RHUMATOLOGIE GERIATRIQUE

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RHUMATOLOGIE GERIATRIQUE

• Idées reçues
• Prise en charge diagnostique
• Quels examens ?
• Traitements réalisables

Dr Cormier Grégoire Montaigu, le 20/01/2011
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Douleurs rachidiennes

• Mme B., 83 ans, présente une lombalgie depuis 3
  semaines, sans facteur déclenchant évident, qui
  la limite dans ses déplacements

Elle vit seule à domicile, est
hypertendue sous Lasilix 40 mg/j, a eu une
hystérectomie  totale  à 58 ans, une fracture
du poignet à 67 ans, avec un antécédent de
phlébite post opératoire.
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Lumbago ?CAT ? Ttt ?

• IDEE FORTE N1
•  Une lombalgie chez une personne âgée nest que
  rarement un lumbago
• Il sagit le plus souvent de poussées darthrose
  ou dune fracture vertébrale et il faut savoir
  évoquer les métastases, myélome, infections  

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(No Transcript)
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• Donc réalisation dune radio
• Peut-on évoquer / affirmer une arthrose ?
• Peut on évoquer / affirmer une ostéoporose ?
• Doit-on réaliser un examen diagnostic
  complémentaire ?
• Donc réalisation dun bilan biologique
• Lequel ?
• Pourquoi ?

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(No Transcript)
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ARTHROSE

• Maladie  non grave médicalement 
• Handicap (très) sévère potentiel
• usure du cartilage (et non de los) avec
  réaction osseuse de contrainte
• Plus fréquente avec lâge
• Plus fréquente avec le poids (méca et
  chimique ? adipokines)
• Plus fréquente avec la sédentarité

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Traitementssss

• chirurgie seul Ttt  curatif 
• sinon, antalgiques pallier 1 (voire 2 ou 3)
• AINS attention rein, HTA, Ins Card
• CTC cures courtes moins délètères
• AASAL ? placebo ?
• Ac hyaluroniques sur gonarthrose
• Feuilles de chou sur poussée

IDEE FORTE N2 Contre larthrose, il faut
perdre du poids, faire de lexercice physique,
manger sainement de tout un peu, savoir que ce
nest pas grave, que cela évolue par crise
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Promener le chien plus souvent
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(No Transcript)
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Risque fracturaire

• 3 millions de femmes ont au moins 1 FDR dOP
• 40 F OP 1 fracture
• F poignet X 3.3 risque F poignet
• X 1.7 risque F Vert
• X 1.9 risque F ESF
• F Vert X 4.4 risque FV, 1.4 p, 2.3 esf
• F ESF X 2.3 risque esf, 2.5 FV
• Amamra N et al. Estimation du nombre de femmes
  françaises à risque dostéoporose susceptibles
  de bénéficier dune densito Revue rhum 2004
  71790-800
• Klotzbuecher CM et al. Patients with prior
  fractures have an increased risk of future
  fractures a summary of the literature and
  statistical synthesis. JBMR 2000 15721-39

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(No Transcript)
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Complications

• Rééducation des frac (durée moyenne en centre spé
  et à domicile coût directs)
• Poignet 4.2 23.9 1758
• Esf 20.6 22.1 9907
• Humérus 11.6 25.6 2975
• Jambe 17.2 14.2 3363
• Cote sternum .. 5.2 14.5
• ESF 25 meurent dans lannée 50 handicap

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La Vitamine D
Permet labsorption intestinale du Calcium Si
absence de Vitamine D pas de calium ingéré ?
ostéolyse par PTH

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La belle étude ! Sato,J bone Miner Res,Aug 2005

• EPR 12 mois 264 F ménopausée,gt 65 ans Alzheimergt
  1 an, ? ostéoporose 2aire
• Pas de différence BMI, durée maladie, chute/an,
  BMD (os cortical 2 MCP)
• 1200 mg Ca /groupe
• et plt 0,00001
• p 0,0362

Evaluation F non vertébrale Exposé 15 mn/j N 132 / N 122 (72ans) Privé N 132 / N 121 (72 ans)
25OHD (NM) 24 / 52 24 / 10,7
PTH ng/ml 55/34 56 /67
BMD 2,7 -5,6
N chute/an 41/12 43/59
Force musculaire 7/14,3 7/4,1
Fractures NV 3 (2FESF,1femur proximal) 11 (9 FESF, 2 avant bras, 1femur proximal)
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Autres actions extra osseuses

• Effets probables sur
• auto immunité 1966
• 10 000 enfants
• finlandais 0 à 2000
• UI/J VIT D pdt 1 an
• diminution de 78 du risque de DID
• HTA et patho cardio vasculaires
• Cancers (sein surtout)

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CALCIUM VITAMINE D

• Calcium 1 g/J en France mais
• Vitamine D 800 à 1200 UI/J mais compliance ???
• 100 000 UI / 3 mois en entretien
• Si déficit ou carence, faire
• 100 000 UI / 15 J pdt 2, 4 ou 6 sem
• Si vit D lt 10 ng/ml 4 ampoules
• Si entre 10 et 20 3 ampoules
• Si gt 20 2 ampoules

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Ostéoporose

• Nécessité dune alimentation équilibrée  de tout
  un peu , dexercices physiques réguliers, de
  soleil, déviter les chutes (Ttt psy, HTA, tapis,
  lumière, lunettes )

IDEE FORTE N3 Lexercice physique,
lalimentation et la vitamine D sont les premiers
traitements de lostéoporose
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Physiologiquement, un remodelage osseux permanent
Los est une structure dynamique qui se
renouvelle en continu grâce à des mécanismes de
résorption et de formation osseuse 1
Les ostéoblastes assurent la synthèse des
différents constituants de la matrice osseuse 2
Les ostéoclastes détruisent le minéral et la
matrice protéique de los, en creusant des
lacunes 2
PHYSIOPATHOLOGIE
1 Lostéoporose, ou comment prévenir une maladie
du vieillissement. Fondation pour la Recherche
médicale. www.frm.org/Scientifique/
Sujetsfond/osteopor/cadosteo.htm 2 Meunier PJ et
al. Lostéoporose. Edition Masson, 2005.
Collection Consulter et prescrire 14-15
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LES TRAITEMENTS ACTUELS
Résorption Formation
Bisphosphonates
SERM
Tériparatide (PTH 1-34)
Ranélate de strontium
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Recommandations Afssaps (1)
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Recommandations Afssaps (3)
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Remboursement de la densitométrie

• 1 examen - si fracture, V age et sexe
• - si pathologie ou Ttt inducteur dOP (V age
  et sexe)
• - si ATCD de fractures chez la mère, IMC lt
  19, MP lt 40 ans pr F MP
• 2 examen - à larrêt du Ttt (non précoce)
• - chez F MP, si 1 DPX Nle ou ostéopénie, 3 à
  5 ans plus tard
• Paru au journal officiel du 29/06/2006
• Remboursé 39.96
• Cumul des honoraires avec C 2 pr rhumato et
  médecins physiques

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RANELATE DE STRONTIUM

• Adsorption du strontium à la surface du cristal
  osseux ? Quid à long terme ???
• Substitution très faible au calcium dans le
  cristal dapatite de los nouvellement formé
  (moins de 1 atome de Sr pour 10 atomes de Ca)
• Pas de modification des caractéristiques du
  cristal osseux
• augmente la réplication des pré-ostéoblastes,
  inhibe la différenciation des ostéoclastes,
  améliore la microarchitecture trabéculaire

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(No Transcript)
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PROTELOS a un mode daction original
Démontré in vitro
Pré-OB Précurseurs ostéoblastiques OB
Ostéoblastes Pré-OC Précurseurs
ostéoclastiques OC Ostéoclastes
Marie PJ. Osteoporos Int. 2003,14 (suppl
3)S9-S12.Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Rey C.
Calcif Tiss Int. 200169121-9.
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INDICATION, PRIX

• Ttt de lOP post ménopausique
• Réduction du risque fracturaire vertébral et de
  la hanche
• Efficacité anti fracturaire chez les femmes de
  plus de 80 ans
• Toujours associé à Calcium et Vit D
• NNT 9 pour une FV à 3 ans
• Prix 44.36 pour 28 j

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LES BISPHOSPHONATES

• 3 grandes classes de molécule
• - amino B alendronate (Fosamax), pamidronate
  (Aredia) et ibandronate (bonviva)
• - B cycliques risédronate (Actonel),
  Zoledronate (Zometa)
• - B non aminés etidronate (Didronel) et
  clodronate (Lytos, Clastoban)
• Absorption faible par voie orale (lt 3 ),
  diminuée par aliments et minéraux

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INDICATIONS et PRIX

• Fosavance 70/5600 ? 25.92 /M
• Actonel 35 ? 34.08 /M
• Bonviva 150 ? 27.21 /M
• Bonviva 3 ? 93.70 /3M
• Aclasta 5 ? 401.04 /an

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Le TERIPARATIDE FORSTEO

• Agent anabolisant, comportant la séquence active
  de la PTH (34 AA)
• OP post ménopausique ayant au moins 2 FV
• Durée max de 18 mois
• Injection SC quotidienne
• Associé à Ca et Vit D

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FORSTEO

• Crampes des MI, nausées, céphalées
• HyperCa, vertiges, fatigue Osarcome??
• CI ATCD K os, radioT, hyperPTH, Paget,
  Omalacie, I Renale severe
• 1 étude chez lhomme augmentation DMO, sans
  diminution du RF

Prix 400 euros / mois
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LA GOUTTE
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La GOUTTE

• 1 chez Hommes après 75 ans
• Colchicine 1 à 2 mg/J en 2 à 4 prises
• Allopurinol 200 à 900 mg/J A VIE
• Febuxostat (Adenuric) A VIE
• Uricosuriques Bénémide, Désuric et
  Fénofibrate et Losartan (AINS, CTC, Aspirine
  fortes doses, Vit C)
• Attention à aspirine faible, diurétiques, Etham
  et PZ, Ciclo SODAS
• Et surtout le régime hygiéno diététique

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Les Ttt des rhumatismes inflammatoires
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PLUS JAMAIS CA !!!
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Destruction irréversibledes cartilages,
ligaments, os
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Physiopathologie
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Biothérapies Structure des anticorps monoclonaux
humaine
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CONTRE INDICATIONS AUX ANTI TNF

• (désir) grossesse, absence de contraception
• infection évolutive, grave antérieure,
  récidivante
• terrain à haut risque infectieux ulcère de
  jambe, arthrite septique 1 an, sonde urinaire à
  demeure, tuberculose antérieure ou latente , BPCO
  avec surinfections, diabète non équilibré
• infection par le VIH, virus HB et C
• Lupus, maladies démyélinisantes (SEP)
• insuffisance cardiaque III/IV NYHA
• Lymphome, maladies hématologiques
• Cancer solide guéri depuis moins de 5 ans (sauf
  cancer baso-cellulaire, cancer in situ) prudence
  avec les cancers à fort risque de métastase

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SYMPTOMES A SURVEILLER

• infections
• infections sévères 0,04 patients-années
• ORL, pulmonaire, urinaire, cutanée ......
• infections opportunistes
• Prévention, cs si fièvre, prélèvements bactério
• arrêt transitoire des anti-TNFa
• reprise du TTT après guérison clinique et arrêt
  de lantibiothérapie, sauf si infection sévère
• tuberculose 50 de formes extra-pulm
• la recherche doit-être systématique avant la mise
  en route du Ttt anti-TNFa /- Ttt

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SYMPTOMES A SURVEILLER

• insuffisance cardiaque risque de décompensation
  possible sous anti-TNFa (surtout avec les Ac)
• auto-immunisation relativement fréquente
• Lymphome le RR de lymphome est accru dans la
  PR, est corrélé à la sévérité de la maladie mais
  sans sur risque par les antiTNF
• néoplasie solide pas de sur-risque lié à
  lanti-TNF a, sauf pour les carcinomes cutanés
  (risque relatif de 2 à 3) surveillance
  dermatologique annuelle recommandée
• réaction cutanée au point dinjection SC, à type
  derythème, parfois associé à des douleurs, un
  prurit, une inflammation locale

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• EFFICACITE
• THERAPIES

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• Efficacité
• structurale

Et ça fonctionne
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