits (ACR) Admis aux urgences
intubée et ventilée Etat hémodynamique précaire
(amines pressives)
37
TG PA
OM BiCave
38
OM Aorte Ascendante PA
39
(No Transcript)
40
Cas clinique 2
Madame B 83 ans J0 dun RVA/RAC serré Sevrage
de CEC dobutamine Etat de choc en réanimation
sans signe congestif
OM (TG PA)
OM (TG PA) en TM
41
Cas clinique 3
Homme de 73 ans J6 dun RVA/RAC serré
(mécanique). Anticoagulation efficace Urgences
Etat de choc signes congestifs droits Une ETT.
AP 4C
AP 3C
42
PSG PA
Sous-costale
43
Cas clinique 4
Homme de 43 ans Syndrome fébrile évoluant depuis
semaines Hyperthermie à 40 avec frissons Admis
en réanimation médicale pour état de choc
Signes congestifs (OAP) Souffle
systolo-diastolique (5/6) Intubé et ventilé
Mis sous catécholamines (noradrénaline
dobutamine)
44
OM 4C
OM 4C
OM VA GA
45
Cas clinique 5
Patiente de 67 ans J2 valvuloplastie mitrale sur
Maladie de Barlow Sevrage CEC sous
dobutamine 7,5 µg/kg/min Instabilité
hémodynamique à larrivée en réanimation
46
(No Transcript)
47
?
48
OM
OM VA PA (zoom)
OM
OM VA PA
OM VA PA (doppler Couleur)
49
Conclusions

• Technique non invasive (ou mini) sans risque (ou
  presque)
• Paramètres hémodynamiques pertinents
• - Fraction déjection de surface
• - Dilatation des cavités droites, cinétique de
  la paroi libre
• Dépendants des conditions de charge et/ou FC
• Intérêt du DTi (pas assez encore utilisé en
  périopératoire)
• Diagnostic étiologique et suivi thérapeutique

50
(No Transcript)
51
Dérivé de pression intraventriculaire (dP/dt)
Principes Pente d accélération de la pression
intra-ventriculaire (mmHg/sec)Equation
simplifiée de Bernouilli ? P (PVG-POG) 4 V2
Conditions de charge dépendent Méthode de
mesure Enveloppe spectrale d IM en doppler
continuDifférence de temps entre le point de
vélocité 1 et 3 m.s-1 dP/dt PVG3-PVG1/tps
4(V3)2 POG -4(V1)2 POG/tps
4(3)2 -4(1)2 /tps
Valeur normale gt 1000 mmHg.sec-1
32/tps (en sec)
52

X
X
T