Chronick

1
Chronické srdecní selhání Lécba

• prof. MUDr. Jindrich Špinar, CSc
• Interní kardiologická klinika,
• FN Brno

2
Cíle lécby
Cílem lécby srdecního selhání je

• Prevence
• Primární prevence - lécba onemocnení vedoucích k
  srdecní dysfunkci a srdecnímu selhání
• Sekundární prevence - lécba již vzniklé srdecní
  dysfunkce k srdecnímu selhání
• Snížení morbidity
• Zlepšení nebo udržení kvality života pacienta
• Snížení mortality
• prodloužení života pacienta

3
Možnosti lécby

• Režimová a dietní opatrení
• Farmakologická lécba
• Chirurgická a podpurná lécba

4
Lécebné možnosti nefarmakologická lécba
Režimová a dietní opatrení
snížení telesné hmotnosti pri nadváze ci obezite
omezení príjmu kuchynské soli na lt 4-5 g NaCl/den
abstinence alkoholu
abstinence kourení
primerené telesné cvicení (klidový režim jen pri akutním srdecním selhání)
5
Nefarmakologická lécba
Režimová a dietní opatrení u srdecního selhání Režimová a dietní opatrení u srdecního selhání
životní aktivita edukace pacienta, pravidelné vážení monitorace prírustku hmotnosti, zamestnání, sexuální aktivita
cvicení a odpocinek pravidelný kondicní trénink v domácím prostredí (rotoped) nebo v rehabilitacních centrech, pravidelná psychická hygiena
dieta udržení/dosažení ideální hmotnosti, pravidelná vyvážená strava casteji a v menších dávkách, dostatek ovoce/zeleniny, príjem soli lt 4-5 g/den
6
Nefarmakologická lécba
Režimová a dietní opatrení u srdecního selhání Režimová a dietní opatrení u srdecního selhání
cestování nejsou doporucovány dlouhotrvající lety (riziko dehydratace, otoku), krátkodobé lety vhodnejší než dlouhodobé presuny autobusem
sexuální aktivita NYHA I-II bez omezení pri dostatecné informovanosti nemocného NYHA III-IV vysoké riziko dekompenzace u žen ochrana pred pocetím
ockování vhodné je ockování proti chripce (snížení rizika zhoršení srdecního selhání pro vzniklou infekci)
7
Lécebné možnosti farmakologická lécba
Farmakologická lécba
inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE-I)
blokátory receptoru pro angiotenzin II (ARB, AIIA)
betablokátory
diuretika
digoxin
vazodilatancia
antikoagulancia, antiagregancia
amiodaron
8
Farmakologická lécba

• Farmakologická intervence u srdecního selhání je
  zamerena na
• potlacení škodlivé neurohumorální aktivace
• inhibitory ACE, betablokátory, blokátory
  aldosteronu, blokátory receptoru pro ATII
• odstranení periferní vazokonstrikce
• inhibitory ACE, vazodilatancia
• odstranení retence soli a vody
• diuretika
• zvýšení kontraktility selhávajícího myokardu
• pozitivne inotropní léky (digoxin)

9
Inhibitory ACE CONSENSUS I
Co-Operative North-Scandinavian ENalapril
SUrvival Study I
()
0
CONSENSUS Trial Study Group N Engl J Med
19873161429-1435
10
Inhibitory ACE SOLVD lécebná vetev
Studies Of Left Ventricular Dysfunction
Treatment study
()
50
Placebo
40
30
Mortalita
Enalapril
20
Pokles rizika o 16 p 0,0036
10
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
Doba sledování (mesíce)
SOLVD Investigators N Engl J Med 1991325293-302
11
studie HOPE

• Heart Outcome Prevention Evaluation study

9 541 Pts VITAMIN E
PLACEBO RAMIPRIL PLACEBO 4,6 let
12
Studie HOPE (9 541 pacientu)
p0,0000002
p0,0035
13
Studie HOPE (normální EF 4 676)
p0,01
p0,01
p0,0002
14
Studie s inhibitory ACE u CHSS
metaanalýza studií (32 studií, 7 105 pacientu s chron. srd. selháním) metaanalýza studií (32 studií, 7 105 pacientu s chron. srd. selháním) metaanalýza studií (32 studií, 7 105 pacientu s chron. srd. selháním)
Mortalita Mortalita
inhibitory ACE () kontroly ()
NYHA I 3,2 4,9
NYHA II 13,7 18,2
NYHA III 16,5 23,8
NYHA IV 28,1 45,1
15
Studie s inhibitory ACE u AIM
celková úmrtnost celková úmrtnost
inhibitory ACE () kontroly ()
CONSENSUS II 11,0 10,2
ISIS 4 7,2 7,7
GISSI 3 6,3 7,1
SMILE 10,0 14,1
CATS 6,0 4,0
CCS-1 9,1 9,6
AIRE 17,0 23,0
TRACE 34,7 42,3
CELKEM 12,7 14,8
16
Lécba CHSS
NYHA I NYHA II - III NYHA III - IV

SOLVD Preventivní SOLVD Lécebná CONSENSUS
HOPE V- HEFT II V- HEFT II
17
Inhibitory ACE - ATLAS
Assesment of Treatment with Lisinopril And
Survival Study
()
Kombinovaný end-point celková mortalita a
hospitalizace ze všech prícin
Pokles rizika o 12 p 0,002
Prežití bez príhody
Vysoké dávky
Nízké dávky
Packer M et al, Circulation 1999100 2312-2318
18
Inhibitory ACE - ATLAS

• HOSPITALIZACE 19
• KV HOSPITALIZACE 16
• CHSS HOSPITALIZACE 24
• VYSOKÁ DÁVKA

19
Inhibitory ACE V JAKÝCH DÁVKÁCH?
Doporucené denní dávky inhibitoru ACE u srd. selhání Doporucené denní dávky inhibitoru ACE u srd. selhání Doporucené denní dávky inhibitoru ACE u srd. selhání
Prípravek Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg)
Benazepril 1 x 2,5 2 x 5-10
Kaptopril 3 x 6,25 3 x 25-50
Cilazapril 1 x 0,5 1 x 2,5
Enalapril 1 x 2,5 2 x 10
Fosinopril 1 x 10 1 x 20
Lisinopril 1 x 2,5 1 x 20
Moexipril 1 x 3,75 1 x 12
Perindopril 1 x 2 1 x 4
Quinapril 1 x 2,5-5 2 x 5-10
Ramipril 1 x 1,25-2,5 1-2 x 5
Spirapril 1 x 3 1 x 6
Trandolapril 1 x 0,5 1 x 2-4
20
Inhibitory ACE KOMU A KDY?
Indikace všichni pacienti se srdecním selháním nebo s asymptomatickou dysfunkcí LK lécba 1. volby
Kontraindikace angioneurotický edém v anamnéze
Opatrne/vyšetrení specialistou významná renální insuficience (kreatinin gt 180 mmol/l) hyperkalémie (K gt 5,0 mmol/l) symtomatická nebo závažná hypotenze (STK lt 90 mmHg)
Riziko lékových interakcí kalium šetrící diuretika suplementace K nesteroidní antirevmatika
21
Inhibitory ACE PROC?
22
Inhibitory ACE

• Mají být všichni nemocní s chronickým srdecním
  selháním léceni inhibitorem ACE?

ANO! Pokud nejsou kontraindikace
23
Inhibitory ACE

• Nebudou léceni
• TKs lt 85 mmHg
• kreatinin gt 180 mmol/l
• oboustranná stenoza arteria renalis
• intolerance inhibitoru ACE
• NYHA gt IV

24
Inhibitory ACE JAK POUŽÍVAT?

• pri zahájení se vyvarujte vysokých dávek diuretik
• nepodávejte kalium šetrící diuretika!
• první dávku podat navecer ?
• první dávka ráno vhodná ambulantní monitorace
  pacienta
• lécbu zahájit nízkou dávkou
• dávku postupne zvyšovat (po 3-5 dnech)
• snahou je dosažení cílové maximálne tolerované
  dávky
• jakákoliv dávka inhibitoru ACE je vždy lepší než
  žádná
• pravidelne kontrolujte krevní tlak a krevní
  biochemii (K, urea, kreatinin) (pri titraci
  cca 1 x za 6 mesícu)

25
Blokátory receptoru ATII

• Dosavadní poznatky o blokátorech receptoru ATII
• neexistuje dukaz, že blokátory receptoru pro ATII
  jsou lepší než inhibitory ACE, proto se používají
  v prípade intolerance inhibitoru ACE
• vliv kombinacní lécby inhibitory ACE a blokátory
  receptoru pro ATII na snížení úmrtnosti nebyl
  potvrzen tato kombinace však pravdepodobne
  snižuje pocet hospitalizací a zlepšuje kvalitu
  života

26
CONSENSUS, SOLVDHOPE, EUROPA STOP II, ALLHAT
ELITE II, OPTIMAAL VALIANT LIFE
CHSS
CHSS
ICHS
ICHS
HT
HT
AIIA lepší
ACE-I lepší
ACE-I lepší
Placebo lepší
JGF Cleland, ESC 2003
27
Studie Val-HeFT
Porovnávala inhibitor ACE valsartan vs. inhibitor ACE placebo 5 010 pacientu s EF lt 40 ICHS prítomna u 57 Porovnávala inhibitor ACE valsartan vs. inhibitor ACE placebo 5 010 pacientu s EF lt 40 ICHS prítomna u 57
NYHA II 62
NYHA III 36
NYHA IV 2
28
Studie Val-HeFT
Kombinovaná celková mortalita a morbidita
(inhibitor ACE/betablokátor)
29
Blokátory receptoru ATII V JAKÝCH DÁVKÁCH?
Doporucené denní dávky blokátoru receptoru ATII u srdecního selhání Doporucené denní dávky blokátoru receptoru ATII u srdecního selhání
Prípravek Dávka (mg)
Candesertan 4 - 16
Irbesartan 150 - 300
Losartan 25 - 50
Valsartan 80 - 160
Telmisartan 40 - 80

30
Betablokátory - USCP
United States Carvedilol Program
()
100
Carvedilol
95
90
Placebo
85
prežití
80
75
70
Pokles rizika o 65 p 0,0001
65
60
55
0
50
100
150
200
250
350
400
300
Délka lécby (dny)
Packer M et al. N Engl J Med 19963341349-1355
31
Betablokátory CIBIS II
Cardiac Insufficiency BIsoprolol Study II
()
100
Bisoprolol
prežití
80
Placebo
Pokles rizika o 34 p lt 0.0001
60
0
0
200
400
600
800
CIBIS II Investigators, Lancet 19993599-13
Doba sledování (dny)
32
Betablokátory MERIT- HF
MEtoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in
Congestive Heart Failure
()
20
Placebo
Pokles rizika o 34 p 0,0062
15
mortalita
10
Metoprolol CR/XL
5
0
Hjalmarson A et al. Lancet 19993532001-2007
0
3
6
9
12
15
18
21
Doba sledování (mesíce)
33
Betablokátory - COPERNICUS

• Carvedilol Prospective Randomised Cumulative
  Survival Trial
• Vstupní kritéria
• gt 18 let
• EF lt 25
• NYHA IV
• i. v. diuretika povolena

34
Betablokátory - COPERNICUS
p 0,00014
- 35
35
Betablokátory - CAPRICORN
1
0,95
0,9
Karvedilol
relativní prežití
0,85
Pokles rizika o 23 p lt 0,031
0,8
placebo
0,75
0,7
0,5
1,5
2
2,5
1
0
roky
36
Betablokátory - CAPRICORN
stat. významnost
0,014
Nefatální IM
Mortalita/Nefatální IM
0,002

Hazard Ratio/95 CI
37
Betablokátory KOMU A KDY?
Indikace všichni pacienti se stabilním srdecním selháním lécba 1. volby (spolu s inhibitory ACE) u NYHA I-IV
Kontraindikace astma bronchiale bradykardie (lt 50/min) hypotenze se STK lt 90 mmHg
Opatrne/vyšetrení specialistou závažné srdecní selhání (NYHA IV) akutní nebo nedávné (lt 4 týdny) zhoršení srdecního selhání vc. hospitalizace tepová frekvence lt 60/min pretrvávající známky kongesce
Riziko lékových interakcí verapamil/diltiazem amiodaron digoxin blokátory receptoru pro AT II?
38
Betablokátory V JAKÝCH DÁVKÁCH?
Doporucené denní dávky betablokátoru v lécbe srdecního selhání Doporucené denní dávky betablokátoru v lécbe srdecního selhání Doporucené denní dávky betablokátoru v lécbe srdecního selhání
Prípravek Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg)
Bisoprolol 1 x 1,25 1 x 10
Carvedilol 2 x 3,125-6,25 2 x 25-50
Metoprolol ZOK 1 x 12,5 1 x 200

ZOK kinetika nultého rádu (Zero Order Kinetic) ZOK kinetika nultého rádu (Zero Order Kinetic) ZOK kinetika nultého rádu (Zero Order Kinetic)
39
Betablokátory

• Mají být všichni nemocní s chronickým srdecním
  selháním léceni betablokátorem?

ANO! Pokud nejsou kontraindikace
40
Betablokátory

• Nebudou léceni
• TF lt 50/min
• TKs lt 90 mmHg na inhibitorech ACE
• astma bronchiale
• akutní zhoršení
• težké pravostranné selhání

41
CIBIS III

• Primární cíl
• Kombinovaný cíl celková mortalita a hospitalizace
• Sekundární cíle
• Konec monoterapie
• Celková mortalita a hospitalizace
• Casné zavedené lécby druhého preparátu pro
  špatnou kontrolu CHSS
• Konec monoterapie konec studie
• Samostatne mortalita a hospitalizace
• Pocet prerušení lécby
• Zmena NYHA

42
Primární cíl na konci monoterapie (ITT) (celková
mortalita a hospitalizace)
bez Primárního cíle

Bisoprolol první
Enalapril první
100
95
90
B/E vs E/B 109 vs 108 pts HR 1.02 (95 CI
0.78-1.33) P0.90 (difference)
85
2 Zvýšení rizika
80
mesíce
0
1
2
3
4
5
6
Pocet v riziku
469
434
414
400
383
195
505
473
437
410
396
376
213
505
43
Kombinovaný primární cíl
Bisoprolol první nebyl signifikantne
horší než enalapril první.
bez endpointu
Per-protocol (PP) populace
100
Bisoprolol první
90
Enalapril první
80
B/E vs E/B 163 vs 165 pts HR 0.97 (95 CI
0.78-1.21) non-inferiority P0.046
3 Redukce rizika
70
60
50
503 498
356 353
265 259
80 73
Pocet v riziku
mesíce
0
6
12
18
bez endpointu
Intention-to-treat (ITT) populace
100
90
6 Redukce rizika
80
B/E vs E/B 178 vs 186 pts HR 0.94 (95 CI
0.77-1.16) non-inferiority P0.019
70
60
50
505 505
389 388
291 277
87 76
Pocet v riziku
mesíce
0
6
12
18
44
Betablokátory JAK POUŽÍVAT?

• pred zahájením lécby by pacient mel být lécen
  ACE-I
• lécbu zahájit nízkou dávkou a postupne zvyšovat
  (dvojnásobná dávka každé 1-2 týdny)
• snahou je dosažení cílové maximálne tolerované
  dávky
• jakákoliv dávka betablokátoru je vždy lepší než
  žádná
• upozornete pacienta na možnost prechodného
  zhoršení stavu
• pravidelne kontrolujte TK, TF a klinický stav
  (cca 1 x 6 mesícu)
• zkontrolujte krevní biochemii za 1-2 týdny po
  zahájení lécby

45
Copernicus, MERIT, CIBIS, US Carvedilol, BEST,
Capricorn, menší po IM, AP
ß1
ß2
a


ß1
ß2

a

ß1
ß1
ß ISA
ß ISA
Placebo lepší
Beta lepší
Beta lepší
Placebo lepší
ICHS
CHSS
JGF Cleland, ESC 2003
46
Diuretika PROC A KDY?
Proc a kdy podávat diuretika u srdecního selhání
Diuretika jsou základem symptomatické lécby pri retenci tekutin, kde vedou k zlepšení dušnosti zlepšení tolerance záteže neexistují studie hodnotící vliv na mortalitu
Diuretika by mela být vždy podávány v kombinaci s inhibitory ACE a betablokátory (pokud nejsou kontraindikace)
Diuretika nepodáváme u nemocných asymptomatických, bez otoku a bez dušnosti
47
Diuretika V JAKÝCH DÁVKÁCH?
Dávkování diuretik u symptomatického srdecního selhání a prehled nejcastejších nežádoucích úcinku Dávkování diuretik u symptomatického srdecního selhání a prehled nejcastejších nežádoucích úcinku Dávkování diuretik u symptomatického srdecního selhání a prehled nejcastejších nežádoucích úcinku Dávkování diuretik u symptomatického srdecního selhání a prehled nejcastejších nežádoucích úcinku
Klicková diuretika Klicková diuretika Denní dávka NÚ
furosemid 20 1000 mg/den hypokalémie, hypomagnezémie, hyponatrémie
Thiazidová diuretika Thiazidová diuretika
hydrochlorothiazid 25 50 mg/den hypokalémie, hypomagnezémie, hyponatrémie
chorthalidon 25 mg/den nebo 50 mg obden hypokalémie, hypomagnezémie, hyponatrémie
Kalium šetrící diuretika Kalium šetrící diuretika
amilorid 2,5 5 mg/den hyperkalémie, rash
spironolakton 2 x 12,5-25 mg/den hyperkalémie, gynekomastie
48
Diuretika JAK POUŽÍVAT?
Zahájení lécby diuretiky Zahájení lécby diuretiky
u symptomatického nemocného se známkami retence tekutin
vhodná jsou klicková nebo thiazidová diuretika, vždy pridaná k ACE I
pokud je glomerulární filtrace lt 30 ml/min nepoužívat thiazidy (neúcinkují)
Nedostatecná odpoved na podání diuretika Nedostatecná odpoved na podání diuretika
zvýšit dávku diuretika
kombinace klickového a thiazidového diuretika
pri pretrvávající retenci tekutin klicková diuretika podávat 2x denne
Kalium šetrící diuretika Kalium šetrící diuretika
použít pouze, pretrvává-li hypokalémie i pri lécbe ACE I
zahajte nízkou dávkou a v týdenních intervalech kontrolujte kalémii
49
Spironolakton PROC?
Proc podávat spironolakton u srdecního selhání Proc podávat spironolakton u srdecního selhání
RALES lécba nízkou dávkou spironolaktonu pridaná ke standardní terapii (inhibitory ACE, betablokátory, príp. diuretika, digoxin) snižuje mortalitu snižuje pocet hospitalizací zlepšuje klasifikaci NYHA u pacientu s težkým srdecním selháním (NYHA III a IV)
50
Spironolakton - RALES
1.00
0.95
Randomized ALdactone Evaluation Study
0.90
0.85
0.80
0.75
0.70
Pravdepodobnost prežití
Spironolakton
0.65
0.60
Pokles rizika o 27 p lt 0,001
0.55
0.50
Placebo
0.45
0.00
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
Doba sledování (mesíce)
Pitt B et al. N Engl J Med 199910709-717
51
Spironolakton KOMU A KDY?
Indikace pacienti se symptomatickým stredne težkým až težkým srdecním selháním (NYHA III IV) lécba druhé volby (po inhibitorech ACE a betablokátorech)
Opatrne/vyšetrení specialistou významná renální insuficience (kreatinin gt 250 mmol/l) hyperkalémie (K gt 5,0 mmol/l)
Riziko lékových interakcí v kombinaci s inhibitory ACE, antagonisty receptoru pro ATII, jinými K šetrícími diuretiky, pri suplementaci K - riziko hyperkalémie, nutná monitorace nesteroidní antirevmatika
52
Spironolakton JAK A V JAKÝCH DÁVKÁCH?

• potvrdte, že má pacient stredne težké nebo težké
  srdecní selhání (NYHA III-IV) pri lécbe
  inhibitorem ACE/diuretikem
• zkontrolujte hladinu sérového K (lt 5,0 mmol/l) a
  kreatininu (lt 250 mmol/l)
• lécbu spironolaktonem zacnete dávkou 25 mg 1x
  denne
• zkontrolujte krevní biochemii za 4-6 dní po
  zahájení lécby a pak 1x za mesíc
• pokud je K gt 5,0 mmol/l snižte dávku
  spironolaktonu na 50 , pokud je K gt 5,5 mmol/l
  vysadte spironolakton úplne
• pokud symptomy pretrvávají i po 1 mesíci lécby a
  K je v norme, dávku spironolaktonu zvyšte na 2 x
  25 mg po 1 mesíci zkontrolujte K a kreatinin
• pravidelne kontrolujte TK, TF, biochemii a
  klinický stav pacienta

53
Digoxin PROC A KDY?
Proc a kdy podávat digoxin u srdecního selhání I
Digoxin je indikován pri tachyfibrilaci síní u všech stadií srdecního selhání, bez ohledu na to, zda komorová dysfunkce je nebo není její prícinou, kde vede ke zpomalení frekvence komor a tím ke zlepšení funkce levé komory a symptomu srdecního selhání.
Kombinace betablokátoru a digoxinu se v této indikaci jeví úcinnejší než monoterapie.
54
Digoxin PROC A KDY?
Proc a kdy podávat digoxin u srdecního selhání II
U nemocných se sinusovým rytmem a pretrvávajícími symptomy i pres lécbu inhibitorem ACE a diuretiky vede pridání digoxinu k príznivému ovlivnení symptomu snížení poctu hospitalizací pro zhoršení srdecního selhání (bez vlivu na mortalitu).
55
Digoxin studie DIG
Placebo
Digoxin
Úmrtí nebo hospitalizace v dusledku zhoršení
srdecního selhání
RRR 0,75 p lt 0,001
Doba sledování (mesíce)
NEJM 1997 336 525-33
56
Digoxin JAK?
Dávkování obvyklá dávka 0,25 mg/den starší pacienti 0,125 mg/den renální insuficience dávku snížit (podle nomogramu, digoxin je plne vylucován ledvinami)
Kontraindikace bradykardie, AV blokády II.-III. stupne, sick sinus syndrom, WPW syndrom obstrukcní forma hypertrofické kardiomyopatie hypokalémie, hyperkalcémie
Lékové interakce biologickou dostupnost zvyšují chinidin, propafenon, amiodaron, varapamil, indometacin, spironolakton biologickou dostupnost snižují fenytoin, neomycin, cholestyramin, antacida, sulfasalazin
Toxicita lécebné sérové koncentrace digoxinu 1-2 nmol/l projevy toxicity únava, závrate, anorexie, nausea, zvracení, arytmie (sínová tachykardie 12, komorová bigeminie)
57
Jiné pozitivne inotropní látky PROC A KDY?
Proc a kdy podávat pozitivne inotropní látky (krome digoxinu) u srdecního selhání
Dlouhodobé podávání pozitivne inotropních látek (krome digoxinu) NENÍ u nemocných s chronickým srdecním selháním INDIKOVÁNO.
Pri AKUTNÍM srdecním selhání nebo akutním zhoršení chronického srdecního selhání se prechodného dobrého úcinku dosahuje podáním katecholaminu (dopamin, dobutamin) inhibitoru fosfodiesterázy (amrinon, milrinon, enoximon)
Katecholaminy a inhibitory fosfodiesterázy je možno použít u nemocných v terminální fázi srdecního selhání jakomost pri cekání na transplantaci srdce.
58
Pozitivní inotropy

Inhibitory fosfodiesterázy Dobutamin Ca senzitizátory Amrinon,milrinon, enoximon Pimobendan, levosimendan
59
Vazodilatancia JAK A KDY?
Jak a kdy podávat vazodilatancia u srdecního selhání
Nitráty mohou být pridány ke standardní lécbe inhibitorem ACE a betablokátorem u težších stupnu srdecního selhání, je-li podkladem ICHS pacientu se srdecním selháním a anginou pectoris
U nemocných netolerujících inhibitory ACE nebo s kontraindikacemi vede podání kombinace izosorbid-dinitrátu (4 x 40 mg) a hydralazinu (4 x 75 mg) ke snížení mortality (studie V-HeFT I)
60
Antiagregancia JAK A KDY?
Kyselina acetylsalicylová (ASA) Kyselina acetylsalicylová (ASA)
Indikace u všech nemocných, kde prícinou srdecního selhání je ischemická choroba srdecní
Dávkování 100 mg/den
61
Antikoagulancia JAK A KDY?
Jak a kdy podávat antikoagulancia u srdecního selhání Jak a kdy podávat antikoagulancia u srdecního selhání
Indikace Antikoagulacní lécba je vhodná u nemocných s chronickým srdecním selháním a anamnézou systémové nebo plicní embolie fibrilací síní intrakardiálním trombem po rozsáhlém Q-infarktu myokardu prední steny s aneurysmatem výraznou dilatací levé komory neischemické etiologie ejekcní frakcí pod 20
Dávkování antikoagulace je úcinná pri INR 2,0-3,5
62
Antiarytmika JAK A KDY?
u nemocných se srdecním selháním lze použít pouze antiarytmika III. trídy (amiodaron, sotalol) a betablokátory ostatní antiarytmika jsou nevhodná pro zvýšení mortality u nemocných se srdecním selháním lze použít pouze antiarytmika III. trídy (amiodaron, sotalol) a betablokátory ostatní antiarytmika jsou nevhodná pro zvýšení mortality
Kdy podávat amiodaron u nemocných se srdecním selháním a srdecní frekvencí gt 80-90/min vede amoidaron v kombinaci s betablokátorem k poklesu celkové mortality význam amiodaronu klesá se zhoršující se funkcí levé srdecní komory
Indikace amiodaronu u chronického srdecního selhání se závažnými komorovými arytmiemi fibrilací/flutterem síní farmakologická kardioverze, zvyšuje pravdepodobnost úspechu elektrické kardioverze
Dávkování amiodaronu po vysycení udržovací dávka 200 mg/den
63
Volba vhodné farmakoterapie srdecního selhání I
Inhibitor ACE Diuretikum b-blokátor Spironolakton
Asymptomatická dysfunkce LK ANO NE ANO ? NE
Symptomatické srdecní selhání (NYHA II) ANO ANO (je-li retence tekutin) ANO NE
Stredne težké srdecní selhání (NYHA III) ANO ANO ANO ANO
Terminální stadium SS (NYHA IV) ANO ANO ANO ? ANO
64
Volba vhodné farmakoterapie srdecního selhání II
ARB Digoxin Vazodilatancia (hydralazin/ ISDN) K šetrící diuretika
Asymptomatická dysfunkce LK ANO ANO (je-li tachyfibrilace síní) NE NE
Symptomatické srdecní selhání (NYHA II) ANO (je-li KI nebo netolerance ACE I, bez BB) ANO (je-li tachyfibrilace síní) ANO (je-li KI nebo netolerance ACE I/ARB) ANO (jen pretrvává-li hypokalémie)
Stredne težké srdecní selhání (NYHA III) ANO (je-li KI nebo netolerance ACE I, bez BB) ANO ANO (je-li KI nebo netolerance ACE I/ARB) ANO (jen pretrvává-li hypokalémie)
Terminální stadium SS (NYHA IV) ANO (je-li KI nebo netolerance ACE I, bez BB) ANO ANO (je-li KI nebo netolerance ACE I/ARB) ANO (jen pretrvává-li hypokalémie)
65
Taktika farmakoterapie srdecního selhání
farmakoterapie asymptomatická dysfunkce LK Srdecní selhání Srdecní selhání Srdecní selhání
farmakoterapie asymptomatická dysfunkce LK mírné stredne težké težké
inhibitory ACE
b-blokátory
HCTZ
furosemid
spironolakton
digoxin
kombinace diuretik
furosemid i.v.
66
Lécebné možnosti všeobecný prehled
67
Lécebné možnosti nové možnosti
68
Srdecní transplantace
SRDECNÍ TRANSPLANTACE
69
Srdecní transplantace
1905 pes pes heterotopická (Carrel)
1958 pes pes ortotopická (Goldberg)
1960 operace Lower-Schumway
1964 clovek šimpanz (Hardy)
1967 clovek clovek (Barnard)
1968 Bratislava
1984 IKEM Praha
1992 CKTCH Brno
70
KLASICKÁ IMUNOSUPRESE

• cyklosporin
• azathioprin
• prednison

71
CYKLOSPORIN interakce

• cyklosporinu
• carbamazepin
• cholestyramin
• ethambutol
• isoniazid
• fenobarbital
• fenytoin
• rifampicin
• sulfamethoxazol

• cyklosporinu
• amiodaron
• ciprofloxacin
• steroidy
• Ca blokátory
• H2 blokátory
• orální kontracepce
• gancyclovir
• erytromycin

72
CYKLOSPORIN nežádoucí úcinky

• hypertenze
• hyperlipoproteinémie
• nefrotoxicita/ funkcnímorfologická/
• neuropatie
• hyperplasie dásní
• hepatopatie, cholelithiasis

73
CYKLOSPORIN hladiny

• První mesíc 250 350 ng/ml
• První pulrok 150 - 250 ng/ml
• Chronicky 100 200 ng/ml

74
AZATHIOPRIN nežádoucí úcinky

• leukopenie
• anemie
• trombocytopenie
• interakce
• MILURIT

75
NOVÉ MOŽNOSTI IMUNOSUPRESE

• tacrolimus FK 506
• mykofenolát mofetil
• sirolimus (rapamycin)

76
TACROLIMUS hladiny

• První pulrok 15 - 20 ng/ml
• Chronicky 10 15 ng/ml

77
Sirolimus

• chol. TGC
• není nefrotoxický
• ne HT a DM
• lécba vaskulopatie
• (v experimentu)

78
NOVÉ MOŽNOSTI IMUNOSUPRESE

• cyklosporin mykofenolát
• tacrolimus azathioprin
• tacrolimus mykofenolát
• sirolimus mykofenolát
• sirolimus tacrolimus

79
ALTERNATIVY OTS

• Xenotransplantace
• Implantace myocytu, skeletálních myoblastu,
  kmenových bunek
• Mechanické podpory

80
ŠANCE DO BUDOUCNA?
BOB TOOLS 1942 - 2001
151 dní
81
STUDIE NA IMPLANTABILNÍ SYSTÉMY PRO PODPORU LEVÉ
KOMORY

• REMATCH
• 129 pac. NYHA IV, snížení rizika mortality o 48,
  plt 0,001
• prežití 52 vs 25 p lt0,02
• U LVAS 2,5 x více SAE, infekce, krvácení,
  porucha prístroje

Rematch Study GroupNEJM 20013451435-43
82
XENOTRANSPLANTACE

• Problémy
• Imunologická bariéra
• Riziko prenosu infekcí
• Fungování zvírecího orgánu v lidském tele
• Etické otázky
• Komu, jak

83
KMENOVÉ BUNKY

• Problémy a otázky
• Ovlivnení stimulu vedoucích k diferenciaci bb.
• Zpusob aplikace
• Množství
• Nacasování vzhledem k IM
• Možnost arytmií
• Nekontrolovatelná proliferace
• Nejsou zatím známé dlouhodobé výsledky

84
DEKUJI VÁM ZA POZORNOST