Il dolore in pronto soccorso

1
Il dolore in pronto soccorso
Dr Francesco Mannelli responsabile DEA A.O.U.
Meyer
2
Obiettivi
1 - sapere perché è importante affrontare il
problema del dolore al pronto soccorso in età
pediatrica 2 - conoscere il corretto approccio
per la gestione del dolore al pronto
soccorso 3 - conoscere gli strumenti disponibili
per misurare il dolore al pronto soccorso 4
-conoscere i principi di trattamento del dolore
al pronto soccorso
3
1 - perché è importante affrontare il problema
del dolore al pronto soccorso in età pediatrica
Il DOLORE è il sintomo di presentazione di molte
patologie mediche, chirurgiche e traumatiche che
afferiscono al Pronto Soccorso Pediatrico
E un sintomo che mina la integrità fisica e
psichica del bambino, angoscia e preoccupa i
familiari, ha un notevole impatto sulla qualità
di vita del bambino
4
Johnston CC - J Emer Med 199816377-82
Prevalenza del dolore nel 57 adulti e 47
bambini (esclusi bambini di età lt 4 anni) che
afferiscono a PS
Cordell WH - Am J Emerg Med 200220165-9 Dolore
come causa di accesso al PS 61,2

• Da Dalt L e coll. - Riv Ital Emer Urg Ped
  2005243-50
• dati di accesso a PSP
• dolore come sintomo principale nel 25 (dolore
• addominale, cefalea, otite)
• dolore come sintomo concomitante nel 25
  (traumi,
• sintomi osteo-articolari)
• 20 dei bambini che si presentano a PSP vanno
• incontro a procedura diagnostico-terapeutica

5
Causale di accesso per patologia medica anno 2006
(totale accessi 36467)
Accessi per patologia medica 25611
6
Causale di accesso per patologia chirurgica anno
2006 (totale accessi 36467)
Accessi per patologia chirurgica 10856
7
AAP Committee on psycosocial aspects of child and
family health The assessment and management of
acute pain in infants, children and
adolescents Pediatrics 2001108793-7
Bulloch B, Tenembein MValidation of two pain
scales for use in the pediatric emergency
department

Pediatrics 2002a110e33
Maciocia PM, Strachan EM, Akram AR et al Pain
assessment in the pediatric Emergency Department
whose view counts?
Eur J Emerg med
200310264-7
Zempsky WT, Cravero JP - AAP and the Committee on
Pediatric Emergency Medicine and Section on
Anestesiology and Pain Medicine Refief of pain
and anxiety in pediatric patients in Emergency
Medical Sistems
Pediatrics 20041141348-56
Bauman BH, McManus JG Jr Pediatric pain
management in the emergency department Emerg
Med Clin North Amer 2005 23393-414
8
Matsumo WC, Ota FS Managing Pediatric
Procedural Pain and Anxiety in the Emergency
Departement Pediatric Emergency Medicine
Practice. An evidence-based approach to pediatric
Emergency medicine - www.EBMedicine.net May
2006, volume 3, number 5
An evidence-based review of how to deal with
children who are experiencing pain and anxiety
in the emergency departement
The level of evidence avaiable for pediatric
pain management and procedural sedation is
varied and largely consists of class II-III
studies. Due to the lack of clinical evidence in
children, emergency practitioners are often
forced to make clinical judgements based on
studies of adults
9
Aspetti presi i considerazione nei diversi lavori

• modalità di rilevazione del dolore nelle diverse
  età
• il problema dellansia
• le diverse procedure per il trattamento del
  dolore

10
Fattori che limitano il corretto approccio al
dolore in urgenza

• dolore non rilevato (non dare importanza al
  problema)
• difficoltà nella rilevazione del dolore
• credenza che i bambini piccoli non possono
  sentire dolore
• credenza che i bambini piccoli non hanno ricordo
  del dolore
• paura di mascherare i sintomi
• scarsa conoscenza dei farmaci da usare (dosi
  adeguate)
• paura degli effetti collaterali (depressione
  respiratoria ed
• ipotensione)
• paura di creare dipendenza

11
Aspetti particolari del PS

• sovraffollamento (necessità di fare presto)
• i bambini hanno sempre lo stomaco pieno (quasi
  mai digiuni)
• ci sono problemi più importanti al momento
  della visita
• (diagnosi)

12
e dal momento che.

• Oligoanalgesia Wilson Am J Emerg Med
  19897620-3

• Il trattamento del dolore viene effettuato con
  minor
• frequenza nel bambino rispetto alladulto

• Nel bambino si usano farmaci sottodosati

• Nel bambino si usano farmaci tardivamente

Petrack EM - Pediatrcs 199799711-4 Friedland LR
- Pediatric Emergency Care 199713103-6
13
2- conoscere il corretto approccio per la
gestione del dolore nella patologia acuta
pediatrica 3 - conoscere gli strumenti
disponibili per misurare il dolore in età
pediatrica 4 - conoscere i principi di
trattamento del dolore in età pediatrica
14
percorso
Accesso al PS
triage
Visita medica
procedure
Ricovero nel reparto di degenza
Dimissione da PS
Dimissione da reparto
Assistenza medico-infermieristica
15
Creare ambiente sereno per attesa
Clown, musicisti, volontari, cani
Accesso al PS
1 - Assegnare codice colore 2 - Valutare entità
dolore 3 - Iniziare trattamento (protocolli)
Infermiere triagista
triage
1 - Creare ambiente confortevole 2 - Valutare
entità dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia
(anche antidolore) (protocolli)
Visita medica
Medico di PS
Medico Infermiere
Controllare dolore procedurale (protocolli)
procedure
Ricovero nel reparto di degenza
Dimissione da PS
Dimissione da reparto
Assistenza medico-infermieristica
16
Accesso al PS
Creare ambiente sereno per attesa
- Minimizza lo stress - riduce lansia -
diminuisce la percezione del dolore
17
Creare ambiente sereno per attesa
Clown, musicisti, volontari, cani
Accesso al PS
1 - Assegnare codice colore 2 - Valutare entità
dolore 3 - Iniziare trattamento (protocolli)
Infermiere triagista
triage
1 - Creare ambiente confortevole 2 - Valutare
entità dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia
(anche antidolore) (protocolli)
Visita medica
Medico di PS
Medico Infermiere
Controllare dolore procedurale (protocolli)
procedure
Ricovero nel reparto di degenza
Dimissione da PS
Dimissione da reparto
Assistenza medico-infermieristica
18
Infermiere di triage
1- Assegnare codice colore
triage

• dà un giudizio sulla priorità di accesso alla
  visita
• medica basato sul sintomo principale
  riferito dal
• malato, sulla raccolta anamnestica, sulle
  principali
• caratteristiche delle condizioni attuali

• fa una valutazione obiettiva di
• - parametri vitali
• - colorito cutaneo
• - temperatura
• - livello di coscienza

19
Infermiere di triage
2 - Valutare entità dolore
triage
strumenti
Scale unidimensionali
1
Faces Pain Scale (FPS)
Visual Analog Scale (VAS)
20
Faces Pain Scale (FPS)
Visual Analog Scale (VAS)
adatta per bambini tra 3 - 7 anni
adatta per bambini da 7 anni in poi
? strumenti rapidi e di facile uso ? adatte per
bambini di età superiore a 3 anni ? forniscono
la misura del dolore in base alla
intensità del sintomo riferito dal bambino ? sono
utilizzabili anche dai genitori e dal personale
sanitario
21
Maciocia PM, Strachan EM, Akram AR et al Pain
assessment in the pediatric Emergency
Department whose view counts?
Eur J Emerg med 200310264-7
Autovalutazione come metodo più idoneo per la
valutazione del dolore in urgenza
Zempsky WT, Cravero JP - AAP Committee on
Pediatric Emergency Medicine and Section on
Anestesiology and Pain Medicine Refief of pain
and anxiety in pediatric patients in emergency
medical sistems
Pediatrics 20041141348-56
Validazione delle scale unidimensionali per
il Pronto Soccorso
22
Infermiere di triage
2 - Valutare entità dolore
triage
strumenti
2
Scale pluridimensionali
? forniscono indirettamente lintensità del
dolore in base a - modificazione di parametri
fisiologici del bambino (FC, FR, PA, colorito
cutaneo, sudorazione, ecc.) - modificazione del
comportamento del bambino (pianto, espressione
del volto, postura, movimento degli arti) ?
scale di valutazione riportate su griglia con
successivo conteggio numerico
loperatore - osservatore verifica la presenza
del dolore e della sua intensità, raffrontando il
comportamento e i parametri vitali del soggetto
ad una tipologia di situazioni, alle quali viene
attribuito un valore numerico
23
Scale pluridimensionali

• per neonati e bambini pre-verbali
• per bambini con deficit cognitivi
• se il bambino è privo di coscienza

? richiedono tempi più lunghi ? sono influenzate
da stress, ansia e paura
24
MANCHESTER CHILDREN HOSPITAL PAIN SERVICE
25
SCALA FLACC
0
1
2
Espressione neutra o sorriso
Smorfie occasionali o sopracciglia corrugate,
espressione disinteressata
Aggrottamento ciglia, da costante a frequente,
bocca serrata, tremore del mento
VOLTO
GAMBE
Posizione normale e rilassata
Si agita, si dondola avanti e indietro, è teso
Scalcia e ritrae le gambe in modo più frequente
Movimenti delle gambe a scatti o scalcianti,
muscoli tesi
Posizione normale e tranquilla, si muove
naturalmente
Inarcato e rigido, si muove a scatti
ATTIVITA
Piange in modo continuo, urla o singhiozza, si
lamenta frequentemente
Geme o piagnucola, lamenti occasionali
Assenza di pianto (sveglio e/o durante il sonno)
PIANTO
E rassicurato dal contatto occasionale
dallabbraccio e dal tono della voce Distraibile
Soddisfatto, rilassato
Difficoltà a consolarlo e confortarlo
CONSOLA- BILITA
26
Infermiere di triage
3 - Iniziare trattamento
triage
27
Infermiere di triage
3 - Iniziare trattamento
triage

• Domande
• è già stato somministrato un antidolorifico?
• quale?
• quanto tempo fa ?
• ci sono allergie a farmaci?

• Farmaci antidolorifici
• paracetamolo
• ibuprofen
• paracetamolo codeina

28
The efficacy of structured assessment and
analgesia provision in the paediatric ED Emerg
Med J 2005 2230-32 Boyd R J and Stuart P
Emergency Department, South Australia
Lutilizzo di protocolli per analgesia orale da
parte di una infermiera opportunamente formata
in bambini con dolore da lieve a moderato
secondario a trauma 1 - diminuisce il tempo
di somministrazione dei farmaci
analgesici 2 - aumenta la percentuale di
somministrazione di farmaci analgesici
29
Results 1)The mean time to analgesia in the
initial group 138 min after triage pain
assessment 93 min after nurse initiated
analgesia 46 min 2)The rate of analgesia
provision in the initial group 20.5
after triage pain assessment 23. after
nurse initiated analgesia 34
NS
NS
30
Infermiere di triage
3 - Iniziare trattamento
triage
Prevenire il dolore da procedura
il prelievo di sangue
31
The decision to use topical anesthetic for iv
insertion in the pediatric ED
Fein JA et al Acad Emerg
Med Feb 2006

• Il giudizio di una infermiera di triage di
  predirre un
• eventuale prelievo ematico ha maggior
  sensibilità e
• simile valore predittivo paragonato a un
  modello di
• previsione basato sulla storia medica

• lapplicazione al triage di una pomata
  anestetica in
• pazienti pediatrici non influenza la
  percentuale di
• prelievi venosi effettuati

32
Infermiere di triage
triage
Prevenire il dolore da procedura
Sutura di ferite
33
Creare ambiente sereno per attesa
Clown, musicisti, volontari, cani
Accesso al PS
1 - Assegnare codice colore 2- Valutare entità
dolore 3 - Iniziare trattamento (protocolli)
Infermiere triagista
triage
1 - Creare ambiente confortevole 2 - Valutare
entità dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia
(anche antidolore) (protocolli)
Visita medica
Medico di PS
Medico Infermiere
Controllare dolore procedurale (protocolli)
procedure
Ricovero nel reparto di degenza
Dimissione da PS
Dimissione da reparto
Assistenza medico-infermieristica
34
Visita medica
Medico di PS
1 - Creare ambiente confortevole 2 - Valutare
entità dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia
(anche antidolore) (protocolli)
35
Alcune considerazioni da pediatra.

• Il dolore è sintomo importante per la diagnosi
• patologie mediche artrite settica
• polmonite
• mastoidite
• patologie chirurgiche invaginazione intestinale
• torsione ovaio e testicolo
• appendicite acuta

• elemento clinico sensibile per indicare
  levoluzione
• della malattia durante il decorso

36
Does morphine change the physical examination in
patients with acute appendicitis?
Wolfe JM et al Am J Emerg
Med. 2004 July
Obiettivo stabilire se 0,075 mg/Kg di morfina
può determinare una riduzione del dolore senza
influenzare negativamente le. o.
Risultati i pazienti con segni clinici di
appendicite acuta trattati con morfina
presentavano un significativo miglioramento del
dolore senza modificazione dellesame clinico
37
Early analgesia for children with acute abdominal
pain Green R
et al Pediatrics 2005116978-983
Studio a doppio-cieco, randomizzato, controllato
con placebo su 108 bambini (5-16 anni) arrivati
al PS per dolore addominale acuto
Obiettivi valutare se la somministrazione di
morfina (0,05 mg/Kg) per via e.v. a bambini con
dolore addominale a - determina una riduzione
del dolore b - ostacola la diagnosi di appendicite
Risultati 1- bambini trattati con morfina
presentavano una riduzione della scala del
dolore (2,2 vs 1,2) 2- la diagnosi del chirurgo
non era ostacolata dalla somministrazione di
morfina
38
Oxycodone vs placebo in children with
undifferentiated abdominal pain A randomized,
double-blind clinical trial of the effect of
analgesia on diagnostic accurancy
Hokki H et al Arch Pediatr Adolesc med
2005159320-5
Conclusioni la precoce somministrazione di
oxycodone (0,1 mg/kg) per via orale determina
una significativa riduzione del dolore in
bambini con dolore addominale acuto, senza
alterare negativamente i segni clinici ed
ostacolare la diagnosi chirurgica
39
Do opiates affect the clinical evaluation of
patients with acute abdominal pain? JAMA. 2006
296(14)1764-74 (ISSN 1538-3598) Ranji SR
Goldman LE Simel DL Shojania KG DATA
SYNTHESIS Studies both in adults (9 trials) and
in children (3 trials) showed trends toward
increased risks of altered findings on the
abdominal examination due to opiate
administration CONCLUSIONS Opiate
administration may alter the physical examination
findings, but these changes result in no
significant increase in management errors. The
existing literature does not rule out a small
increase in errors, but this error rate reflects
a conservative definition in which surgeries
labeled as either delayed or unnecessary may have
met appropriate standards of care. In published
research reports, no patient experienced major
morbidity or mortality attributable to opiate
administration.
40
Medscape General Surgery MedPulse How Safe Are
Opiates for Patients With Acute Abdominal
Pain? Medscape General Surgery 9(1) 2007
Surgeons traditionally have been reluctant to
administer opiates to patients with abdominal
pain because it may reduce the patient's pain
perception and so alter the physical findings and
lead to a delay in diagnosis. This report does
not include any information about the frequency
of perforation, presence or absence of wound
infection, or length of stay. Such information
would have strengthened the findings. However, it
does seem reasonable to administer opiates to
patients with abdominal pain after arriving at a
decision to operate.
41
4 - Terapia (anche antidolore) (protocolli)
Visita medica
Medico di PS
Ogni PS dovrebbe avere dei protocolli per il
trattamento del dolore con lindicazione dei
farmaci da usare a seconda del grado di dolore
(lieve, moderato, forte)
42
Farmaci per il trattamento del dolore nel bambino
Farmaco dose
intervallo effetti collaterali paracetamo
lo 10-15 mg/Kg ogni 4-6 ore nessun
effetto GE ed ematologico per os ma
non effetto antiflogistico ibuprofen 5-10
mg/Kg ogni 6-8 ore effetto
antiflogistico ma può avere per os
effetti GE ed ematolgici paracetamolo 10-15
mg/Kg p ogni 6-8 ore nessun effetto GE
ed ematologico codeina 0,6 mg/Kg c ma non
effetto antiflogistico naprossene 5 mg/Kg
ogni 8-12 ore effetto antiflogistico ma
può avere per os o rettale
effetti GE ed ematolgici ketoralac 0,2- 0,5
mg/Kg ogni 6 ore effetto
antiflogistico ma può avere gt 12 aa per
os effetti GE ed ematolgici ketoprofene
1-2 mg/kg ogni 6-12 ore effetto
antiflogistico ma può avere per os,
rettale effetti GE ed ematolgici
max 4 mg/Kg/die
43
Caratteristiche dei farmaci analgesici non
oppioidi

• possono essere usati da soli o in associazione
  con
• altri farmaci analgesici
• presentano un effetto tetto
• devono essere somministrati ad orario fisso
• mascherano la febbre
• devono essere monitorizzati gli effetti
  collaterali

44

• Protocol for nurse initiated analgesia in
  children with peripheral limb injuries
• Score 1 to 2 paracetamol 15 mg/kg
• Score 3 to 4 paracetamol 15 mg/kg plus ibuprofen
  10
• mg/kg
• Score 5 to 6 paracetamol/codeine solution
  (codeine 1
• mg/ml with paracetamol 24 mg/ml) at 0.6 ml/kg
  plus
• ibuprofen 10 mg/kg
• Pain score gt6requires urgent physician
  assessment with
• view to parenteral analgesia and not included in
  protocol.

R J Boyd and P Stuart Emergency Department, South
Australia The efficacy of structured assessment
and analgesia provision in the paediatric ED
Emerg Med J 2005 2230-32
45
Terapia antidolorifica per otalgia
modificato da American Academy of
Pediatrics Clinical Practice Guideline Diagnosis
and Treatment of Acute Otitis Media
46
Terapia della cefalea in età pediatrica
Trattamento della cefalea acuta
Cefalea secondaria Analgesico Paracetamolo o
Ibuprofene Terapia eziologica
47
Analgesia in PSP

• Dolore lieve/moderato
• (origine ossea, muscolare, cutaneo-mucosa,
  infiammatoria e postoperatoria)
• Dolore acuto/severo

• Paracetamolo
• FANS Oppioidi deboli
• Oppioidi
• Analgesici non narcotici paracetamolo,
  ibuprofene, indometacina, ketoprofene, naprossene
  
• (potenziano gli oppioidi)

48
Oppioidi
 Non hanno effetto tetto gt la dose gt leffetto
Possono dare tolleranza e dipendenza
49
CODEINA

• attività inferiore del 10 rispetto a morfina
• somministrato per os o per via rettale
• dose 0,5 1 mg/kg ogni 4-6 ore

50
Creare ambiente sereno per attesa
Clown, musicisti, volontari, cani
Accesso al PS
1- Assegnare codice colore 2 - Valutare entità
dolore 3 - Iniziare trattamento (protocolli)
Infermiere triagista
triage
1 - Creare ambiente confortevole 2 - Valutare
entità dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia
(anche antidolore) (protocolli)
Visita medica
Medico di PS
Clown, musicisti, volontari, cani
Medico Infermiere
Controllare dolore procedurale (protocolli)
procedure
Ricovero nel reparto di degenza
Dimissione da PS
Dimissione da reparto
Assistenza medico-infermieristica
51
Procedure

• Puntura venosa
• CVC o linea arteriosa
• Toracentesi e LP
• Sutura ferite
• Incisione ascessi
• Rimozione c.e.
• Abrasioni
• Riduzione di lussazione o frattura

52
Medico Infermiere
Controllare dolore procedurale (protocolli)
procedure
Trattamento non farmacologico
1
Trattamento farmacologico
2

• Anestetici locali
• Analgesici non oppiacei
• Sedativi Midazolam
• Protossido dazoto
• Ketamina
• Oppiacei
• Propofol

53
1
Le tecniche non farmacologiche
Hanno la funzione di distogliere la mente del
bambino dallo stato di dolore allontanandola
verso qualcosa di piacevole per lui sfruttano la
notevole capacità immaginativa del bambino
54
Le tecniche di rilassamento psicofisico e
distrazione

• RESPIRAZIONE (nuvola rossa, bolle di sapone)
• VISUALIZZAZIONE (3-9 anni)
• DESENSIBILIZZAZIONE (guanto magico 2-6 anni
• interruttore 7-14 anni)
• DISTRAZIONE (pupazzi, bolle di sapone, video,
  musica, clown)
• RILASSAMENTO

55
COINVOLGIMENTO(adatto al dolore da procedura)
Consiste nel rendere partecipe il bambino in
prima persona nello svolgimento della manovra
dolorosa
sensazione di controllo del dolore

• Il bambino decide
• quando cominciare
• quando fare una pausa
• da quale zona cominciare

56
Tecniche più adeguate per fasce di età
METODI
ETA
Contatto fisico col bambino toccare,
accarezzare, cullare, giocattoli
0-2 aa
Raccontare storie, bolle di sapone, guanto magico
2-4 aa
Respirazione, racconto di storie, guanto magico,
visualizzazione, musica
4-6 aa
6-13 aa
Respirazione, contare, parlare dei luoghi
preferiti, gioco dellinterruttore
57
Dolore da procedura Ruolo dei genitori

• I bambini dicono che la presenza dei genitori è
  molto utile durante la procedura
• Per ridurre lansia la procedura deve essere
  spiegata bene ai genitori
• Ai genitori viene assegnato un ruolo specifico
  durante la procedura
• I genitori dovrebbero utilizzare tecniche
  comportamentali insieme ai loro figli
• I genitori non dovrebbero tenere con la forza il
  figlio durante la procedura

58
Trattamento farmacologico
2

• Anestetici locali
• Analgesici non oppiacei
• Sedativi Midazolam
• Protossido dazoto
• Ketamina
• Oppiacei
• Propofol

59
EMLA (Eutetic Mixture of Local Anesthetics)

• Venipuntura
• IV incannulamento
• Puntura Lombare
• Aspirazione midollare o
• biopsia ossea
• Posizionamento di CVC
• o linea arteriosa
• Accesso a reservoir

60
LET (Lidocaina - Epinefrina - Tetracaina) TAC
(Tetracaina - Adreanalina - Cocaina)

• anestetici topici in soluzione o gel
• anche per ferite con lacerazione

61
Lidocaina - Mepivacaina - Bupivacaina
Infiltrazione locale, irrigazione mucose,
blocchi nervosi centrali e periferici
Sutura ferite
dose massima per lidocaina 3 - 5 mg/kg (max
300 mg) 0,3 - 0,5 ml/kg di soluzione 1 (max
30 ml)
Attenzione agli effetti collaterali
cardiovascolari, respiratori e neurologici,
dose/assorbimento-dipendenti
62
Anestesia locale e tipo di ferita

• ? estensione
• ? profondità
• ? localizzazione della ferita
• ferite superficiali e di lunghezza inferiore ai
  2 cm possono essere suturate in anestesia locale
• ferite di dimensioni superiori o in zone
  particolari (rima labiale, motivi estetici)
  sedazione farmacologica
• ferite nella metà posteriore del cavo orale
  pongono problemi di sanguinamento anestesia
  generale e intubazione

63
Anestesia per infiltrazione

• infiltrare con anestetico (lidocaina al 2) dal
  lembo cruento (senza pungere la cute)
• usare ago 27-30 gauge
• tamponare lanestetico locale (1 cc di
  bicarbonato 9 cc di lidocaina al 2)
• riscaldare lanestetico locale
• iniettare lentamente, infatti la velocità di
  iniezione provoca dolore
• attendere almeno 2-3 minuti dopo linfiltrazione
  per ottenere leffetto voluto

64
BLOCCHI PERIFERICI

• Blocco interdigitale
• Blocco metarcarpale
• Blocco femorale (fascia iliaca)
• Altri blocchi

65
Trattamento farmacologico
2

• Anestetici locali
• Analgesici non oppiacei
• Sedativi Midazolam
• Protossido dazoto
• Ketamina
• Oppiacei
• Propofol

66
Trattamento farmacologico
2

• Anestetici locali
• Analgesici non oppiacei
• Sedativi Midazolam
• Protossido dazoto
• Oppiacei
• Ketamina
• Propofol

67

• SEDAZIONE MINIMA/ANSIOLISI
• SEDAZIONE MODERATA
• SEDAZIONE PROFONDA
• ANESTESIA GENERALE

American Academy of Pediatrics
68
Dolore da Procedura sedazione minima -ansiolisi
Riduzione dello stato di coscienza indotto
farmacologicamente con

• Mantenimento dei riflessi protettivi
• Respiro autonomo e normale
• Risposta adeguata alla stimolazione verbale o
• a stimoli tattili

69
EVENIENZE DA PREVEDERE PRIMA DI PROCEDERE A
SEDAZIONE/ANALGESIA

• Perdita riflessi di protezione vie aeree
• rischio di inalazione (A)
• Perdita dellautonomia respiratoria
• supportare vie aeree e respirazione (AB)
• Compromissione emodinamica
• monitoraggio cardio-circolatorio ( C)

70
Punti da considerare prima di sottoporre un
bambino a sedazione in PS

• Nil per os nessuna associazione significativa
  tra digiuno
• pre-sedazione ed effetti collaterali
• Esame obiettivo Bambini con classe ASA I e II
  possono
• essere sedati con sicurezza al PS
• Monitoraggio pulsossimetro, ETCO2 (?)
• Presidi per assicurare adeguata ventilazione
  (maschera
• e pallone, aspiratore, ecc)
• Strumenti per la misurazione del dolore (VAS,
  VPS)

71
Sedazione / analgesiafattori di rischio

• Età (lt 5 aa) soprattutto lt 1 aa
• Prematurità con meno di 60 settimane
• Anomalie vie aeree (ipertrofia tonsillare ecc.)
• Patologia dorgano/apparato
• Anamnesi di complicanze

72
Sedazione / analgesiacaratteristiche dei farmaci
1) somministrazione indolore 2) effetto
rapido 3) durata d'azione inferiore a
30' 4) reversibilità con antagonista 5) non
effetti collaterali 6) bassi costi
73
ANALGESIA INALATORIA MEDIANTE MISCELA PREFISSATA
DI PROTOSSIDO DI AZOTO
gas incolore inodore
azione ansiolitica analgesica amnesica
euforizzante
si somministra miscelato 50 02 50 N2O
stato di coscienza modificato, percezioni
sensoriali modificate
nausea e vomito (20)
74
Protossido di Azoto

• Sistemi (MEOPA/Kalinox)
• 50 O2/N2O
• Flusso Controllato
• Sistemi Scavenger
• Circuito Anestetico

75
Protossido dazoto
76
Midazolam

• Rapido onset/offset
• Efficace per vie multiple
• Orale
• Rettale
• Intranasale/Transmucosa
• e.v.
• Combinare con N2O e/o oppiacei per le procedure
  dolorose
• Dose 0.3-0.5 mg/kg PO, PR
• 0.05-0.1 mg/kg IV
• 0.2-0.4 mg/kg IN

77
Midazolam

• allaumentare del dosaggio gli effetti sono
• - anticonvulsiva
• - ansiolitico
• - sedazione leggera
• - riduzione dellattenzione
• - amnesia
• - sedazione profonda
• - rilassamento muscolare
• anestesia
• Dà depressione respiratoria solo ad alti
  dosaggi,specie
• se associata ad altri farmaci con analoghi
  effetti (oppioidi).
• Spesso somministrata con altri farmaci
  (COSEDAZIONE)
• come Propofol o Ketamina, con possibilità di
  dosaggi
• più bassi del singolo farmaco
•  

78
Oppiacei liposolubili

• sono oppioidi di sintesi
• diffusione su SNC (più potenti di morfina)
• Analgesici, ma anestetici a dose elevate
• adatti per dolore da procedura per breve durata
  dazione
• depressione respiratoria, nausea, vomito, lt
  peristalsi
• (costipazione), ritenzione urinaria, in
  particolare
• APNEA, (minori rispetto a morfina)
• rigidità muscolatura scheletrica e rigidità
  parete toracica
• solo per via ev iniezione lenta in 3-5 minuti

79
Oppiacei liposolubili

• FENTANYL (Fentanest R) 1-2 ?gr/kg
  durata dazione 45
• ALFENTANYL (Fentalim R) 5-10 ?gr/kg durata
  dazione 30
• REMYFENTANYL 0,1 - 0,4 ?gr/kg
  in infusione continua
• per la brevissima durata dazione, ma
• livelli terapeutici vicini a dose
  tossica

80
ANTIDOTI
Midazolam Oppiacei
Flumazenil (Anexate) Naloxone (Narcan)
5mcg/kg ogni 60sec 0.01mg/kg max
2mg max 2mg
81
KETAMINA

• analgesico e sedativo ipnotico
• agisce con effetto dissociativo, creando uno
  stato
• catalettico, caratterizzato da analgesia,
  sedazione
• e amnesia permettendo di rispondere ai
  comandi,
• in respiro spontaneo con riflessi laringei
  intatti
• assorbimento per os e rettale imprevedibile per
• insorgenza e durata dazione

82
KETAMINA
Dose 0,25 - 1 mg/kg ev insorgenza analgesia
immediata (1 m)
e durata dazione di 1 ora 3 - 7 mg/kg im
insorgenza analgesia in 3-5 m e durata
dazione di 2 ore 6
- 10 mg/kg os 30 minuti prima della procedura

• Effetti collaterali
• gtgt secrezioni
• depressione respiratoria (per infusione rapida)
• nausea, vomito
• non ha effetti sul circolo, anzi gt PA
• allucinazioni anche tardive (24 ore) dose
  correlate e
• prevenute da BZP (5 tra 4-5 anni, nel 30
  tra gli adulti)
• sconsigliata gt 10 anni (?)

83
Propofol

• sedativo ipnotico a breve durata dazione con
• proprietà di dare amnesia
• può indurre anestesia
• adatto per sedazione nellesecuzione di
  procedure per
• la breve durata dazione
• non ha proprietà analgesiche
• se cè da controllare dolore, va associato ad
  oppiaceo
• o ketamina

Dose 1 - 3 mg/kg ev lenta con insorgenza
dazione rapida (lt 1 minuto) e durata dazione
di 10 minuti Effetti collaterali ipotensione,
bradicardia (resistente ad atropina), apnea,
rush, prurito, cefalea
84
Dolore da procedura Protocollo

• Preparazione
• EMLA/lidocaina carbonata
• Scelta dei farmaci
• Midazolam 0.05-0.1 mg/kg fentanyl 1-2 µg/kg IV
• N2O 50-70
• Tecniche Comportamentali
• Considerare lanestesia generale

85
(No Transcript)
86
Alcuni principi generali

• discutere il programma terapeutico scelto
• con i genitori e se possibile col bambino

• scegliere la via di somministrazione più idonea
• ed accettata dal bambino

• per i farmaci analgesici preferire la
  somministrazione
• ad orario fisso

87
CRITERI PER LA DIMISSIONE(dopo sedazione o
anestesia)

• Bambino sveglio e orientato o di nuovo nella
• condizione di partenza
• Segni vitali stabili e analgesia buona o
  accettabile
• Presenza dei riflessi protettivi delle vie aeree
• Assenza di nausea o vomito persistenti
• Capacità di camminare o di nuovo nelle
  condizioni di
• partenza
• Presenza di un adulto responsabile
• Istruzioni scritte per lalimentazione, farmaci,
  attività
• consentite

88
(No Transcript)
89
ANESTESIA PER INFILTRAZIONEper la sutura di
ferite in PS

• Durante il triage, dopo aver pulito e
  disinfettato la ferita, si applica un tampone
  imbevuto con anestetico (lidocaina 2) per un
  tempo ottimale di circa 10 min
• Ferita infiltrata con anestetico (lidocaina al
  2) dal lembo cruento (senza pungere la cute).
  Tamponare lanestetico locale (1 cc di
  bicarbonato 9 cc di lidocaina al 2)
• Scelta dellago più sottile 27 o anche 30 gauge
• Riscaldare lanestetico locale
• Iniettare lentamente, infatti è la velocità di
  iniezione che provoca dolore
• Attendere almeno 2-3 minuti dopo linfiltrazione
  per ottenere leffetto voluto
• Viene garantita la presenza dei genitori per
  rassicurare il bambino

90
Procedura invasiva che produce dolore, ansia o
entrambi
Managing Pediatric Procedural Pain and Anxiety
in the Emergency Department EBMedicine 2006
Può la procedura essere completata solo con
anestesia locale ?
91
PAIN pediatric ED Annals of Emergency Medicine
ReviewVolume 45, Issue 2 , February 2005, Pages
160-171

• EDs are chaotic, noisy, and frightening for
  young children.
• Health care workers often feel rushed. They may
  justify holding the child down and quickly
  performing the procedure as the most
  compassionate alternative available.
• Because of the potential for long-term effects,
  however, this approach cannot be supported.

• Creating a distress-lowering environment
  requires a
• change in the culture of the ED and the
  commitment
• of all staff

92
Grazie per lattenzione
f.mannelli_at_meyer.it
93
(No Transcript)
94
Ferite della dita Lidocaina 2 o Carbocaina
2 SENZA ADRENALINA
B. metacarpale
B. interdigitale
Con un ago da insulina si punge la base del dito
sulla faccia dorsale della mano medialmente e
lateralmente. Quando lago ha superato la
resistenza del derma palmare (si vede spostare
la cute della faccia palmare del dito per la
pressione esercitata dalla punta dellago) si
inietta 1cc di A.L., ritirando lago si inietta
un altro 0,5 cc di A.L. sottocute subito sotto
il punto di entrata dellago