Anemiye yaklasim

1
Anemiye yaklasim

• Dr. Isik Kaygusuz
• Marmara Üniversitesi Tip Fakültesi Hematoloji
  Bilim Dali

2
Anemi Nedir?

• Daima hatirlanmali
• Anemi klinik bir bulgudur
• Tek basina bir hastalik degildir
• Altta yatan hastalik arastirilmalidir
• Teshisi her zaman da kolay degildir

3
Aneminin tanimi

• Kanin hemoglobin konsantrasyonunun, hastanin yas
  ve cinsiyetine göre normal kabul edilen
  degerlerin altina inmesidir
• Kadinlarda Erkeklerde
• Hb lt 12 g/dl Hb lt13,5 g/dl
  
• HCT lt36 HCT lt41
  
• Total plazma volümündeki degisikliklerden
  etkilenir

4
(No Transcript)
5
Aneminin belirti ve bulgulari

• Anemiye bagli belirtiler
• Hemoglobin düzeyi
• Aneminin olus hizi
• Hastanin yasi
• Kardiyovasküler sistemin durumu
• Anemiye neden olan hastaliga bagli

6
Aneminin belirti ve bulgulari -2

• En sik ve en erken
• Halsizlik
• Çabuk yorulma
• Kaslarda güçsüzlük
• Fizik muayenede en sik solukluk
• Kardiyovasküler
• Çarpinti
• Eforla olusan dispne
• Yaslilarda anjina pektoris

7
Aneminin belirti ve bulgulari - 3

• MSS ait yakinmalar
• Bas agrisi
• Bas dönmesi
• Ayaga kalkinca bayginlik hissi
• Kulaklarda ugultu, çinlama
• Konsantrasyon yeteneginde azalma
• Uyuklama hali
• Bilinç bozukluklari (nadiren)

8
Aneminin belirti ve bulgulari - 4

• Sindirim sistemine ait
• Istahsizlik
• Bulanti
• Dispepsi
• Ishal
• Kabizlik
• Kadinda menstrüasyon bozukluklari
• Amenore, menoraji
• Erkekte libido kaybi

9
Klinik Öykü

• Klinik özellikleri etkileyen faktörler
• Hastaligin ortaya çikis hizi
• Siddeti
• Yas
• Eslik eden hastaliklar

10
Klinik Öykü -2

• Semptomlarin baslamasi sinsi veya ani
• Semptomlarin süresi
• Önceki kan sayimi
• Eski anemi tanisi
• Demir, folik asit veya B12 tedavisi öyküsü
• Ailede anemi öyküsü
• GIS semptomlari
• Beslenme özellikleri
• Ilaçlar
• Öz geçmis

11
Klinik Öykü - 3

• Alkol tüketimi
• Menstrüasyon ve dogurganlik öyküsü
• Mesleki anamnez ve hobiler
• Sarilik veya idrar renginde koyulasma
• Kilo kaybi
• Ates, gece terlemesi
• Karinda rahatsizlik veya dolgunluk
• Agiz ve dilde yara
• Parestezi, uyusma, güç kaybi

12
Klinik bulgular

• Muköz membranlarda solukluk
• Tasikardi, sistolik üfürüm
• Kalp yetmezligi bulgulari
• Spesifik bulgular kasik tirnak, sarilik, bacak
  ülserleri, kemik deformiteleri

13
Laboratuar Testleri - Tam kan sayimi

• MCV (mean corpuscular volume)
• bir eritrositin ortalama hacmini gösterir.
  Normalde 80-100 fL dir
• RDW (red cell distribution width)
• Eritrositlerdeki hacim (büyüklük)
  degisikliklerinin kantitatif ölçümü
• Normalin üst sinirini asan degerler eritrosit
  büyüklüklerindeki heterojenligi yansitir
  (anizositoz) ve mikroskopik incelemeyi
  gerektirir.

14
Laboratuar Testleri - Retikülosit sayisi

• Metilen mavisi gibi özel boyalar kullanildiginda
  retikülin olarak görülebilen ribonükleik asit
  (RNA) içeren genç eritrositlerin oranidir ()
• Normal retikülosit sayisi 1dir ( 0.5-2.0)
• Anemili bir hastada retikülosit sayisi
  düzeltilerek degerlendirilmelidir.

15
(No Transcript)
16
Laboratuar Testleri

• Eritrositlerin yüzdesi () olarak belirtilen
  retikülosit sayisinin hastanin hematokrit
  degerine göre, bir diger deyisle anemi derecesine
  göre düzeltilmesi gerekir
• Düzeltilmis retikülosit yüzdesi
• Retikülosit () X HCT () 45

17
Laboratuar Testleri - Periferik Yayma

• Tüm eritrositler ayni boyutta mi?
• Tüm eritrositler normal diskoid sekilde mi?
• Hücrelerin rengi nasil?
• Tüm eritrositler ayni renkte mi?
• Eritrosit inklüzyonu var mi?
• Eritrositlerin içinde hemoparazit var mi?
• Lökosit yapi ve dagilimi normal mi?
• Trombosit dagilimi normal mi?

18
Anemi Siniflamasi

• Morfolojik yaklasim
• Patofizyolojik (Fonksiyonel) yaklasim

19
Morfolojik Siniflandirma
Mikrositer (MCVlt80fl) Normositer Makrositer (MCVgt100)
Demir eksikligi Kronik hastalik anemisi(2/3) Megaloblastik anemiler
Talasemiler Demir eksikligi (erken dönem) B12 vit. ve folik asid eksikligi
Sideroblastik Renal yetersizlik Hemolitik anemi
Kronik hastalik anemisi (1/3) Kombine nutrisyonel eksiklik(mikst anemi) Karaciger hastaliklari
Kursun zehirlenmesi Kemik iligi yetersizligi durumlari Hipotiroidizm
Hipotiroidi Myelodisplastik sendromlar
20
Patofizyolojik siniflandirma

• Hipoproliferatif Anemiler
• Olgunlasma Kusurlari
• - Sitoplazmik
• - Nükleer
• Hiperproliferatif Anemiler

21
Patofizyolojik siniflandirma

• Hipoproliferatif Anemiler
• (Mutlak retikülosit sayisi lt 75.000/µL)
• Kemik iligi anemiye yeterli yanit veremez
• Ancak üretilen hücreler siklikla normaldir
• Retikülosit sayisi düsüktür (lt2)

22
Patofizyolojik siniflandirma

• Hipoproliferatif
• Demir eksikligi
• Kronik hastalik anemisi
• Eritropoetin eksikligi
• Kronik renal yet.
• Hematolojik maligniteler

23
Patofizyolojik siniflandirma

• Kemik iligi hasari
• Kök hücre hasari Kemoterapötikler, ilaçlar
  (antibiyotikler, antidepresanlar), kimyasal
  maddeler, infeksiyonlar (bakteriyal, viral),
  aplastik anemi
• Otoimmun hasar Infeksiyonlar (Hepatit, EBV,
  HIV), Romatoid hast., SLE, Aplastik anemi, GVHD
• Yapisal hasar Radyasyon, metastatik kanserler,
  myelofibrozis, granülomatöz hastaliklar (tbc,
  fungal enfeksiyonlar), depo hastaliklari

24
Patofizyolojik Siniflandirma

• Olgunlasma Bozukluklari
• Inefektif eritropoez
• Retikülosit sayisi düsüktür
• Eritrosit morfolojisi bozuktur

25
Patofizyolojik siniflandirma

• Sitoplazmik olgunlasma kusurlari
• Siddetli demir eksikligi
• Talasemiler
• Sideroblastik anemi
• Nükleer olgunlasma kusurlari
• Megaloblastik anemiler(B12 vit ve folik asid
  eksikligi)
• Miyelodisplastik sendrom

26
Patofizyolojik siniflandirma

• Hiperproliferatif (hemorajik-hemolitik)
• (Mutlak retikülosit sayisi gt 100.000/µL)
• Akut kan kaybi
• Akut hemoliz Intravasküler veya ekstravasküler
• Kronik hemoliz
• Çevresel faktörler
• Membran kusurlari
• Metabolik kusurlar
• Hemoglobinopatiler
• Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri

27
Yeni tani aneminin sik sebepleri
28
Yeni tani aneminin sik sebepleri

1. Demir eksikligi
2. Akut veya kronik inflamasyon
3. Renal hastalik
4. Folat veya Vitamin B12 eksikligi
5. Alfa veya Beta talasemi
6. Orak hücreli anemi
7. Enzimopatiler (G6PD, ve digerleri)
8. Herediter sferositoz
9. Otoimmun hemolitik anemiler
10. Miyelodisplastik sendrom
11. Myelofitizis
12. Lösemiler
13. Konjenital veya kazanilmis red cell aplazi

29
MCV temel alinarak anemili hastaya yaklasim

• Öykü
• Fizik muayene bulgulari
• Klinik ve laboratuar verileri isiginda hastaya
  yaklasim kisisellestirilmelidir

30
Mikrositer Aneminin (MCVlt80 fl) Degerlendirilmesi

• En önemli sebep demir eksikligidir
• Demir eksikligi anemisi? - Demir göstergeleri ve
  çevresel kan yaymasi iste
• Serum demir düzeyi, total demir baglama
  kapasitesi, transferrin saturasyonu, ferritin
  düzeyi
• Demir eksikligi anemisi dogrulanirsa demir
  kaybinin sebebini arastir

31
Mikrositer Aneminin (MCVlt80 fl) Degerlendirilmesi

• Demir eksikligi anemisi yoksa
• Beta-talasemi arastir hemoglobin elektroforezi
  iste
• Hb A2de artis varsa Beta talasemi
• Demir eksikligi yok ve HbA2 normal, mikrositik
  anemi genellikle alfa-talasemidir.
• ( hastanin etnik kökeni ve aile öyküsünü
  arastir çevresel kanda hedef hücreleri ve
  bazofilik noktalanma var mi?)

32
Mikrositer Aneminin (MCVlt80 fl) Degerlendirilmesi

• Mikrositik kronik hastalik anemisini arastir
• Sideroblastik anemi?
• Ringed sideroblastlarin arastirilmasi için kemik
  iligi incelemesi

33
Mikrositer Aneminin (MCVlt80 fl) Degerlendirilmesi
MCV Fe TDBK Transferrin Saturasyonu Ferritin
Demir eksikligi ? ? ? ? ?
Kronik Hastalik N- ? ? ? ?-N N-?
Talasemi ? N N N-? N
34
Makrositer Aneminin (MCVgt100 fl) Degerlendirilmesi

1. Megaloblastik anemiyi disla hipersegmentasyon ve
   oval makrositler
2. MCV 120 ise megaloblastik anemi
3. Retikülosit yüksek ise hemoliz veya kanama
   arastir ( Direkt Coombs testi, hemoglobin
   elektroforezi, Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz
   düzeyi)

35
Normositer Aneminin (MCV 80-100 fl)
Degerlendirilmesi

• Klinik öykü irdelenmeli
• - Kronik hastalik anemisi
• - Böbrek yetersizligi
• - Tiroid hastaligi
• - Diger endokrin bozukluklar
• Erken dönem demir eksikligi veya kombine besin
  eksikligi

36
Normositer Aneminin (MCV 80-100 fl)
Degerlendirilmesi

• Retikülosit sayisi yüksek
• - Hemoglobinopati? Hemoglobin
  elektroforezi
• - G6PD eksikligi?
• Retikülosit sayisi düsükse
• - Kronik hastalik anemisi
• - Kronik böbrek yetersizligi
• - Tiroid hastaligi
• - Kemik iligi hasari

37
Demir eksikligi anemisi etyolojisi

• Demir kaybinda artis (Kronik kan kaybi)
• Menstrüel kayiplar
• Gastrointestinal kayip
• Peptik ülser, varisler , hiatal herniler,
  polipler, divertükiloz, anjiodisplazi, kr. NSAID
  kullanimi
• Kronik intravasküler hemoliz PNH
• Yetersiz demir alimi Diyetle alim azligi
  (Vejeteryanlarda)
• Artmis ihtiyaçBebeklerde, adolesanda, kadinlarda
  ve gebelikte
• Demir emiliminde azalma

38
Kronik hastalik anemisi

• Ilgili durumlar
• Infeksiyonlar
• Viral, bacterial, TB, parasitic, fungal
• Otoimmun hastaliklar
• RA, SLE, sarcoidosis, IBH, vasculitis
• Kanser
• Kronik solid organ reddi
• Özellikler
• Lökosit ve trombosit sayilari normal
• Anemi degisik derecelerde (hafif-ciddi)
• Düsük eritropoetin seviyesi
• Düsük retikülosit sayisi

39
Megaloblastik Anemiler

• DNA sentezinde bozukluk sonucunda çekirdek
  olusumu gecikir.
• RNA sentezinde bozukluk yoktur. Sitoplazmik
  gelisim devam eder.
• Kemik iliginde inefektif eritropoez ve eritroid
  seride megaloblastik degisiklikler ve dev
  metamyelositler vardir.

40
B12 vitamin eksikligi nedenleri

• Malabsorbsiyon
• Pernisiyöz anemi
• Intrinsik faktör ve gastrik asit yoklugu.
• 90 vakada APCA()(Anti Parietal Cell Antikor).
• Anti intrinsik faktör antikor 35 vakada
• En sik B12 vit. eksikligi sebebidir.
• Atrofik gastrit(). Gastrik kanser gelisme riski
  yüksektir.
• Gastrektomi
• Terminal ileum hastaliklari Tropikal sprue vb.
• Cobalamin tüketimiDiflobatrium latum
• Malnutrisyon Vejeteryanlar

41
B12 vitamin eksikligi Klinik bulgular

• Halsizlik
• Dilde agri (atrofik glossit)
• Yutma güçlügü
• Serebral kortekste ve omuriligin lateral ve
  dorsal kolonlarinda demyelinizasyon
• Paresteziler
• Güç kaybi
• Romberg testi().

42
Folik asid eksikligi

• Primer kaynagiÇig sebze-meyve
• Eksiklik nedenleri
• Yetersiz diyet (en sik)alkolizm-beslenme boz.
• Malabsorbsiyon
• Gluten enteropatisi-Ince barsak
  rezeksiyonu-Inflamatuar barsak hastaligi
• Diger
• Hemodializ-Antifolat ilaçlar-Antiepileptik ilaçlar

43
Hemolitik Anemiler

• Herediter hemolitik anemiler
• Membran kusurlari
• - Herediter sferositoz
• - Herediter eliptositoz
• Metabolik bozukluklar-enzim kusurlari
• - G6PD eksikligi
• - Piruvat kinaz eksikligi
• Hemoglobinopatiler
• - Talasemiler
• - HbS, HbC hastaligi

44
Hemolitik Anemiler

• Kazanilmis Hemolitik Anemiler
• Immun
• - Otoimmun Hemolitik anemiler
• Sicak antikor tipi
• a) idiopatik
• b) sekonder ( SLE, KLL,
  lenfomalar, ilaçlar)
• Soguk antikor tipi
• a) idiopatik
• b) sekonder (lenfomalar,
  infeksiyonlar
• (Ör mikoplazma
  pnömonia, enfeksiyöz mononükleoz)

45
Hemolitik Anemiler

• Eritrosit fragmantasyon sendromlari
• - Kardiyak hemoliz
• - Arteriovenöz malformasyonlar
• - Mikroanjiopatik hemolitik anemiler
• a) Dissemine intravasküler
  koagülasyon
• b) Trombotik trombositopenik
  purpura
• c) Hemolitik üremik sendrom
• d) Vaskülitler
• e) Malign hipertansiyon

46
Hemolitik anemi / laboratuar

• Eritrosit yikimindaki artisa bagli
• Serum LDH düzeyinde artis
• Serum indirekt bilirubin düzeyinde artis
• Haptoglobulin düzeyinde azalma
• Eritrosit üretimindeki artisa bagli
• Retikülositoz
• Kemik iliginde eritroid hiperplazi
• Periferik yaymada anizositoz, polikromazi
• Eritrositlerde hasar
• Morfolojik sferositler, eliptositler, fragmante
  eritrositler

47
Özet

• Hemoglobin degeri düsük ise Hemen demir
  tedavisi baslama
• Tam kan sayimi, HCT, MCV, RDW
• Periferik yayma - morfolojik inceleme
• Retikülosit sayimi
• Kan kaybini degerlendir Akut, kronik, gizli
• Hipoproliferatif veya hemolitik veya hemorajik?
• Hipoproliferatif ( Retikülosit lt2) ise
  mikrositik veya makrositik?
• - Mikrositikse DEA? veya
  digerleri?-Demir testleri
• - Makrositikse- Megaloblastik? (B12,
  FA)
• - Normositik ise- Kronik hastalik
  anemisi
• Retikülosit2- Hemolitik anemi arastir