ENDOCARDITE BACTERIENNE

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ENDOCARDITE BACTERIENNE
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ENDOCARDITE BACTERIENNE

• Une endocardite bactérienne se définit par la
  colonisation de l'endocarde (valvulaire plus
  souvent, plus rarement pariétal) sain ou
  pathologique (valvulopathies) par un
  micro-organisme.
• Même si c'est un peu théorique, on classe
  habituellement les endocardites en
• - Endocardites subaiguës ("Lente" ou maladie
  d'OSLER) qui surviennent plutôt sur une
  cardiopathie pré-existante et à germes peu
  virulents
• - Endocardites aiguës à germes virulents et qui
  surviennent habituellement sur un endocarde sain,
  volontiers d'origine iatrogènes (ou chez des
  sujets toxicomanes).

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• ETIOLOGIE
• BACTERIOLOGIE
• STREPTOCOQUES ALPHA-HÉMOLYTIQUES
• -Ils restent les germes les plus fréquents. Ce
  sont des germes peu virulents qui sont
  responsables de la forme classique d'endocardite
  subaiguë (maladie d'Osler).
• STREPTOCOQUES D
• -Sont également très fréquents, ils correspondent
  aux entérocoques
• STAPHYLOCOQUES
• -Ils représentent environ 20 des endocardites
• -S. aureus (dorés) ou S. Epidermidis (blancs)
• -Ils sont surtout responsables d'endocardites
  aiguës sur valves saines
• -La porte d'entrée est très souvent iatrogène
  (chirurgie cardiaque, cathétérisme,
  gynécologique), ou cutanée toxicomanies IV
• AUTRES GERMES
• Bacilles gram négatifs rares, nécessitent un
  inoculum important (faible adhésivité aux
  valves). Quasiment toujours iatrogènes.
• Le Pseudomonas Aeruginosa (bacille pyocyanique)
  est le plus fréquent.
• Pneumocoques Devenues rares depuis
  l'antibiothérapie. Les endocardites à
  pneumocoques sont très graves (fréquence des
  méningites).

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• ENDOCARDITES A HÉMOCULTURES NÉGATIVES
• Elles représentent jusqu'à 10 des endocardites
  selon les séries. Elles correspondent en général
  à des endocardites à streptocoques. La négativité
  des hémocultures s'explique souvent par un
  traitement antibiotique préalable aux
  hémocultures.

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• CARDIOPATHIE PRE-EXISTANTE
• Cardiopathies rhumatismales
• Elles représentent 40 à 60 des endocardites.
  
• Cardiomyopathie hypertrophique.
• Cardiopathies congénitales

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• PORTE D'ENTREE DU GERME
• 1 -DENTAIRE ET ORL
• C'est la plus fréquente des portes d'entrée
  (jusqu'à 80 selon les séries)
• - Soins ou extractions dentaires, rappelons que
  le détartrage peut être également en cause.
• - Foyers infectieux dentaires (Granulomes
  apicaux)
• - ORL sinusites chroniques
• 2-DIGESTIVE
• En particulier dans les cancers coliques,
  angiocholites
• les sigmoïdites diverticulaires, les
  angiocholites
• 3-UROLOGIQUE
• Pyélonéphrites
• 4-CUTANÉE
• Furoncle (staphylocoque), toxicomanie
  intra-veineuse, brûlures.

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• 5-IATROGÈNE
• De plus en plus fréquente
• - Cathétérisme, cathéters centraux, hémodialyse,
  ponctions veineuses et artérielles.... .
• 6-CERTAINS ÉTAT PATHOLOGIQUES
• - Immunodépression (chimiothérapies,
  immuno-suppressions, SIDA) , Cirrhoses
  hépatiques.

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• Dans 5O des cas on ne retrouve aucune porte
  d'entrée

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• PHYSIOPATHOLOIGIE
• MECANISME DES LESIONS ANATOMIQUES
• L'endocarde sain se défend très bien contre la
  colonisation bactérienne. Deux conditions peuvent
  donc expliquer les endocardites
• - Lésion préalable de l'endocarde.
• - Germe virulent.

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• MÉCANISME DES ENDOCARDITES SUBAIGUES
• 4 facteurs sont nécessaires pour l'installation
  et la pérennisation d'une endocardites
• Une valvulopathie ou cardiopathie entraînant des
  lésions de jet sur l'endocarde (CIV par exemple)
• Un thrombus fibrino-plaquettaire (thrombus blanc)
  aux niveau des lésions
• Une bactériémie même très transitoire.
• Un taux élevé d'anticorps agglutinants

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• 2-LÉSIONS ANATOMIQUES
• La colonisation de l'endocarde aboutit aux
• - Végétations Ce sont les lésions les plus
  caractéristiques de l'endocardite, appendues aux
  feuillets valvulaires, aux cordages ou sur la
  berge d'une communication interventriculaire,
  elles sont composée de germes, de fibrine et de
  leucocytes.
• - Mutilations valvulaires (perforations) ou des
  cordages (rupture de cordage).
• Donc dans la majorité des cas, la résultante des
  lésions est une fuite valvulaire.

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• MECANISME DES COMPLICATIONS
• - Les complications cardiaques, sont soit
  directement liées à l'infection (abcès), soit par
  mécanisme immunologique (péricardites,
  myocardites)
• - Un certain nombre de complications sont dues
  aux complexes immuns circulants présents dans les
  endocardites sub-aigues vascularite,glomérulonép
  hrite, signes cutanés, arthralgies.
• - D'autres complications sont secondaires à
  l'embolie d'une partie des végétations
  anévrismes mycotiques, embolies coronaires avec
  abcès myocardiques ...

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• DIAGNOSTIC
• DIAGNOSTIC CLINIQUE DE L'ENDOCARDITE SUB AIGUE
• Une endocardite doit être fortement suspectée
  sur l'association d'une fièvre prolongée et de
  l'apparition d'un souffle cardiaque ou de la
  modification d'un souffle connu.

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• 1- LA FIÈVRE
• Elle est quasi-constante (moins de 10 des
  endocardites ne présentent pas de fièvre),
  rarement importante (sauf dans les endocardites
  aiguës), de tout type, pouvant être variable avec
  des périodes d'apyrexie et prolongée.
• Elle est accompagnée de signes généraux
  asthénie, amaigrissement, arthralgies.
• 2-LE SOUFFLE
• Doit être rechercher avec minutie devant toute
  fièvre prolongée. L'apparition d'un souffle
  (Insuffisance aortique, insuffisance mitrale)
  chez un patient qui n'en présentait pas
  jusqu'alors aune grande valeur diagnostique.
• La modification d'un souffle existant, signe
  classique est plus difficile à mettre en évidence.

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• 3- LES SIGNES PÉRIPHÉRIQUES
• Ils sont en rapport avec une infection prolongée
  et/ou de mécanisme immunologique.
• - Splénomégalie beaucoup plus rare
  qu'autrefois, surtout importante dans les formes
  aiguës.
• - Nodules de Roth au fond d'ceil ce sont parmi
  les signes périphériques les plus fréquents. Ils
  s'agit de nodules cotonneux de la rétine
  (identiques aux nodules dysoriques), assez
  spécifiques.
• - Faux panaris d'Osler ils s'agit de petits
  nodules de la pulpe des doigts, du dos des
  orteils, rouges ou violacés, douloureux et
  fugaces (durent 2 à 3 jours), qui sont donc à
  rechercher à l'interrogatoire.
• - Placards érythémateux de JANEWAY lésions
  papullaires, érythémateuses, de 1 à 4 mm de
  diamètre, irrégulières, siégeant souvent sur les
  éminences thénar et hypothénar.
• - Purpura pétéchial vasculaire (donc infiltré)

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• LE RESTE DE L'EXAMEN
• Recherche une porte d'entrée lésions cutanées,
  notion de soins dentaires, d'explorations
  urologiques ...

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• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• 1- LES HÉMOCULTURES
• - Examen biologique déterminant dans le
  diagnostic des endocardites.
• Elles doivent être
• - Réalisées avant tout traitement antibiotique
  (en général le traitement antibiotique d'une
  endocardite n'est pas une urgence, sauf dans les
  endocardites aiguës)
• - En milieu aérobie et anaérobie, en gardant les
  souches longtemps.
• - Répétées (environ une dizaine en 48h) au mieux
  au moment d'un pic fébrile ou d'un frisson

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• ECHOGRAPHIE-DOPPLER CARDIAQUE
• C'est l'examen-clef du diagnostic avec les
  hémocultures.
• - Les végétations sont l'élément le plus
  évocateur. Elles apparaissent avec retard par
  rapport à la fièvre (environ 8 jours), d'où la
  nécessité de répéter l'examen en cas de
  négativité. I1 s'agit de nodules échogènes,
  appendus aux valves et indépendants des valves.
  L'échographie transoesophagienne est
  particulièrement sensible pour rechercher les
  végétations
• - L'échographie recherche également des
  mutilations valvulaires (perforations), des
  ruptures de cordage.
• - L'échographie et surtout le doppler recherchent
  une fuite mitrale ou aortique, de grande valeur
  si elle n'existait pas auparavant.
• - ENFIN, cet examen permet de faire le point du
  retentissement de l'endocardite sur la
  physiologie valvulaire et sur la fonction
  ventriculaire.

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ENDOCARDITE BACTERIENNE

• EVOLUTION
• L'évolution ne se conçoit que traitée.
• Les endocardites bactériennes sont toujours
  mortelles sans traitement.

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• A) PRONOSTIC
• - Les endocardites bactériennes sont des maladies
  graves
• - Chez 15 à 20 des patients ils existe des
  séquelles insuffisance cardiaque, séquelles
  d'embolies.

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• FACTEURS DÉTERMINANT LE PRONOSTIC
• - Age du patient
• - Germe en cause (mortalité 50 pour le
  staphylocoque doré)
• - Précocité du traitement
• - Localisation et importance des mutilations
  valvulaires
• - Présence d'une insuffisance rénale, d'une
  insuffisance cardiaque, d'une complication
  embolique.

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• COMPLICATIONS CARDIAQUES
• L'insuffisance cardiaque Elle est fréquente, et
  existerait dans 50 des endocardites. Elle est
  plus fréquente en cas de localisation aortique
  et/ou d'infection par entérocoque, ou de
  traitement tardif. Elle est liée aux mutilations
  valvulaires responsables en général d'une fuite.
  Elle justifie parfois une intervention
  chirurgicale en urgence (Indication
  hémodynamique)

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• Troubles conductifs L'apparition d'un trouble
  de la conduction auriculo-ventriculaire
  (apparition d'un bloc de branche, allongement du
  PR ou bloc de plus haut degré) fait suspecter la
  présence d'un abcès du septum. Le traitement
  chirurgical s'impose d'urgence.
• Abcès myocardiques Complication cardiaque la
  plus grave. Elle est responsable à elle seule de
  20 de la mortalité des endocardites. Ils sont
  secondaires à des embolies coronaires. Ils
  surviennent surtout en cas d'infection par
  Staphylocoque doré ou Entérocoque.
• Péricardites et myocardites Complications
  rares, dont la pathogénie est mal connue (sans
  doute mécanisme immunologique).
• Rechute si les lésions ne sont pas complètement
  stérilisées (traitement antibiotique insuffisant).

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ENDOCARDITE BACTERIENNE

• COMPLICATIONS INFECTIEUSES
• Elles sont surtout au premier plan en cas
  d'endocardites infectieuses aiguës à germes
  virulents où le risque de choc septique est
  important.
• Dans les endocardites sub-aigues peut se poser le
  problème de la persistance de la fièvre dont les
  causes possibles sont
• - Traitement antibiotique non adapté ou doses
  insuffisantes
• - Persistance de la porte d'entrée
• - Allergies aux antibiotiques
• - Lymphangites au niveau des perfusions
• - Complications thrombo-emboliques

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• COMPLICATIONS EMBOLIQUES
• Elles sont secondaires aux emboles septiques à
  partir des végétations. Elles sont plus
  fréquentes avec les staphylocoques dorés. Le
  risque dépend de la taille des végétations. Elles
  peuvent toucher tous les viscères rein,
  cerveau, rate, articulations et sont responsables
  de localisations infectieuses secondaires