DIAGNOSTIKA AKUTN

1
DIAGNOSTIKA AKUTNÍHO ZÁNETU V ORDINACI
PRAKTICKÉHO LÉKARE
MUDr. Jaroslava Lanková Ústav všeobecného
lékarství, I. LF UK Praha Pátek 3.10.2008, Brno
2
OBSAH SDELENÍ

• základní teoretická rekapitulace co je zánet,
  proteiny akutní fáze, jejich dynamika
• využití CRP v diagnostice akutního zánetu
• merení CRP v POCT režimu
• ilustracní kazuistiky

3
význam zánetu

• eliminace noxy
• reparace poškozené tkáne
• fylogeneticky velmi stará reakce
• nespecifická reakce

4
Možnosti laboratorního vyšetrení

• Reakce akutní fáze
• proteiny akutní fáze (APP)
• (APP Acute Phase Protein)
• nárust poctu periferních leukocytu a jejich
  pruniku do místa poškození
• Cílená imunitní odpoved

5
Reaktanty akutní fáze
POŠKOZENÍ TKÁNE
CYTOKINY
C-reaktivní protein (CRP)
IL-1, IL-6, TNF, INF
Sérový amyloid A
játra
Fibrinogen
alfa1 antitrysin orosomucoid transferin prea.bumin
alfa2 makroglobulin ceruloplasmin hemopexin
C3 složka komplementu
Haptoglobin
6
Co by mel splnovat ideální marker zánetu v
terénní praxi?

• Schopnost detekce zánetu co nejdríve po jeho
  vzniku
• Vysoká senzitivita a vysoká specificita k zánetu
• Rozlišení príciny (alespon orientacní bakt. vs
  virus, plísen, neinf. prícina)
• Krátký polocas sérových zmen a možnost
  kvantitativního merení (monitoring zánetu)
• Jednoduchá a rychlá vyšetrovací metodika, možnost
  POCT
• Dostupná cena

7
IL-6, IL-1, TNF, Prokalcitonin
CRP nebo FW nebo obojí?
zmena plazmatické koncentrace
sérový amyloid A
CRP
200
Haptoglobin
100
C3
Fibrinogen /FW
0
Albumin
Transferin
dny
21
14
7
Charakteristické zmeny proteinu akutní fáze po
stredne silném zánetlivém stimulu
Podle Gabay C et al., N.Engl.J.Med 1999
8
(No Transcript)
9
CRP

• vysoce specifický a senzitivní marker zánetu
• vysoká negativní prediktivní hodnota
• výrazný rozdíl mezi normální a patologickou
  hladinou ( až 100 1000 násobný), 90 zdravé
  populace má CRP lt 3mg/l
• cástecná možnost rozlišení mezi virovou a
  bakteriální etiologií na základe kvantitativního
  merení
• signifikantní zvýšení hladiny již za 6 8 hodin
  po zacátku zánetlivého procesu, maxima dosahuje
  za 24-48 hod
• krátký biologický polocas (5-7 h), rychlý pokles
  pri ústupu zánetu, možnost monitorování prubehu
• možnost POCT režimu, snadné rychlé stanovení
• dostupná cena

10
virová versus bakteriální infekce
CRP mg/l
bakteriální infekce
100
CRP gt 50 mg/l bakteriální infekce je pravdepodobná
bakteriální superinfekce
75
50
CRP lt25 mg/l virová infekce je pravdepodobná
25
virová infekce
dny
11
Monitorování prubehu zánetu
neúcinná lécba
hladina CRP
komplikace 4. den lécby
50
relaps
nedostatecná délka lécby
25
nekomplikovaný prubeh s dobrou reakcí na
lécbu
Th
dny
5
10
1
4
3
2
9
8
7
6
12
Využití CRP v klinické praxi

• diagnostika akutního zánetu
• sériové merení hladin CRP napomáhá
• dokoncení diagnostiky etiologického agens (virus
  vs baktérie)
• sledování vývoje zánetu
• monitorování lécby
• rozlišení mezi bakteriální a virovou infekcí

13
Praktické informace pro práci s CRP

• Behem prvních 12 hodin zánetu muže být CRP
  normální
• Duležitá je dynamika hladin CRP
• Hladina CRP koreluje s tíži zánetu malý zánet x
  velký zánet
• Lécíme pacienta, ne hodnotu CRP

14
Nízké hladiny CRP

• Virózy
• Pocínající stádia bakteriálních zánetu
• Zánety malého rozsahu

15
stredne zvýšené hladiny CRP

• Lokalizované infekce virové a povrchové
  bakteriální infekce zpravidla nepresáhnou hodnotu
  40 mg/l
• Pharyngitis (CRP 35 mg/l mezník pri rozhodování
  o nasazení antibiotik)
• Sinusitis (CRP nad 40 mg/l signalizuje možnou
  inf. Str. pneumonie)
• Epiglotitis, Laryngotracheitis dif.dg v
  iniciálním stádiu
• U pacientu s cystitidou jsou hodnoty obvykle
  nižší než 10 mg/l (ne více 30-50 mg/l)

16
Vysoké hodnoty CRP

• Hodnoty kolem 100mg/l a vyšší obvykle signalizují
  závažnou infekci (pyelonefritis,
  bronchopneumonie, endokarditis, osteomyelitis,
  meningitis)
• Pozor - i virová pneumonie muže vyvolat hodnoty
  kolem 100 mg/l (velký rozsah zánetu)
• Nejvyšší hodnoty kolem 500 -1000 mg/l vyvolávají
  težké bakteriální infekce (peritonitis, sepse)

17
akutní bricho

• U akutního bricha(je-li anamnesa kratší než 12
  hodin), muže být hodnota nízká. Nutné opakovat (v
  nekolikahodinových intervalech k potvrzení
  dynamiky).
• U mezenteriální lymfadenitidy hodnota obvykle
  nepresáhne 10 mg/l
• U apendicitidy trvající 12 hodin 20-30 mg/l,
  12-24 hodin 30-60 mg/l, déle než 24 hodin 100-150
  mg/l, u gangrenosní formy 150-250 mg/l i více
• U peritonitidy stovkové hodnoty

18
AI zánety

• CRP se výrazne nezvyšuje u
• SLE, Sjogrenova syndromu, Dermatomyositidy,
  Sklerodermie, Morbus Bechterev, nekdy ani u
  pokrocilé RA
• Temporální arteritis a polymyalgie (tam je ale
  vysoké FW!)
• Ulcerosní colitis, M. Crohn
• záleží však na stupni a rozsahu zánetu

19
pozor na maligní myelom

• zde je CRP normální
• ale FW je výrazne zvýšené (stovkové hodnoty)

20
Ostatní

• Výhodný marker v geriatrii,
• Význam u neutropenických pacientu
• Pooperacní stavy (riziko sepse)

21

• Praktické provádení merení CRP
• v ordinaci

22

• Fotka typ prístroje

23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
Nejcastejší využití merení CRP v mé ordinaci

• Pacient s respiracní infekcí virová ci
  bakteriální?, pneumonie?
• Pacient s IMC a bolestmi v zádech, febrilní
  cystitis nebo pyelonefritis?
• Febrilní pacient pri nejasné prícine
• Pacient s akutní bolestí bricha
• Monitorování efektu ATB lécby

28
Indikace, které pojištovny nehradí

• CRP jako screeningové vyšetrení (predoperacní,
  preventivní vyšetrení)
• Monitorování aktivity chronického zánetlivého
  onemocnení

29
Indikace, které pojištovny hradí

• Diagnostické vyšetrení k odlišení bakteriální a
  virové príciny infekce tj. k rozhodnutí o
  nasazení atb
• Prípadná kontrola do 48 hodin po zahájení
  antibiotické terapie.
• Povolená frekvence u jednoho pacienta 6x za 1
  ctvrtletí

30

• Financní aspekty

31
Náklady

• Náklady na zakoupení prístroje k merení CRP jsou
  približne 30 000,- Kc
• Náklady na materiál na jedno vyšetrení asi 64 Kc

32
Proplácení výkonu pojištovnami

• Od podzimu 2006 lze nasmlouvat výkon 02230
  -Stanovení C - reaktivního proteinu i pro
  všeobecné praktické lékare
• Hodnota kódu 100 bodu

33
Co je treba dodat k žádosti o nasmlouvání kódu
02230

• Potvrzení o koupi prístroje.
• Potvrzení o úcasti na úvodním certifikovaném
  školení porádaném na odborném pracovišti
• Písemný závazek o
• respektování doporucení odborných spolecností o
  provádení laboratorních vyšetrení
• zajištení vnitrní kontroly vcetne rádne vedeného
  záznamu o ní (externí kontrola kvality)
• dodržení indikací pro provedení výkonu
• rozhodnutí o nasazení antibiotické terapie v
  situaci diferenciální diagnostiky bakteriálního a
  virového infektu
• prípadná kontrola vyšetrení do 48 hodin po
  zahájení antibiotické terapie
• souhlasu se zapoctením výkonu do regulované
  indukované péce

34

• Kasuistiky

35
2 KASUISTIKY

• Prípad 1 žena 26, 2 dny se necítí dobre,
  dráždivý suchý kašel, bolest vpredu na hrudi pri
  dýchání a kašli, T 39,2, na plicích vpredu
  zostrené dýchání s obc. vrzutky, bez spasticity,
  bez zn. zánetl. kongesce
• Prípad 2 muž 22, 3 dny dráždivý suchý kašel,
  tlak a tísen vpravo na hrudi, T 39,1, poslechove
  bpn,

36
Kasuistika 1 žena 26 let

• Asi 2 dny se necítí dobre, od predešlého vecera
  dráždivý kašel, bolest vpredu na hrudi pri
  dýchání a kašli, zatím bez expektorace
• Obj. T 39,2, na plicích vpredu zostrené dýchání
  s obc. vrzutky, bez spasticity, bez zn. zánetl.
  kongesce, hrdlo cisté, katarální sliznice

37
Kasuistika 1 pokracování /1

• Pacientka lící velkou únavu, slabost a bolesti
  hlavy, pusobí až schváceným dojmem, proto
  doporucuji vyšetrení CRP
• CRP 18 mg/l
• Dg. Akutní katar HCD s akut. bronchitidou v.s.
  virové etiologie
• Doporucení PN, symptomatická lécba, tekutiny,
  odpocinek, kontrola pri zhoršení

38
Možný prubeh krivky hladin CRP u tohoto prípadu
50
30
18
10
2dny
3dny
24h
4dny
7dnu
12h
39
Kasuistika 2

• muž 22, 3 dny dráždivý suchý kašel, tlak a tísen
  vpravo na hrudi, únava
• T 39,1, poslechove bpn,
• CRP 110 mg/l
• RTG SP bronchopneumonické ložisko bazálne
  vpravo

40
Kasuistika 2 pokr.

• Lécba potencovaný aminoglykosid 1g po 12 hod
• Kontrola za 2 dny
• teplota kolem 38, kašel s expektorací, bez
  dušnosti, tlak na hrudi ustoupil
• obj. dýchání sklípkové, vpravo dorsobazálne ojed.
  chrupky
• CRP 60 mg/l

41
Kasuistika 2 pokr.

• Kontrola za 10 dnu
• Bez teplot, bez kašle , cítí se dobre
• obj. dýchání sklípkové, cisté
• CRP 9 mg/l
• Kontrol. RTG SP bpn

42
Možný prubeh krivky hladin CRP u tohoto prípadu
atb
100
50
30
10
1 den
2dny
10 dnu
5dnu
7dnu
12h
43
Kazuistika 3

• žena 26 let
• 2.10.2008 prichází s nachlazením, bolestí v hrdle
  pri polykání od predchozího vecera (asi 12 hod),
  bez zvýšené teploty, celková únava
• tonsily hypertrofické, v kryptách na obou
  tonsilách videt po jednom žlutavém cepu, vlevo
  pred kývacem jedna vetší palp. citl. LU
• prac.dg. Akut. katar HCD,chronická tonsilitis,
  dif. dg. akut. exacerbace
• otázka nasadit antibiotikum?
• CRP 18 mg/l

44
Možný prubeh krivky hladin CRP u tohoto prípadu
50
atb
30
10
2dny
3dny
24h
4dny
7dnu
12h
45
Prínos hodnocení CRP

• Diagnostický nástroj v nejistých prípadech
• Omezení zbytecného cestování pacienta za
  vyšetrením (RTG, statim laborator, laboratorní
  odbery, kontrola k výsledku)
• Úspora casu lékare- diagnostika pri jedné
  návšteve pacienta
• Pomoc pri rozhodování o nasazení ATB
• Monitoring úcinnosti antibiotické lécby
• Umožnení lepší kontroly pacienta v prípade, že
  hospitalizace není bezpodmínecne nutná

46
www.euni.cz
Dekuji za pozornost