Hipertansiyon Tedavisinde G

1
Hipertansiyon Tedavisinde Güncel Yaklasimlar

• Prof. Dr. Tekin AKPOLAT
• Nefroloji Uzmani
• Liv Hospital-Ulus-ISTANBUL
• 30 Ocak 2014
• TND ISTANBUL SUBESI

2
Plan

• Hipertansif hastanin egitimi ve yasam tarzi
  degisiklikleri
• Ilaç tedavisine baslama zamani
• Kombinasyon tedavileri
• Beyaz önlük hipertansiyonu ve maskeli
  hipertansiyon olan hastalara yaklasim

3
Kaynaklar

• JNC 8
• 2013 AHA/ACC Kilavuzu
• JNC 7
• NICE 2011
• 2013 ESH/ESC Kilavuzu

4
Plan

• Hipertansif hastanin egitimi ve yasam tarzi
  degisiklikleri
• Ilaç tedavisine baslama zamani
• Kombinasyon tedavileri
• Beyaz önlük hipertansiyonu ve maskeli
  hipertansiyon olan hastalara yaklasim

5
JNC 8 Yasam düzeni degislikleri

• Kanita dayali Yasam Düzeni Çalisma Grubunun
  önerilerini onaylar.
• 2013 AHA/ACC Kilavuzu

6
2013 AHA/ACC Kilavuzu

• Diyet ve beslenmenin etkisi
• Sodyum ve potasyumun etkisi
• Fiziksel aktivitenin etkisi

7
Diyet

• Sebze, meyve ve tahil tüketimini arttir
• Az yagli süt ürünleri, balik, kümes hayvanlari,
  baklagil, nontropikal sebze yaglari, kabuklu
  yemis tercih et
• Tatli, sekerli içecek ve kirmizi et sinirlandir
• Bunlari yaparken kalori, eslik eden durumlari göz
  önünde bulundur

8
Örnek diyetler

• DASH
• AHA
• USDA Food pattern

9
Sodyum

• 2400 mg/gün geçilmemeli
• 1500 mg/gün ile kan basinci düsüsü daha fazla
• Günde 1000 mg azaltilmasi bile kan basincini
  düsürüyor
• DASH diyetini az tuzlu diyetle kombine et

10
Fiziksel Aktivite

• Aerobik fiziksel aktivite
• Haftada 3-4 kez
• Ortalama 40 dakika
• Orta-agir yogunlukta aktivite

11
2013 ESH/ESC Kilavuzu
12
2013 ESH/ESC Kilavuzu (1)

• Tuz kisitlamasi 5-6 gram gün
• Alkol sinirlandirilmasi Erkekte 20-30 gram/gün
  etanol, kadinda 10-20 gram/gün etanol
• Sebze, meyve ve az yagli süt ürünleri tüketimini
  arttir

13
2013 ESH/ESC Kilavuzu (2)

• Kilo kaybi (VKI 25 kg/m2 ve bel çevresi 102 ve 88
  cm)
• Düzenli egzersiz
• Sigaranin birakilmasi

14
NICE 2011

• 30. Baslangiçta yasam düzeni degisikliklerini
  öner ve belirli araliklarla tekrarla (2004)
• 32. Hastalar relaksasyon tedavileri yapabilirler
  ancak rutin olarak primer bakim ekibi
  önermemelidir (2004)
• 34.Kahve ve kafeinden zengin ürünlerin asiri
  tüketimini engelle

15
NICE 2011

• 36.Kalsiyum, Magnezyum ve Potasyum ilavesi
  önerilmemeli (2004)
• 37.Mevcut kanitlar Kalsiyum, Magnezyum ve
  Potasyum ilavesinin kan basincini düsürdügünü
  göstermemektedir (2004)

16
NICE 2011

• 38.Sigara birakilmasini öner ve yardim et (2004).
• 39.Yasam düzeni degisiklikleri motivasyonunda
  Grup Çalismasi önemlidir. Hastalari lokal
  organizasyonlar hakkinda bilgilendir (2004).

17
Bitkisel Ürünler Tarihçe 1

• Tüm kültürlerde binlerce yildir kullaniliyor
• MÖ 15. yüzyilda Misirda saw palmetto (cüce
  palmiye agaci) erkeklerde üriner semptomlar için
  kullanilmis
• MÖ 5. yüzyilda Hipokrat ruhsal bozukluklarda St.
  John's wort (sari kantaron otu) kullanildigini
  belirtmis

18
Bitkisel Ürünler Tarihçe 2

• Avrupada 17. yüzyilda bitkisel ürünlerin yildizi
  parlamis
• Bilimsel Devrimle kullanimi azalmis
• 1920 yilinda standardize farmakolojik ilaçlar
  bitkisel ürünlerin yerini almis
• Sentetik ilaçlarin daha fazla farmakolojik etkiye
  sahip oldugu bulunmus

19
Bitkisel ürünlerin özellikleri

• Bitkilerden köken almasi
• Dogal kosullarda olmasi
• Sifir veya minimal endüstriyel isleme
• Hastaliklari iyilestirmek amaci ile bölgesel
  kullanilmasi

20
Bitkisel ürünler

• Giderek daha fazla tartisiliyor
• Afrikada kullanim sikligi 80
• Yillik Pazar 60 milyar dolar
• Birçok kisi geleneksel ürünlerin global saglikta
  kritik bir rolü olacagini ümit ediyor

21
Arastirma/Yatirim

• Çin, Hindistan, Nijerya, ABD ve WHO geleneksel
  bitkisel ürünler üzerine hatiri sayili yatirim
  yapiyor
• Benzer sekilde ilaç endüstrisi de
• Bu yatirimin boyutu ilaç endüstrisi ile
  kiyaslandigi zaman oldukça sinirli

22
Biçen ve ark.

• Çalismamiza alinan hastalik gruplari arasinda
  53 lük bitkisel ürün kullanim orani ile
  hipertansiyon grubu birinci sirada yer almistir.
• En çok kullanilan ürünler limon, sarimsak,
  maydanoz ve bunlarin birlikte kullanimidir. ASIL
  SORUN BUNLARI ILAÇ YERINE KULLANMAKTIR

23
Kan basincini yükselten/kontrolünü zorlastiran
ürünler

• Bitter orange (turunç)
• Ginseng
• Licorice (meyan kökü)
• St. Johns wort (sari kantaron otu)
• Ephedra (ma-huang)

24
Licorice (meyan kökü)

• Tatlandirici olarak kullaniliyor
• Sodyum birikimi ve potasyum atilimina neden olur
• Hipokalemi, yalanci hiperaldosteronizm,
  hipertansiyon, hipernatremi, ödem

25
Elektrolit bozukluklari

• Hiperpotasemi ciddi sorun olabilir
• Birçok meyve ve saglik içecekleri potasyumdan
  zengin

26
Plan

• Hipertansif hastanin egitimi ve yasam tarzi
  degisiklikleri
• Ilaç tedavisine baslama zamani
• Kombinasyon tedavileri
• Beyaz önlük hipertansiyonu ve maskeli
  hipertansiyon olan hastalara yaklasim

27
Öneri 1 (JNC 8)

• Genel toplumda 60 yas ve daha büyük olanlarda
  sistolik KB 150 mmHg veya diyastolik KB 90
  mmHg ise ilaç tedavisine baslanmalidir.

28
Öneri 2 (JNC 8)

• Genel toplumda 60 yastan küçük olanlarda
  diyastolik KB 90 mmHg ise ilaç tedavisine
  baslanmalidir.

29
Öneri 3 (JNC 8)

• Genel toplumda 60 yastan küçük olanlarda sistolik
  KB 140 mmHg ise ilaç tedavisine baslanmalidir.

30
Öneri 4 (JNC 8)

• 18 yas ve daha büyük kronik böbrek hastalarinda
  sistolik KB 140 mmHg veya diyastolik KB 90
  mmHg ise ilaç tedavisine baslanmalidir.

31
Öneri 5 (JNC 8)

• 18 yas ve daha büyük seker hastalarinda sistolik
  KB 140 mmHg veya diyastolik KB 90 mmHg ise
  ilaç tedavisine baslanmalidir.

32
2013 ESH/ESC Kilavuzu
33
(No Transcript)
34
Kimlere ilaç baslamali (1)

• Evre 2-3 hipertansiyon
• Organ hasari, kardiyovasküler hastalik, kronik
  böbrek hastaligi veya seker hastaligi var ise
  Evre 1 hipertansiyon
• Yasam düzeni degisikliklerinin basarisiz oldugu
  Evre 1 hipertansiyon

35
Kimlere ilaç baslamali (2)

• Yasli hastalarda sistolik kan basinci 160 mm
  Hg ise
• Yaslilarda (en azindan 80 yasindan genç
  olanlarda) ilaç tedavisi tolere edilmesi
  kosuluyla sistolik kan basinci 140-159 mm Hg ise

36
Kimlere ilaç baslamali (3)

• Izole sistolik hipertansiyonu olan genç
  hastalarda kanit olmamasi ilaç tedavisine
  baslamaktan alikoymamalidir
• Yüksek normal hipertansiyonu olanlarda ilaç
  baslamak önerilmez

37
NICE 2011 (22)

• 80 yasin altindaki Evre 1 hipertansiyonu olan
  kisilerde
• Hedef organ hasari
• Belirgin kardiyovasküler hastalik
• Böbrek hastaligi
• Diyabetes mellitus
• 10 yillik kardiyovasküler risk 20 ise

38
NICE 2011 (23)

• Evre 2 hipertansiyonu (160/100) olan herkese

39
Sorunsuz Evre 1 hasta

• Ilaç baslamasak ne olur?
• Ilaç baslarsak ne olur?

40
(No Transcript)
41
Plan

• Hipertansif hastanin egitimi ve yasam tarzi
  degisiklikleri
• Ilaç tedavisine baslama zamani
• Kombinasyon tedavileri
• Beyaz önlük hipertansiyonu ve maskeli
  hipertansiyon olan hastalara yaklasim

42
JNC 8
43
JNC 8

• 1.Ilk ilacin dozunu arttir, daha sonra kombine
  tedavi
• 2.Yeni bir ilaç ekle, tek ilaci kombine tedaviye
  çevir
• 3.Kombine tedavi ile basla

44
Kombine tedavi (JNC 8)

• Ilaçlar 4 grup arasindan (tiyazid grubu diüretik,
  kalsiyum kanal blokörü, ACEI veya ARB) seçilmeli
• ACEI-ARB kombinasyonu seçilmemeli
• Üçüncü ilaç eklemek gerekirse de bu 4 gruptan
  seçilmeli

45
Kombine tedavi (JNC 8)

• Bazi üyeler kan basinci gt 160/100 veya hedef kan
  basincindan gt 20/10 mm Hg daha fazla ise en az
  iki ilaçla baslamayi önermis
• Eger 3 ilaca ragmen kan basinci kontrol altina
  alinamaz ise beta blokör, spironolakton veya
  digerlerini ekle

46
2013 ESH/ESC Kilavuzu

• Diüretikler (tiyazid, klortalidon, indapamid),
  beta blokörler, kalsiyum kanal blokörleri, ACEI
  ve ARBler baslangiç veya idamede tek baslarina
  veya kombine edilerek kullanilabilirler.

47
2013 ESH/ESC Kilavuzu

• Bazal kan basinci yüksek veya yüksek
  kardiyovasküler riski olan hastalarda kombine
  tedavi baslanabilir.
• RAS blokaji yapan iki ilaç kombine edilmemeli

48
2013 ESH/ESC Kilavuzu

• Diger ilaç kombinasyonlari kullanilabilir ve
  muhtemelen kan basincini düsürmede yararlidir.
  Fakat çalismalarda etkinligi gösterilmis
  kombinasyonlar tercih edilebilir.

49
2013 ESH/ESC Kilavuzu

• Tek tablette bulunan kombine ilaçlar tavsiye
  edilebilir ve tercih edilebilir, çünkü günlük hap
  sayisini azaltmak tedaviye uyumu arttirir.

50
(No Transcript)
51
NICE 2011

• 51.Tedavi bir beta blokör ile basladi ve ikinci
  ilaç eklendi ise diyabet riskini azaltmak için
  tiyazid grubu diüretik yerine kalsiyum kanal
  blokörü eklenmelidir (2006)

52
NICE 2011

• 52.Kan basinci 1. basamakta kontrol edilemezse 2.
  basamakta kalsiyum kanal blokörünü ACEI veya ARB
  ile kombine et (2011)
• 53.2.basamakta kalsiyum kanal blokörü uygun
  degilse (ödem, intolerans) veya kalp yetmezligi
  veya riski varsa tiyazid grubu/benzeri diüretik
  öner (2011)

53
NICE 2011

• 56.3 ilaç gerekiyorsa kalsiyum kanal blokörü,
  ACEI veya ARB ile tiyazid grubu/benzeri diüretigi
  kombine et (2006)
• 57.3 ilaca ragmen ofis kan basinci 140/90in
  üzerinde kalirsa dördüncü ilaç ekle veya uzman
  tavsiyesine basvur (2011)

54
NICE 2011

• 58.4. basamakta GDF ve potasyuma dikkat ederek
  (4.5 mmol/lt) spironolakton (25 mg/gün) veya
  yüksek doz tiyazid grubu/benzeri diüretik kullan
  (2011)
• 60.4. basamakta diüretik tedavisi tolere
  edilemez, etkisiz veya kontrendike ise alfa
  blokör veya beta blokörü degerlendir (2011)

55
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years or black person of African or
Caribbean family origin of any age
Aged under55 years
C2
A
Step 1
Key A ACE inhibitor or low-cost angiotensin II
receptor blocker (ARB)1 C Calcium-channel
blocker (CCB) D Thiazide-like diuretic
A C2
Step 2
A C D
Step 3
Resistant hypertension A C D consider
further diuretic3, 4 or alpha- or
beta-blocker5 Consider seeking expert advice
Step 4
See slide notes for details of footnotes 1-5
56
Plan

• Hipertansif hastanin egitimi ve yasam tarzi
  degisiklikleri
• Ilaç tedavisine baslama zamani
• Kombinasyon tedavileri
• Beyaz önlük hipertansiyonu ve maskeli
  hipertansiyon olan hastalara yaklasim

57
Tanimlar

• Beyaz önlük hipertansiyonu Saglik merkezinde
  ölçülen kan basinci yüksek olmasina ragmen ev
  ortaminda ölçülen kan basincinin normal olmasidir
• Gizli hipertansiyon Hastanin kan basinci saglik
  merkezi kosullarinda normal, ev veya isyerinde
  ise yüksektir

58

• Evde kan basinci takibi veya 24 saat kan basinci
  ölçümü ile mümkün

59
Beyaz Önlük ve Maskeli Hipertansiyon

• JNC 8 ve JNC 7 öneri yok
• NICE 2011 sinirli öneri
• Avrupa Kilavuzu 2013

60
NICE (26)

• Beyaz önlük hipertansiyonu olanlarda tedaviye
  yaniti degerlendirmek için ABPM veya HBPMi
  klinik kan basincina tamamlayici olarak dikkate al

61
NICE (29)

• Tedaviye yanitin degerlendirilmesinde ABPM veya
  HBPMin kullanildigi durumlarda (örnegin Beyaz
  Önlük Hipertansiyonu) hedef kan basinçlari
  (hastanin olagan uyanik oldugu saatlerde)
• 80 yastan küçük lt 135/85
• 80 yas ve daha büyük lt 145/85

62
NICE (29)

• Beyaz Önlük Etkisi Klinik ölçüm ve ABPM-HBPM
  gündüz ölçümleri arasinda gt 20/10 mm Hg fark
  olmasi

63
Beyaz Önlük HT (NICE 2011)

• Toplumun 15-30unda izlenebilir
• Gereksiz ilaç tedavisine yol açar
• Klinik ve klinik disi (HBPM-ABPM) 10/5 mmHgya
  kadar fark beklenir
• Ölçülen deger yüksekse veya kisi yaslanirsa bu
  fark artabilir

64
Beyaz Önlük HT (NICE 2011)

• Tanim Klinik ölçümlerinde yüksek olmasina ragmen
  ABPM-HBPM gündüz ölçümleri ortalamasinin lt 135/85
  olmasi
• Hipertansif kisilerde de Beyaz Önlük Etkisi
  olabilir

65
(No Transcript)
66
Beyaz Önlük Hipertansiyonu

• Risk faktörü yoksa Yasam düzeni degisikleri ve
  yakin takip
• Risk faktörü varsa (metabolik bozukluk veya
  asemptomatik organ hasari) Yasam düzeni
  degisikleri ve ilaç tedavisi

67
Maskeli hipertansiyon

• Yasam düzeni degisikleri ve ilaç tedavisi

68
(No Transcript)
69
Diagnosis (1)

• If the clinic blood pressure is 140/90 mmHg or
  higher, offer ambulatory blood pressure
  monitoring (ABPM) to confirm the diagnosis of
  hypertension.

70
(No Transcript)
71
Diagnosis (2)

• When using the following to confirm diagnosis,
  ensure
• ABPM
• at least two measurements per hour during the
  persons usual waking hours, average of at least
  14 measurements to confirm diagnosis (135/85 ve
  üzeri hipertansiyon)
• HBPM
• two consecutive seated measurements, at least 1
  minute apart
• blood pressure is recorded twice a day for at
  least 4 days and preferably for a week
• measurements on the first day are discarded
  average value of all remaining is used.

72
14 saat kan basinci takibi (tanida)

• NICE 2011 kilavuzu tani için öneriyor
• 14 saat, sabah 8-aksam 10
• Sinir 135/85
• Hasta reddederse evde kan basinci takibi de
  kullanilabilir

73
(No Transcript)
74
Lovibond ve arkadaslari

• Tanida ABPM kullanilmasi yanlis taniyi önler ve
  maliyeti azaltir
• ABPM nedeni ile kaynaklanan maliyet artisi daha
  iyi tedavi ile dengelenir
• Lancet, 2011

75
(No Transcript)
76
Evde kan basinci ölçümü ile ilgili kilavuzlar

• European Society of Hypertension
• American Heart Association, the American Society
  of Hypertension and the Preventive Cardiovascular
  Nurses Association
• Japanese Society of Hypertension

77
Evde kan basinci takibi 1

• Avrupa Hipertansiyon Birligi doktora gitmeden
  önce 1 hafta kan basinci takibi önermektedir. 1
  haftalik kan basinci ölçümü yaparken dikkat
  edilmesi gereken noktalar
• Kan basinci sabah ve aksam 1-2 dakika ara ile
  ikiser kez ölçülmelidir yani günde 4 ölçüm
  yapilmalidir.

78
Evde kan basinci takibi 2

• Kan basinci ölçümü ilaç almadan ve yemek yemeden
  önce yapilmalidir.
• Aletin hafizasi varsa doktora giderken tansiyon
  ölçüm aleti de götürülmelidir.
• Gereginden fazla ölçmek gerginlige neden olur.

79
Hangi aletler valide?

• http//www.dableducational.org
• http//www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/
• http//www.turkhipertansiyon.org/
• HEM MARKA HEM MODEL ÖNEMLI

80
www.tekinakpolat.net
81
Valide Aleti Olan Markalar (Türkiye)

• AD
• Beurer
• Braun
• Citizen
• Microlife
• Omron
• Panasonic

82
(No Transcript)
83
(No Transcript)
84
2007-2008

• Kan basinci yüksekligi
• kontrol altina alinan
• hasta orani
• 50ye çikmistir.

85
(No Transcript)
86
(No Transcript)
87
AHRQ The Agency for Healthcare Research and
Quality  SMBP Self-measured blood pressure
monitoring
88
(No Transcript)
89
Telemonitorizasyon

• Bilgisayar, fax, bluetooth, cep telefonu veya
  elektronik posta yardimi ile ev ölçüm degerleri
  hekime ulastirilabilir.
• Uygun yazilim ile cep telefonlari ile kan basinci
  ölçümü yapmak mümkün hale gelmistir.

90
(No Transcript)
91
(No Transcript)
92
HT Farkindaligi Grubunda Cihaz Varligina Göre
Ortalama Sistolik ve Diyastolik Kan Basinci
Cihaz Var260
Cihaz Yok642
93

• www.tekinakpolat.net