Infec

1
Infecções hospitalares na UTI Neonatal
epidemiologia para o novo milênio(Hospital-
Acquired Infections in the NICU Epidemilogy for
the New millennium)Alison J. carey, MD, Lisa
Saiman,MDClin Perinatol 200835223-249

• Orientadores
• Márcia Pimentel
  
  Paulo R. Margotto
• Apresentação
• Humberto Senna (R3 em Neonatologia)
• Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
• www.paulomargotto.com.br

4/6/2008
2
HISTÓRICO

• Há 150 anos (1818-1865)- Semmelweis recomendou a
  desinfecção das mãos p/ os
• profissionais de saúde como meio de prevenir a
  febre puerperal
• Reconheceu que partículas mortas aderidas as
• mãos dos examinadores eram transmitidas aos
• tratos genitais das mulheres em trabalho de
  parto
• Aumento da mortalidade das mulheres e
  recém-nascidos

3
HISTÓRICO

• Em 1860-1861, as lições de Sammelweis foram
  ignoradas ele morreu com 47 anos, após
  apresentar sinais de psicose
• Em 1879, Pasteur identificou o streptococcus
• Hemolyticus como causa da febre puerperal.

4
EPIDEMIOLOGIA

• EUA estima-se que ocorram anualmente mais de 2
  milhões de infecções nosocomiais (crianças e
  adultos) e 48.600 estão associadas ao uso do
  cateter
• Dados recentes sugerem que 17.000 mortes
• possam ser atribuídas a infecções associadas
  ao cateter.
• Os custos médicos anuais relacionados às
• doenças infecciosas são de 17 a 29 bilhões

5
EPIDEMIOLOGIA

• Agentes etiológicos mais comuns
• Gram-positivos 70,2
• S. coagulase-negativa 47,9
• S. aureus 7,8
• Enterorococcus sp 3,3
• Streptococcus grupo B 2,3
• Outros 8,9

6
EPIDEMIOLOGIA

• Gram-negativos 17,6
• Escherichia coli 4,9
• Klebsiella 4,0
• Pseudomonas 2,7
• Enterobacter 2,5
• Serratia 2,2
• Outros 1,4

7
EPIDEMIOLOGIA

• Fungos 12,2
• Candida albicans 5,8
• Candida parapsilosis 4,1
• Outros 2,3
• Fonte NICHD neonatal research network,
• Setembro 1998 a agosto de 2000.

8
CONSIDERAÇÕES GERAIS

• Embora não seja possível impedir a infecção.
• nas UTI-s neonatal, dados recentes sugerem
  que iniciativas na melhoria de qualidade possam
  reduzir substancialmente a incidência das.
• infecções hospitalares adquiridas
• Esta revisão focaliza os agentes mais comuns
• Candida e o S. aureus resistente a methicilina
  e discute a importância da meningite como
  complicação associada.

9

• MENINGITE NEONATAL

10
MENINGITE NEONATAL

• Está associada a elevada morbidade e
  mortalidade
• Bebês com meningite têm risco aumentado de
  prejuízo neurocognitivo de 1,6 a 2,2 vezes,
  quando comparados com bebês em idade
  gestacional similar, que não estejam infectados
• O diagnóstico em prematuros hospitalizados é
  extremamente difícil devido a ausência de
  sinais específicos ou estes são obscurecidos por
  outros, associados a outras doenças

11
MENINGITE NEONATAL

• Neonatologias achavam que a ocorrência de
  meningite era um fato raro,e por isso fazia-se
  pouca punção lombar (PL) em RN instáveis, com
  suspeita de infecção hospitalar adquirida
• Informações recentes indicam que a incidência de
  meningite nosocomial é mais comum do que
  acreditava-se anteriormente.

12
MENINGITE NEONATAL

• Estudo retrospectivo (Stoll, BJ,2004) 134 RN com
  meningite foram identificados, de 2877 RN
  que fizeram pelo menos uma PL, o que representa
  5 dos pacientes avaliados com cultura do LCR
• Dependendo da idade gestacional (IG) do paciente,
  punção lombar foi feita somente na metade dos RN
  com suspeita de sepse tardia.
• Mesmo em RN com hemocultura positiva, a PL só foi
  realizada em 66 dos casos,o que leva a crer que
  a incidência de meningite é muito maior do que
  5

13
MENINGITE NEONATALÉ importante citar que 1/3
dos RN com meningite tiveram cultura do LCR
positiva sem estar associado a hemocultura
positiva.-Estudo recente de candidemia neonatal
(Benjamin DK,2006) 8 dos RN apresentavam
meningite fúngica (somente 51 dos RN incluídos
neste estudo tiveram PL realizada como parte do
rastreamento para sepse, e 48 daqueles com
cultura de LCR positiva, tinham hemocultura
negativa).-Meningite aumenta
significativamente o risco de mortalidade (23
versus 9 quando cultura do LCR negativa)-A
mortalidade é maior em meningite por
gram-negativo (41) e meningite fúngica (33)
versus 9 quando causada por gram-positivo.

14
MENINGITE NEONATAL

• Há controvérsias em relação a interpretação do
• LCR
• Sarff (1976), publicou valores de referência para
• contagem de células ,proteína e glicose no
  LCR
• Células 0 32 cel / mm³
• Proteínas variam de 20 a 170 mg/dL em bebês a
  termo e 65 a 150mg/dl em prematuros.
• Glicose valor médio foi de 81 da glicemia em
  RN a termo e 74 RN prematuros.

15
MENINGITE NEONATAL

• Estudos recentes mostram os seguintes valores
• Células em RN a termo e prematuros varia
  geralmente de 4 a 8 cel/mm³ .
• Não é comum encontrar contagem maior que 20 cels
  / mm3 numa punção sem acidente.
• O percentual de neutrófilos é menor que 20

16
MENINGITE NEONATAL

• Proteínas deve ser menor que 100 mg/dL.
• Os valores em bebês prematuros podem ser
  consideravelmente mais elevados e
• variar inversamente com idade gestacional.
• Glicose como relatado previamente, isto é, 81
  e 74 do valor da glicemia para bebês a termo e
  em prematuros,respectivamente.

17
MENINGITE NEONATAL

• Os dados de Sarff sugerem que a concentração de
  proteína, de células e de glicose no LCR
  raramente estão normais
• no recém-nascido com meningite
• Em todo RN com hemocultura positiva ou com
  alta suspeita de sepse deve ser feita punção
  lombar.
• Este procedimento deve ser feito principalmente
  em RN com hemocultura negativa que não responde
  rapidamente à terapia antimicrobiana.

18
MENINGITE NEONATAL

• Quando o índice da suspeita de sepse for
• baixo e o bebê se recuperar rapidamente após
  início da terapia antimicrobiana (lt 12h),
  meningite é pouco provável. Nestes bebês, uma
  punção lombar não é provavelmente necessária.
• PL deve ser feita somente quando o RN
  estiver clinicamente estável.

19

• STAPHYLOCOCCUS AUREUS METHICILINA RESISTENTE NA
  UTI NEONATAL

20
STAPHYLOCOCCUS AUREUS METHICILINA RESISTENTE
(MRSA) NA UTI NEONATAL

• Desde os anos 70, MRSA foi o principal agente
• patogênico nas infecções hospitalares
  adquiridas
• Os RN são particularmente suscetíveis à infecção
  por causa das imaturidade do sistema imunológico
  e presença de fatores de risco, tais como o uso
  de catetes venosos centrais e procedimentos
  cirúrgicos
• As taxas de infecção nosocomial em UTIN
  variam de 15 a 20 .

21
EPIDEMIOLOGIA

• Os países norte-europeus tais como os Países
• Baixos puderam manter níveis de prevalência de
  infecções nosocomiais por MRSA em menos de
• 1 utilizando um protocolo estrito de
  buscar e
• destruir.

22
EPIDEMIOLOGIA

• Nesta estratégia, os pacientes de alto risco
  (portadores de MRSA previamente identificados ou
  aqueles transferidos de locais endêmicos) são
  submetidos a um screening para MRSA e colocados
  em isolamento de contato, até que a as culturas
  sejam negativas
• Nos países sul-europeus e nos EUA as taxas
• de prevalência atingem 40 a 50, entre os
  pacientes hospitalizados

23
COLONIZAÇÃO COMO UM FATOR DE RISCO

• S aureus é um raro causador de sepse precoce em
  RN.
• Nenhum estudo prospectivo investigou a ligação
  entre a colonização e a doença clínica invasora
  por MRSA na população neonatal
• Na população adulta, a grande maioria das
  infecções confirmadas por S. aureus é precedida
  pela colonização.

24
COLONIZAÇÃO COMO UM FATOR DE RISCO

• Dados de literatura demonstram que a colonização
  por um determinado patógeno é fator de risco para
  doença invasiva em RN, especialmente por Candida
  sp e bacilos Gram negativos.
• Investigações durante surtos em UTIN demonstram
  que infecção usualmente se desenvolve em uma
  porcentagem elevada de bebês colonizados com
  MRSA.
• Saiman demonstrou que a infecção se manifestou em
  4 de 14 bebês colonizados com MRSA (28.5),
  durante um surto em 2001.

25
FATORES DE VIRULÊNCIA

• MRSA tem fatores específicos de virulência que
• possibilitam passar de colonização para a
  doença invasiva
• O loco SCC mecA possui genes que induzem a
  resistência antibiótica, incluindo o mecA, que
  codifica a proteína penicilina-ligante 2A (PBP
  2A)
• PBP 2A tem uma afinidade muito baixa por
  antibióticos beta-lactâmicos, uma propriedade que
  ininterrompe o mecanismo pelo qual os
  beta-lactâmicos inibem a síntese da parede
  celular das bactérias.

26
FATORES DE VIRULÊNCIA

• Outro fator de virulência preocupante é o
  surgimento de resistência crescente do MRSA à
  vancomicina
• O avanço da resistência pode ser observado em
  diversos estudos que relatam um aumento na
  concentração inibitória mínimas (MIC) à
  vancomicina
• Steinkraus et al (2007)relataram um aumento
  significativo na MIC do MRSA para oxacilina,
  vancomicina, e linezolida

27
FATORES DE VIRULÊNCIA

• Existem relatos crescentes sobre S aureus com
  sensibilidade intermediária à vancomicina (VISA)
  e S aureus resistente à vancomicina (VRSA) em
  todo mundo .
• Até hoje, estes relatos envolveram adultos
  com as condições complexas de comorbidade.

28
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS

• Infecções da corrente sangüínea
• O padrão ouro é cultura positiva do sangue
• Artrite séptica/osteomielite
• S aureus é a causa primária de artrite séptica e
• De osteomielite aguda no recém-nascido

29
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS

• Os fatores de risco incluem cateterismo da
  artéria umbilical, síndrome de angústia
  respiratória e a prematuridade, mas houve alguns
  casos de osteomielite por MRSA em RN a termo
  sadios.
• O diagnóstico é dificil, os sintomas vão desde
  má digestibilidade,irritabilidade crescente ou
  edema e eritema de tecido mole

30
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS

• A artrite séptica é uma complicação freqüente
  da osteomielite aguda e pode conduzir a
  seqüelas a longo prazo, tais como a limitação
  do movimento, andar coxeante e anomalias no
  crescimento dos ossos.
• A clinica pode ser inespecífica.
• Hemocultura positiva, aspirado da articulação,
  ou cultura óssea e alterações radiográficas
  características confirmam o diagnóstico

31
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS

• Endocardite
• Os RN com doença cardíaca congênita e presença
  de cateteres centrais percutâneos são
  importantes fatores de risco para Endocardite
• S aureus é uma importante causa da endocartite
  pediátrica
• Endocardite pode ser muito mais prevalente do
  que é relatada, porque os clínicos não mantêm
  alto grau de suspeição em pacientes que cursam
  com bacteremia persistente.
• A ecocardiografia é fortemente recomendada em
  bebês com mais de uma hemocultura positiva para
  S aureus, mesmo se um cateter venoso central
  estiver bem localizado.

32
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS

• Infecções de pele e do tecido mole
• S aureus é o agente patogênico mais comum
• causador de pustulose e celulite no RN.
• O CA-MRSA (comunitário) possui fatores de
  virulência (PVL),associados a fragilidade da
  epiderme e ruptura da integridade da pele,
  podendo causar infeccão da pele e do tecido mole
• Infecções cirúrgicas locais
• fatores de risco incluem tamanho da incisão, a
  duração da cirurgia, e a contaminação do sítio
  operatório.

33
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS

• Meningite
• A meningite S aureus é rara no recém-nascido
• apesar do crescente número de infecções por S
  aureus
• Krcméry et al (1999), relataram 12 casos de
  meningite neonatal, quatro dos quais foram
  atribuídos a S. aureus. Todas os quatro casos
  ocorreram em pacientes de 3 a 6 meses de idade
  depois da inserção ou remoção de derivações
  ventrículo-peritoneais.

34
Erradicação da colonização com MRSA e tratamento
da doença invasiva

• Von Eiff et al demonstraram que 86 dos
  pacientes adultos em UTI e na enfermaria geral
  tiveram colonização pela mesma cepa de S.aureus e
  bacteremia, mostrando desse modo que a bacteremia
  por S aureus muito provavelmente possui uma
  fonte endógena.
• Concluíram que, interrompendo este ciclo,
  erradicando a colonização, poderiam reduzir as
  infecções.

35
Erradicação da colonização com MRSA e tratamento
da doença invasiva

• De fato, a taxa de infecção por S aureus foi
  reduzida em pacientes cirúrgicos cardiológicos e
  em pacientes em hemodiálise tratando-os com a
  mupirocina intranasal por 5 dias.
• Sandri et al (2006) demonstraram que,
  identificando pacientes colonizados com MRSA em
  sua UTI e usando uma combinação de mupirocina
  intranasal e três banhos diários com
  clorexidina, durante 5 dias, as infecções por
  MRSA foram reduzidas

36
Erradicação da colonização com MRSA e tratamento
da doença invasiva

• Embora não haja nenhum estudo que demonstre uma
  redução das infecções por MRSA em RN
  colonizados, existem relatos sobre a eficiência
  da mupirocina no controle de surto por MRSA em
  uma UTI Neonatal, tratando-se os profissionais de
  saúde colonizados
• A vancomicina permanece a primeira linha de
  tratamento para MRSA e, em muitas UTIN onde o
  MRSA é endêmico, se usa vancomicina como
  terapia
• empírica para a sepse tardia enquanto se
  aguarda o resultado das culturas

37
Erradicação da colonização com MRSA e tratamento
da doença invasiva

• As concentrações máximas de vancomicina são de 20
  a 40 mg/mL
• O antibiótico tem efeitos ototóxico e nefrotóxico
  (podem ocorrer com níveis séricos maiores que
  10 µg/mL)

38
Erradicação da colonização com MRSA e tratamento
da doença invasiva

• A dose padrão de vancomicina é 15 mg/kg a
• cada 24 horas para RN lt de 28 semanas,com
  intervalos decrescentes a medida que aumenta a
  idade gestacional pós-concepção (IgPC)
• Quando o RN atinge 40 a 45 semanas de IgPC, o
  intervalo da dose é comparável àquele usado em
  crianças mais velhas, isto é, cada 8 horas.

39
Erradicação da colonização com MRSA e tratamento
da doença invasiva

• Nos casos em que o clínico se depara com
  VISA ou alergia à vancomicina, a linezolida
  permanece como alternativa eficaz e
  relativamente segura para o tratamento de MRSA e
  de outros organismos gram-positivos
  resistentes a muti-drogas
• A linezolida é a última linha de defesa. Dose
  recomendada é 10 mg/kg a cada 8h p/ RN com 8 dias
  ou mais, e de 12/12h p/ menores de 8 dias de
  vida

40
Erradicação da colonização com MRSA e tratamento
da doença invasiva

• A duração do tratamento depende do tipo de
  infecção. Para as infecções de pele e de
• tecido mole e bacteremia, um curso de 7 a 10
  dias é geralmente apropriado.
• S aureus tem alta propensão para doença
  disseminada, como endocardite e osteomielite.
  Nestes casos, pelo menos 4 semanas de tratamento
  são necessárias, e muitos especialistas
  recomendam 6 a 8 semanas de tratamento,dependend
  o da evolução clínica

41
Prevenção

• Os Centros de Controle e Prevenção de
  Enfermidades recomendam o uso de um desinfetante
  à base de álcool nas mãos antes do contato com o
  paciente, e somente lavar com água e sabão
  quando elas estiverem sujas.
• A higienização das mãos deve ser executada antes
  do contato com os pacientes, após o contato com
  eles, após ter removido as luvas e após o contato
  com o seu ambiente e os equipamentos utilizados.

42

• Cândida na Unidade Neonatal de Cuidados
  Intensivos

43
Epidemiologia

• Candida sp causa aproximadamente de 10 a 15 dos
  casos do sepse de início tardio entre bebês
  com menos de 1500g
• A taxa total de candidemia na UTI Neonatal é
  aproximadamente 1,6 de todos os bebês
• As taxas entre bebês de muito baixo peso (MBP)
  - com menos de 1500g - e entre bebês de extremo
  baixo do peso no nascimento - menos de 1000 g -
  foram de 5 a 10 e de 7 a 20,
  respectivamente .

44
Epidemiologia

• A incidência de candidemia aumentou ao longo
• dos anos 80 e dos anos 90 enquanto o número de
• bebês de MBP que sobreviveram aumentou
• Os RN a termo com anomalias congênitas
• complexas e aqueles com internação prolongada
• têm risco elevado para as infecções por Candida
• A maioria dos casos de candidemia ocorre nas
  primeiras 6 semanas de vida (média 21 dias).

45
Epidemiologia

• Uma minoria de casos ocorre com 3 meses
• de idade ou mais.
• Em UTIN a Candida albicans é a espécie mais
  comum, seguida pela C. parapsilosis . Menos de10
  de infecções por Candida são causadas por
  outras espécies, incluindo C. tropicalis, C
  lusitaniae, C guilliermondii, C glabrata e C
  krusei. Esta distribuição da Candida sp foi
  relativamente constante nos últimos 25 anos.

46
Patogênese

• A colonização geralmente precede a infecção.
• Em média, 23 a 37 dos RN de extremo baixo peso
  estão colonizados por Candida.
• Os locais mais colonizados são o aparelho
  gastrintestinal, a pele e, em alguns casos, o
  trato respiratório.
• Candida sp pode ser adquirida através da
  transmissão vertical do trato gastrintestinal/
  geniturinário materno ou, mais geralmente,
  através da transmissão horizontal,pelas mãos
• dos profissionais de saúde.

47
Patogênese

• C. parapsilosis é a espécie mais comumente
  carreada pelas mãos dos profissionais de saúde.
• Alguns estudos demonstraram que 19 dos staffs da
  UTIN eram colonizados por este fungo.

48
Fatores de risco para infecção

• Os bebês prematuros e de baixo peso ao nascer
  apresentam maior risco para candidemia.
• Além do peso ao nascimento, os cateteres venosos
  centrais são outros fatores de risco considerável
  para candidemia
• O risco de candidemia cresce com o tempo
  prolongado de uso do cateter central
• A hiperalimentação e os intralipídeos estão
  associados ao aumento do risco de candidemia,
  embora estas terapias sejam conseqüentes ao
  atraso na alimentação enteral.
• A infecção por Candida foi menor nos RN que
  receberam alimentação enteral até o terceiro dia
  de vida!

49
Fatores de risco de infecção

• Fatores de risco adicionais
• infecção bacteriana prévia,com hemocultura
  positiva, que é obviamente confundida pela
  duração do uso antibiótico e pelo grau de
  prematuridade
• uso de bloqueadores H2 (reduz a diapedese dos
  neutrófilos)
• uso de cefalosporina de terceira geração e
  carbapenêmicos (alteram a flora do trato
  gastrintestinal)
• anomalias do aparelho gastrintestinal tais
  como a enterocolite necrosante, malformações
  congênitas (atresias intestinais),ou anomalias
  funcionais (doença de Hirshsprung) .

50
Apresentação Clinica e Diagnóstico

• As duas manifestações clínicas mais comuns da
• Candida na UTI Neonatal são infecções
  sanguíneas relacionadas ao cateter e a
  candidíase disseminada que envolvem o sistema
  nervoso central, os rins, os olhos, o baço ou os
  ossos
• Os sinais e os sintomas do candidemia são
  inespecíficos e incluem a instabilidade da
  temperatura, apnéia, bradicardia, intolerância a
  glicose e a distensão abdomnal

51
Apresentação Clinica e Diagnóstico

• As infecções sanguíneas relacionadas ao cateter
  podem apresentar complicações como por exemplo,
  formação de trombose intra-atrial e de
  endocardite
• Os bebês com meningite por Candida podem ter
• hemoculturas negativas ou parâmetros normais
  do LCR
• Com isso, todos os bebês com candidemia
• devem submeter-se a uma punção lombar.

52
Apresentação Clinica e Diagnóstico

• Bebês com candidemia devem ser investigados
• para focos profundos,que inclui ultra-som
  abdominal, ecocardiograma e fundo de olho
• as culturas do sangue com volumes adequados
• (1ml por cultura), do cateter venoso central e
  de uma veia periférica devem ser obtidas
• Dosagem de 1.3-beta-D-gluc (componente da parede
  celular da Candida) como uma estratégia
  alternativa de diagnóstico.

53
Controle

• Os agentes antifúngicos disponíveis anfotericina
  convencional, anfotericina lipossomal,
  fluconazol, voriconazol, e, recentemente, os
  agentes equinocandinas tais como a
  caspofungina.
• A anfotericina não penetra bem no SNC, mesmo com
  inflamação da meninge, porém os relatos de casos
  demonstraram resultados satisfatórios de bebês
  prematuros tratados com anfotericina convencional
  e lipossomal (Lopes Sastre JB et al, 2003)

54
Controle

• Além do uso dos agentes antifúngicos em doses
  apropriadas, é essencial remover imediatamente
  o cateter venoso central dos bebês diagnosticados
  com o candidemia
• Embora endocardite fúngica em adultos seja
  indicação de tratamento cirúrgico, há diversos
  relatos de tratamentos bem sucedidos em
  recém-nascidos com endocardite fúngica, apenas
  com tratamento clínico prolongado.

55
Resultados

• A candidemia é frequentemente associada com
• mortalidade precoce
• A taxa de mortalidade devidamente atribuída à
• candidemia é estimada em 13
• A maioria de mortes ocorre dentro dos primeiros
  7 dias do diagnóstico.

56
Prevenção

• As seguintes estratégias para reduzir a
  freqüência de infecções nosocomiais são eficazes
  e relativamente baratas
• Usar álcool nas mãos
• Evitar esfregar a pele com escovas ou sabões
  ásperos.
• Usar vestimenta e luva ao introduzir cateteres
  centrais ou trocar as roupas de cama ou fraldas

57
Prevenção

• Desenvolver programas de supervisão de
  antimicrobianos para promover o uso de
  antibióticos mais simples e efetivos (evite
  antibióticos do amplo espectro tais como
  cefalosporinas de terceira ou quarta geração).
• Evitar drogas associadas a um grande risco de
• infecção (agentes bloqueadores H2 e
  esteróides sistêmicos).
• Minimizar dias com cateter venoso central

58
Prevenção

• Minimizar as práticas que rompem os meca-
• nismos de defesa normais da pele (por exemplo,
• punção intravenosa repetidas).
• Incentivar a nutrição enteral e o uso do leite
  materno.
• Maximizar o espaço e prover pessoal.
• Isolar os bebês que apresentam agentes
  patogênicos virulentos ou resistentes.

59

• OBRIGADO!