PNEUMOCYSTOSE

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PNEUMOCYSTOSE
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Mme B., 46ans

• Consultation au CAL
• Dyspnée fièvre à 39,5C TA 10/8 SatO2 72
  , après 10 mn de marche 55
• Saméliore sous masque dO2 et Perfalgan
• Adressée en réa pour suspicion de pneumocystose
  à larrivée
• T 38,1C SatO2 100 sous 3l/mn TA 8/4
• Toux sèche

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ATCD

• VIH connu depuis août 04, non bilanté, non
  traité
• Adénocarcinome infiltré du sein G
• Mammectomie partielle Radio-, Chimio- et
  Hormonothérapie (Tamoxifène)
• Onchocercose néonatale -gt Cécité
• HTA (Détensiel et Aldactone)
• Obésité jusquen 90
• Tabac 100 paquets-années arrêt depuis 3 mois
• Infection bucco-dentaire (96)
• Personnalité anxieuse (Stablon, Lexomil pdt 20
  ans)

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Examen clinique

• AEG Amaigrissement (depuis 1-2 mois),
  anorexie, asthénie
• Pulmonaire
• Toux sèche
• Crépitants aux 2 bases, à G
• Adénopathies
• Candidose buccale
• Oppression rétrosternale à leffort

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Examens biologiques

• Anémie macrocytaire hypochrome régénérative
• Hb4,7mmol/l VGM 108,7fl CCMH 19,7mmol/l,
  réticulocytes 28,5/mm3
• Lymphopénie
• GB 4400/mm3 L 400/mm3 taux T CD4 28/mm3
• CRP 24 mg/l
• LDH 499 U/l
• Gazo pH 7,34 PaCO2 48,8 PaO2 131,1
  SatO2 98,5 HCO3- 26
• Sous 6l/mn avec les lunettes

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Radio du thorax initiale
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Prise en charge en réa

• J1
• Bactrim Lederfoline
• AB probabiliste Oflocet, Rocéphine
• Oxygénothérapie (3l/mn VNI)
• J2
• Rajout de Solumédrol 40mg
• Atarax
• J3 Confirmation du diagnostic de Pneumocystose
  au LBA
• arrêt dAB
• Transfusion 2 culots de GR

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PNEUMOCYSTOSE
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Contexte dimmunodépression

• Greffés
• Hémopathies lymphoïdes malignes
• Certaines maladies congénitales
• Ciclosporine, corticoïdes
• VIH
• CD4 lt 200/mm3
• Infection opportuniste la plus fréquente
• Mode dentrée le plus fréquent dans le SIDA

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Physiopathologie

• Pneumocystis carinii, champignon proche des
  protozoaires.
• Se loge dans les alvéoles pulmonaires, et induit
  
• Hypertrophie septale
• Œdème interstitiel
• Infiltration de cellules mononuclées
• Responsables de
• ?perméabilité alvéolo-capillaire
• ?diffusion transmembranaire, altération des
  échanges gazeux
• ?compliance, de CPT, de CV

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Présentation clinique

• Début discret
• Toux sèche
• Fièvre ( 38-40C )
• Sensation doppression rétro-sternale
• Dyspnée plus tardive
• Signes extra pulmonaires
• Candidose orale, dermite séborrhéique visage,
  lymphadénopathie généralisée
• Ausc -svt normale
• -râles crépitants svt signe tardif dans
  épisodes graves
• -parfois wheezing, bronchospasme
  (bronchodilatateurs)

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Présentation radiologique

• Infiltrat interstitiel bilat
• Péri hilaire
• Sétend secondairement aux champs inf et sup
• Sommets préservés
• Atypique
• Pneumothorax
• Cavitation
• Kystes

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Diagnostic

• Suspecté devant
• Signes cliniques
• Radio pulmonaire
• Éventuellement biologie
• Leucopénie
• Ig très perturbées
• LDH augmentée (bon marqueur pronostique)
• Gazométrie artérielle
• Hypoxémie
• Utile au diagnostic, au pronostic

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Diagnostic de certitude

• Visualisation du parasite à lexamen direct
• LBA, biopsie transbronchique, expectoration
• Trophozoïtes
• Kystes à 8 noyaux
• PCR

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Traitement

• Souvent empirique en attente des résultats
  bactériologiques
• Traitement de référence (épisodes sévères)
• Cotrimoxazole per-os ou IV pendant 2 Semaines
• -triméthoprime 20mg/kg/j
• -sulfaméthoxazole 100mg/kg/j
• EI Neutropénie dose-dépendante
• Eventuellement
• Prednisone 80mg/jour, si PaO2lt70mmHg (air ambiant)

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Autres traitements(si CI ou intolérance au
Bactrim)

• Iséthionate de pentamidine (Pentacarinat)
• IV ou IM, pendant 15 jours
• EI Nephrotoxique, hypotenseur, hypoglycémiant
• Triméthoprime(Wellcoprim)Dapsone(Disulone)

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Prophylaxie

• Primaire
• Aérosols de Pentamidine (300mg/mois)
• Secondaire
• Cotrimoxazole per-os (Sulf 400mg/j Trim 80mg/j)
• Aérosols de Pentamidine
• Isolement, Surveillance des sujets contacts à
  risque