DOLORE

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DOLORE

• Sensazione spiacevole ed esperienza emotiva
  negativa associata a un danno tissutale
  potenziale o reale o comunque decritta in
  rapporto a tale danno
• International Association for Study of Pain

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VIE DI CONDUZIONE DEL DOLORE

• La nocicezione avviene attraverso
• Sistema afferente formato dai recettori, dalle
  vie di conduzione centrali e dai centri di
  integrazione e interpretazione
• Sistema efferente che comprende le vie e i centri
  del controllo endogeno del dolore diretto a
  modulare limput algogeno.

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RECETTORI

• Sono le strutture periferiche nelle quali gli
  stimoli meccanici, termici, chimici, ecc vengono
  trasformati in potenziali dazione che poi
  potranno essere avvertiti come dolorosi.
• Recettori nocicettivi devono essere silenti in
  assenza di dolore e avere una soglia di
  ecitabilità più alta in modo da essere attivati
  solo da stimoli dolorosi.
• Meccanocettori sono attivati solo da stimoli di
  tipo meccanico, e presenti solo sulla cute,
  connessi con fibre afferenti A d.
• Recettori polimodali sono attivati da stimoli di
  varia natura, sono presenti sia sulla cute che
  nei tessuti profondi e nei visceri e sono molto
  sensibili alle variazioni del microambiente
  biochimico.
• Recettori viscerali del dolore sono coinvolti
  anche nella regolazione riflessa delle funzioni
  del viscere stesso.

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GENESI DEL DOLORE

• Sono coinvolte diverse sostanze come listamina,
  le chinine, H ,radicali dellossigeno, sostanza
  P e prostaglandine
• I pot dazione originatisi nei recettori della
  nocicezione raggiungono il valore soglia ed
  entrano nelle vie di conduzione come dolore. Il
  raggiungimento del valore soglia non dipende solo
  dallintensità dello stimolo ma anche da fenomeni
  di sommazione
• Sommazione spaziale si verifica nei visceri dove
  i recettori sono pochi e distanziati fra loro.
• Sommazione temporale si verifica nei tessuti
  dove uno stimolo singolo può essere innocuo, ma
  se si prolunga nel tempo può diventare fortemente
  algogeno.

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VIE AFFERENTI PERIFERICHE

• Limpulso algogeno decorre lungo le fibre nervose
  il cui neurone è situato nel ganglio spinale o
  nelle strutture ad esso corrispondenti dei nervi
  cranici
• Esistono fibre mieliniche e amieliniche la cui
  velocità di conduzione è diversa.

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CARATTERISTICHE DELLE FIBRE NERVOSE
Tipo di fibra Funzione Diametro micron Velocità conduz. m/ sec
A a Propriocezione, moto 12-30 70-120
ß Tatto, pressione 5-12 30-70
? Motrici (fusi m.) 3-6 15-30
d Dolore, temperatura 2-5 12-30
B Pregangliari Sist.autonomo 0.5-2 3-15
C Dolore 0.4-1.2 0.5-2
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NERVI

• Raggruppamenti di fibre nervose periferiche
  rivestiti da guaine che oppongono scarsa
  resistenza alla diffusione degli anestetici
  locali.
• Confluiscono nei gangli spinali e da questi nelle
  radici spinali posteriori secondo una
  distribuzione metamerica.
• Il dolore somatico decorre dai nervi somatici
  attarverso i gangli spinali
• Il dolore viscerale decorre attraverso i gangli
  simpatici paravertebrali attraverso il ramo
  comunicante bianco per raggiungere il corpo
  neuronale sito nel ganglio spinale.

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VIA SPINOTALAMICA

• Le fibre afferenti della sensibilità dolorosa si
  incrociano a livello metamerico e decorrono nel
  settore anterolaterale, controlaterale del
  midollo spinale
• Questa via termina nel nucleo ventrale
  posterolaterale del talamo (VIA LEMINISCALE)
• Esiste anche una via extraleminiscale che entra
  in contatto con i centri reticolari e limbici
  responsabili dei riflessi suscitati dal dolore
• Il talamo è la sede di integrazione ed
  elaborazione delle sensazioni dolorose, per cui
  lesioni vascolari del talamo provocano dolore
  violento mal localizzato e di difficile
  trattamento

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CORTECCIA SOMATOSENSORIALE

• La corteccia della regione del giro postcentrale
  attribuisce alle sensazioni la coscienza, il tono
  affettivo e la localizzazione attraverso
  integrazioni con il sistema limbico
• La soppressione della coscienza del dolore lascia
  integri il dolore stesso e tutte le sue
  conseguenze riflesse

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VIA DISCENDENTE DI CONTROLLO DEL DOLORE

• Comprende una serie di sistemici neuronici e
  biochimici diretti a ridurre limput algogeno,
  comprende
• Corteccia
• Sostanza grigia periacqueduttale mesencefalica
• Rafe magno
• E arriva
• Corna posteriori del midollo
• Nuclei del trigemino.
• I Neurotrasmettitori implicati sono
• Serotonina e adrenalina (infatti gli
  antidepressivi che aumentano la biodisponibilità
  di tali monoamine provocano analgesia e
  potenziano gli anlgesici)
• Oppiodi endogeni.

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PEPTIDI OPPIODI ENDOGENI

• Sono state identificate 3 famiglie
• Encefaline
• Endorfine
• Dinorfine
• Ogni famiglia deriva da un precursore
  polipetidico diverso e rispettivamente
• Proencefalina (proencefalina A)
• Prooppiomelanocortina (POMC da cui MSH, ACTH,
  ß-lipotropina, ß-endorfina e ß-MSH)
• Prodinorfina (proencefalina B)

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RECETTORI MU DEGLI OPPIOIDI

• Hanno unelevata affinità per la morfina, ma
  legano anche alcuni oppiodi endogeni come la
  ß-endorfina e le encefaline. Si dividono in µ1
  situati a livello sovraspinale (analgesia) e µ2
  situati anlivello spinale (stipsi e depressione
  respiratoria).
• La morfina e gli altri agonisti oppiodi
  producono analgesia principalmente attraverso
  linterazione con tali recettori.
• La loro stimolazione è anche responsabile della
  miosi e di una sensazione di benessere (euforia)

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RECETTORI KAPPA DEGLI OPPIODI

• Hanno unelevata affinità per le endorfine
  endogene.
• La stimolazione dei K1 produce analgesia a
  livello sopraspinale.
• La stimolazione dei K3 produce invece miosi e
  depressione respiratoria a partenza spinali
• La stimolazione dei recettori K, invece
  delleuforia determina effetti psicotomimetici
  disforici (stati di disorientamento e/o
  depersonalizzazione)

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RECETTORI DELTA

• Legano le encefaline
• Danno unanalgesia sia spinale che sopraspinale
• Legano sia gli agonisti che gli antagonisti degli
  oppiodi

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SEMEIOLOGIA DEL DOLORE

• Dolore acuto E un dolore di breve durata che si
  accompagna a tutta una serie di reazioni
  difensive che talvolta sono di per se stesse
  causa di danno e che tendono a compensare o ad
  allontanare la causa del dolore stesso.
• Dolore cronicoE un dolore di durata superiore a
  2 mesi, caratterizzato dallesaurimento
  progressivo di tutte le reazioni di difesa, e da
  implicazioni psicologiche di tipo depressivo che
  ipertrofizzano il dolore stesso e attenuano
  sempre più i meccanismi di difesa.

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TIPI DI DOLORE 1

• Dolore somatico superficiale, proveniente dai
  tegumenti, molto ben localizzato nello spazio e
  nel tempo. Può assumere carattere di
• - iperalgesia aumentata sensibilità a stimoli
  
• nocivi
• - ipoalgesia diminuita sensibilità a stimoli
• nocivi
• - anestesia assenza di sensibilità dolorifica
• - parestesia risposta sensitiva anomala a
  stimoli non
• nocivi
• - allodinia dolore provocato da stimoli
  cutanei non nocivi

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TIPI DI DOLORE 2

• Dolore somatico profondo proviene dai muscoli,
  tendini e articolazioni, modificato dai movimenti
  e con caratteristiche di minor localizzazione
  spazio-temporale rispetto al dolore superficiale
• Dolore viscerale è la conseguenza di stimoli come
  distenzione, stiramento e flogosi è avvertito in
  profondità, mal descrivibile, mal localizzabile e
  accompagnato da riflessi neurovegetativi
• Dolore riferito è espressione somatica di un
  dolore viscerale consistente di solito in dolore
  muscolo-scheletrico con iperalgesia cutanea
• Dolore centrale da lesioni talamiche o
  mesencefaliche

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CARATTERI DEL DOLORE

• Il dolore può essere descritto
• Secondo la localizzazione
• Secondo levoluzione nel tempo e nellarco delle
  24 ore
• Secondo lintensità (scale)
• Secondo le caratteristiche (pulsante, gravativo,
  lancinante, urente)
• Secondo linterferenza con lattività e le
  funzioni fisiologiche

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REAZIONI FISIOLOGICHE AL DOLORE

• Respiratorie (tachipnea, polipnea, o ipovent)
• Cardiache (tachicardia, bradicardia)
• Circolatorie (ipertensione o vasocostrizione)
• Somatiche (contrazione della muscolatura )
• Renali (riduzione della diuresi da vasocostr)
• Viscerali (ipofunzione epatica,e riduz motilità
  gastrointestinale)
• Metaboliche (iperglicemia, iperpotassiemia,
  acidosi metabolica)
• Ormonali (iperincrezione di cortisolo, di
  aldosterone, di catecolamine, di ADH)

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ANALGESIA FARMACOLOGICA

• Dolore moderatosomministrazioni distanziate tra
  loro
• Dolori intensi evitare le somministrazioni al
  bisogno e sostituirle con somministrazioni a
  tempi definiti

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TERAPIA DEL DOLORE

• FANS
• OPPIACEI
• ASSOCIAZIONI TRA FARMACI
• APPROCCIO PSICOLOGICO

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MORFINA caratteristiche

• Viene ricavata dalloppio che viene estratto
  dalle capsule seminifere immature del papavero da
  oppio, il Papaverum sonniferum
• Agisce sui recettori µ degli oppiodi endogeni, ma
  ad alte dosi possono agire anche sulle alter
  classi recettoriali

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PROPRIETA FARMACOLOGICHE 1

• SNC
• Analgesia, molto selettiva, in quanto non si ha
  alterazione delle altre modalità sensoriali. E
  più efficace contro il dolore cronico, meno su
  quello acuto.
• - Induce linibizione del rilascio di
  neurotrasmettitori, come la sost P
• - Antagonizza gli effetti indotti dalla sost
  P esogena.
• Ipotalamo alterano i meccanismi che regolano la
  temperatura (ipertermia)
• Effetti neuroendocrini Blocca il rilascio del
  GnRH e CRF. Aumenta il rilascio di prolattinain
  seguito alla somministrazione cronica si sviluppa
  tolleranza agli effetti della morfina sui fattori
  di rilascio ipotalamico.

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PROPRIETA FARMACOLOGICHE 2

• Miosi è molto pronunciata e le puille a spillo
  sono un segno patognomonico
• Convulsioni per inibizione del rilascio di GABA
• Respirazione depressione, per riduzione della
  sensibilità agli allanidride carbonica e per
  depressione dei centri pontini e bulbari
• Tosse. Depressione per azione sui centri bulbari
• Nausea ed emesi per attivazione dellarea
  chemocettrice.

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PROPRIETA FARMACOLOGICHE 3

• Apparato cardiovascolare
• Dosi terapeutiche in pz in posizione supina non
  creano nessun effetto, ma allassunzione della
  posizione eretta si verificano ipotensione
  ortostatica e sincope, per dilatazione
  arteriolare
• Cautela nei pz che hanno un volume ematico
  diminuito, perché potrebbero aggravare uno stato
  di shock.

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PROPRIETA FARMACOLOGICHE 4

• App gastroenterico
• Stomaco diminuisce la secrezione di acido
  cloridrico, riduce la motilità gastrica
• Intestino tenue. Diminuisce la secrezione biliare
  intestinale e pancreatica, aumenta il tono della
  muscolatura per le contrazioni non propulsive, ne
  consegue un aumento dellassorbimento di acqua e
  per le ridotte secrezioni aumenta la viscosità
  intestinale.
• Intestino crasso scomparsa delle onde
  peristaltiche, con rallentamento che causa una
  eccessiva disidratazione del materiale fecale,
  tutto ciò insieme alla ridotta sensibilità al
  normale stimolo sensitivo per il riflesso della
  defecazione contribuisce alla stipsi indotta
  dagli oppiodi
• Vie biliari è responsabile di una contrazione
  dello sfintere di Oddi e un aumento della
  pressione nel coledoco.

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PROPRIETA FARMACOLOGICHE 5

• Uretere e vescica aumenta il tono e lampiezza
  delle contrazioni delluretere, è in grado di
  inibire il riflesso di svuotamento della vescica,
  per cui a volte si rende necessaria la
  cateterizzazione
• Utero prolunga il travaglio del parto
• Cute arrossamento per vasodilatazione

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TOLLERANZA E DIPENDENZA PSICHICA

• E un effetto comune a tutti gli oppiodi,
  probabilmente dovuto alla produzione di a.nitrico
  o di NMDA
• Nei casi in cui si instaura tolleranza è
  necessario diminuire le dosi gradualmente per
  evitare che insorga una sindrome da astinenza,
  anche se in questo caso si avrà una riduzione del
  controllo sul dolore.

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ASSORBIMENTO

• Prontamente assorbiti nel tratto
  gastrointestinale, e anche rettale
• Buon assorbimento attraverso le mucose per le
  formulazioni più liposolubili
• Buon assorbimento per via im, o sottocute
• Raggiungono un adeguato livello quando
  somministrate per via intratecale o epidurale

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DISTRIBUZIONE E METABOLISMO ED ESCREZIONE

• Un terzo si lega alle proteine plasmatiche, e
  solo una piccola parte di morfina attraversa la
  BEE a differenza degli altri oppiodi più
  liposolubili
• La via principale del metabolismo è la
  glicuronoconiugazione, con produzione di
  metaboliti sia attivi che inattivi
• Viene eliminata per filtrazione glomerulare
  sottoforma di morfina-3-glicuronide.

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CODEINA

• Ha unelevat efficacia quando somministrata per
  via orale forse perché subisce meno leffetto di
  primo passaggio epatico
• Ha una scarsa affinità per i recettori oppiodi e
  la sua azione analgesica dipende dalla
  conversione in morfina
• Ha elevato potere antitussigeno.

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EFFETTI COLLATERALI

• Depressione respiratoria ( attenzione nei pz con
  problemi respiratori)
• Nausea, vomito
• Vertigini
• Disforia
• Stipsi
• Aumento di pressione nelle vie biliari, inoltre
  poiché tutti gli oppiodi vengono metabolizzati a
  livello epatico, bisogna usarli con cautela nei
  sogg con gravi epatopatie
• Reazioni allergiche, manifestantesi con prurito e
  orticaria
• Ritenzione urinaria
• Ipotensione

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INTERAZIONI

• Antidepressivi triciclici, fenotiazine per
  eccessivo effetto deprimente
• Antistaminici,, aumentano gli effetti analgesici
  degli oppiodi
• FANS, hanno sinergismo con gli oppiodi

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INTOSSICAZIONE ACUTA DA OPPIODI

• Stato di stupore o coma profondo
• Riduzione della frequenza respiratoria (2-4 atti
  al min)
• Riduzione della pressione arteriosa fino allo
  shock
• Pupille simmetriche e puntiformi
• Muscolatura scheletrica è flaccida, la mandibola
  è rilassata e la lingua si può retroflettere
  andando ad ostruire le vie respiratorie
• Edema polmonarenon cardiogeno
• Lanalisi delle urine e del contenuto gastrico
  possono essere utili nella formulazione della
  diagnosi anche se sono disponibili troppo tardi
  per apoter essere utili nellapprontare una
  terapia adeguata.

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TRATTAMENTO DELLINTOSSICAZIONE

1. Liberare le vie respiratorie e assicurare
   unadeguata ventilazione
2. Uso dellantagonista naloxone tuttavia deve
   essere usato con cautela per evitare la comparsa
   di una sindrome da astinenza, pe rcui si
   consiglia di diluire la dose standard di naloxone
   e somministrarla molto lentamente
3. Luso del naloxone è utile anche nel trattamento
   di forme miste.

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OPPIODI AGONISTI/ ANTAGONISTI E ANTAGONISTI
PARZIALI

• Differiscono dalla morfina in quanto non sono
  agonisti pieni di tutti i recettori
• Nalorfina, ciclazocine e nalbufina sono
  antagonisti dei recettori mu, ma svolgono la loro
  azione analgesica come agonisti dei recettori K
• Pentazocina si comporta da debole antagonista o
  agonista parziale per il recettore mu, mentre
  mantiene la propria attività di agonista sui
  recettori K
• La brupenorfina è invece un agonista parziale dei
  recettori mu

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USI CLINICI DELLA PENTAZOCINA

• La pentazocina si usa neldolore cronico severo, e
  soprattutto nei sogg che hanno problemi di abuso
  di farmaci, in quanto da meno tolleranza
• La brupenorfina, sembra essere da 20 a 50 volte
  più potente della morfina, si usa nel dolore
  cronico e sembra essere molto utile come farmaco
  di mantenimento nei sogg che fanno uso di
  oppiodi, anche se tale uso non è stato ancora
  approvato.

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ALTRI FARMACI ANALGESICI

• Corticosteroidi
• Anti-epilettici
• Agonisti dei recettori per il GABA (baclofen)
• Decontratturanti muscolari
• Antidepressivi

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MODULAZIONE DEL DOLORE

• Prevede la modulazione della componente affettiva
  e interpretativa del dolore, che talvolta può
  richieder lintervento di uno psicoterapeuta
• I farmaci che possono essere usati sono
• Ipnotici
• Derivati della fenotiazina, soprattutto nei pz in
  stato maniacale in quanto inducono sonno e
  aumentano lastenia
• Benzodiazepine, per il loro effetto
  ipnoinducente, e ansiolitico
• Tranquillanti maggiori (aloperidolo)
• Antipsicotici
• Antidepressivi che oltre alla loro azione sul
  tono dellumore hanno anche unazione antalgica
  propria (correlabile con la serotonina), che può
  permetter di controllare sindromi disestesiche
  (iperpatie, nevriti) e di potenziare lazione
  degli anlgesici.