ENCEFALITIS

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ENCEFALITIS
Dr. Miguel Angel Cardozo
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ENCEFALITIS
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ENCEFALITIS
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Caso 1

• Adolescente femenina de 16 años con historia de
  fiebre, rinorrea y cefalea. Tratada con
  analgésicos.
• Dos días después comienza con cuadro
  caracterizado por inquietud, lenguaje incoherente
  llanto fácil y somnolencia diurna.
• Posteriormente ideas sobre la muerte, e inclusive
  amenazando con morir. Con canto repetitivo y
  constante el perrito chino, y quería además que
  la madre cante con ella constantemente. La madre
  niega problemas en el hogar.
• Alumna excelente. Niega antecedentes personales
  patológicos.
• No hay antecedentes de enfermedad mental en la
  familia

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• Examen mental llanto fácil, labilidad emocional,
  evasiva al diálogo. Ideas relacionadas con la
  muerte de ella y de sus familiares. Ideas de
  minusvalía.
• Refiere alucinaciones auditivas oye voces que
  le dicen que la van a matar.
• Memoria conservada, orientada en persona y lugar,
  parcialmente en tiempo. Juicio crítico desviado.
  Se mantiene en brazos de su madre. Somnolienta,
  poco comunicativa grita en ocasiones y dice
  palabras obscenas.
• Examen físico Afebril, cardiopulmonar estable,
  rinorrea leve. No rigidez de nuca. Buena fuerza y
  tono muscular, reflejos osteo-tendinosos normales.

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ENCEFALITIS VIRALES
ENCEFALITIS

• Se pueden manifestar como 2 entidades distintas
• Encefalitis viral aguda por la invasión directa
  de neuronas por el virus, con consecuente
  inflamación y destrucción neuronal.
• Encefalomielitis postinfecciosa generalmente por
  virus del tracto respiratorio inflamación y
  desmielinización perivascular de la sustancia
  blanca.

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ENCEFALITIS

• La encefalitis aguda es una emergencia médica.
• La encefalitis se define como un proceso
  inflamatorio del parénquima cerebral asociado a
  signos clínicos o analíticos de disfunción
  neurológica.
• Constituye un síndrome con numerosas etiologías
• Puede presentar déficit motores, sensitivos, y
  trastornos del movimiento.

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ENCEFALITIS
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(No Transcript)
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ENCEFALITIS HERPETICA
ENCEFALITIS

• Causa más común de encefalitis focal no epidémica
  en países desarrollados.
• Incidencia 2 a 4 casos / millón personas al año.
• Cualquier edad. Curva bimodal.
• 1/3 casos lt 20 años
• gt 50 en mayores de 50 años.
• Ambos sexos por igual

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EPIDEMIOLOGIA

• Su incidencia es de 7,4 por 100.000 personas y
  año, siendo más frecuente en niños (16 por
  100.000 pacientes- año).
• 20000 hospitalizaciones/año en USA y 1400
  fallecimientos

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ETIOLOGIA
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ETIOLOGIA

• La etiología más frecuente de encefalitis
  esporádica es el HSV-1 su incidencia se estima
  en 4 casos por millón de habitantes
• Más del 90 de los casos del adulto se deben al
  HSV-1
• Un tercio de los casos de encefalitis herpética
  por HSV-1 ocurren en menores de 20 años,
• Período neonatal, el 80 de los casos se debe al
  tipo 2 (HSV-2)

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PATOGENIA

• Conviene recordar que, aproximadamente, el 60-80
  de los adultos son seropositivos para el HSV-1
• El virus penetra a través de la mucosa oral u
  ocular (genital en el HSV-2) y es transportado
  retrógradamente a través de axones sensitivos
• Al ganglio trigeminal o a ganglios raquídeos, el
  tronco cerebral o el cerebro, donde permanece
  latente por largos períodos de tiempo hasta que
  se reactiva, dando lugar a la encefalitis

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CUADRO CLINICO

• Alteración de la consciencia (95)
• Fiebre (90),
• Cefalea (80),
• Cambios de personalidad(80),
• Crisis epilépticas (60) y
• Focalidad neurológica (afasia, hemiparesia u
  otros, 40).
• Aproximadamente un 75 de los pacientes presenta
  un EEG anormal,
• La presencia de alteraciones focales
  frontotemporales en un contexto clínico adecuado
  es altamente sugestiva de la encefalitis
  herpética.

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DIAGNOSTICO
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DIAGNOSTICO

• Antecedentes epidemiológicos
• Estación del año
• Enfermedades prevalentes en el área
• Actividades recreacionales
• Viajes recientes
• Ocupación y contacto con animales
• Clinica
• Laboratorio

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Diagnóstico
DIAGNOSTICO

• Serología
• LCR
• citoquímico, PCR, Ag virales, Cultivo
• Imágenes
• EEG
• Anatomía patológica

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LCR
DIAGNOSTICO

• Pleocitosis 10 a 250 cél / mm3
• Generalmente de predominio mononuclear
• GR
• Aumento de proteínas no gt 150 mmHg
• Glicemia normal
• El líquido cefalorraquídeo (LCR) muestra una
  pleocitosis linfocitaria (entre 200 y 500/mm3
  habitualmente), con un incremento de proteínas y
  valores normales de glucorraquia (puede estar
  moderadamente descendida en un 5 de los casos).
  El recuento celular es normal en un 5 de los
  pacientes(más frecuente en inmunodeprimidos)

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DIAGNOSTICO

• LCR normal las primeras 24 hrs
• PCR
• detecta ADN viral desde las 12 a 24 hrs
• sensibilidad y especificidad gt 95
• se mantiene () hasta el 5º día de tto.
• S 100 día 1 - 10
• 30 día 11 - 20
• 19 día 21 - 40
• GR puede dar F()

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PCR
DIAGNOSTICO
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PCR cuantitativo de LCR
DIAGNOSTICO

• Habría correlación positiva entre carga viral y
  gravedad de la infección
• Pacientes con gt 100 copias / uL presentan
• mayor compromiso de conciencia
• neuroimágenes más alteradas
• mayor morbimortalidad

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Anticuerpos anti - VHS
DIAGNOSTICO

• Sangre no es diagnóstico de enfermedad
  neurológica
• LCR
• positivos desde el 8º - 12º día evolución
• títulos aumentan durante las 2 a 4 semanas
• Relación Ac sangre/LCR lt 20/1 sugiere síntesis
  intratecal
• Cultivo viral () sólo en 5 de casos

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Otras pruebas neurodiagnósticas
DIAGNOSTICO

• EEG útil, pero inespecífico.
• VHS descargas periódicas o semiperiódicas de
  complejos de baja frecuencia a intervalos
  regulares de 1 a 2 seg. En lóbulos temporales.

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EEG
DIAGNOSTICO

• Anormal, pero...
• Especificidad 32
• sensibilidad 84
• lentitud focal o generalizada
• actividad irritativa lóbulos temporales

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DIAGNOSTICO

• El diagnóstico de confirmación en la actualidad
  se basa en la detección de genoma viral en el LCR
  mediante la reacción en cadena de la polimerasa
  (PCR), que ha suplantado a la biopsia cerebral
  como medio diagnóstico de elección.
• Su especificidad y sensibilidad son superiores al
  958,9, aunque esta última varía con el momento
  de la obtención de la muestra en relación con el
  comienzo de la enfermedad.

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DIAGNOSTICO

• TAC descartar lesiones ocupantes de espacio.
• RNM gado. Cambios edematosos precoces.

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RNM

• La resonancia magnética (RM) craneal muestra
  alteraciones en más del 90 de los pacientes,
  fundamentalmente una alteración de la señal sobre
  la región frontotemporal
• Frecuentemente, existe un componente hemorrágico.
  
• La RM muy precoz puede ser normal, pero siempre
  muestra alteraciones a partir de las 48 h del
  inicio de los síntomas.

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MANEJO INICIAL
TRATAMIENTO

• General
• UTI - UCI
• protección vía aérea
• Prevenció TVP, escaras, ulcera stress,
  convulsiones

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TRATAMIENTO

• El tratamiento de elección en la actualidad es el
  aciclovir intravenoso, a una dosis de 10 mg/kg/8
  h.

• Dosis
• 10 mg/kg cada 8 hs IV
• ajustar dosis según función renal
• Duración
• 10 a 14 días
• 21 días en inmunocomprometidos

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TRATAMIENTO

• Dosis de aciclovir según función renalClearence
  de Creatinina Dosis de aciclovir
• gt 50 ml/min 10 mg/k cada 8 h25-50 ml/min 10 mg/k
  cada 12 h10-25 ml/min 10 mg/k cada 24 hlt 10
  ml/min 5 mg/k cada 24 h

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TRATAMIENTO

• Tto con aciclovir. Seguimiento a 2 años
• 38 normal o secuelas leves
• 9 secuelas moderadas
• 53 secuelas severas o muertos
• Factor más importante es
• INICIO DE TRATAMIENTO CON ACICLOVIR
• Antes del 4º día sobrevida 92
• Después 4º día sobrevida 72
• Mal pronóstico GCS ingreso 6 o menos, edad gt 30
  años.

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• Virus
  Clinical diagnosis
• HSV-1 2 Encephalitis, meningitis, Mollarets
  (benign recurrent lymphocytic) meningitis,
  neonatal meningoencephalitis and disseminated
  disease
• VZV Zoster sine herpete, aseptic meningitis,
  encephalitis, transverse
  myelitis, CNS vasculitis, cerebellitis
• CMV Encephalitis, polymyeloradiculitis,
  ventriculitis, myelitis, inflammatory
  polyneuropathy (predominantly in AIDS/HIV),
  congenital CMV
• HHV-6 7 Meningoencephalitis, recurrent febrile
  seizures of childhood, possible
  association with multiple sclerosis
• EBV Meningoencephalitis, acute cerebellar
  ataxia, aseptic meningitis,
  transverse myelitis, autonomic neuropathy,
  primary CNS lymphoma in AIDS
• HHV-8 ???

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• VHS
• 1 Herpes bucal
• 2 Herpes genital
• 6 y 7 Roseola infantil
• 8 Sarcoma Kaposi
• Varicela Zoster
• V. Epstein Barr
• Citomegalovirus

encefalitits
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• VHS 2
• Afecta a recién nacidos
• Produce compromisos sistémico
• Pacientes SIDA
• VHS 1
• Infección más circunscrita
• Areas más comprometidas lóbulo frontal,
  temporal y girus cingular.

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Pronóstico

• Sin tratamiento
• Mortalidad gt 70
• Sobrevida sin secuelas 2,5
• Con aciclovir
• mortalidad 28
• sobrevida con secuelas 18 a 42

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ENCEFALITIS POR ENTEROVIRUS

• La causa mas frecuente de encefalitis epidemica
• Amplio espectro de enfermedades, desde fiebre,
  hasta meningitis aséptica y encefalitis
• 70 serotipos
• de las encefalitis, son el 10 a 20 de causas.
  Generalmente coxsaquie grupo A.
• Cuadro clínico similar a encefalitis por VHS.
  Romboencefalitis.
• 15 a 20 millones de infecciones/año en USA

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• Los enterovirus son virus pequeños, no envueltos,
  de 30 nm.
• Tienen una cadena RNA y pertenecen a la familia
  Picornaviridae
• Signos clínicos de inflamación meníngea. Los
  hallazgos clínicos de meningoencefalitis por
  enterovirus varía en severidad, pero ellos
  generalmente afectan el cerebro en forma
  generalizada o difusa.

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• Más afectados
• Neonatos
• Inmunodeficientes
• Transplantes MO
• Personas con inmunidad humoral deficiente se
  produce un cuadro de
• Meningoencefalitis enteroviral crónica en
  agamaglobulinemia CEMA
• Transmisión fecal oral, vía aérea.Linfáticos,
  Viremia.

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Test diagnósticos

• LCR inespecífico. Primeras horas PMN, luego MNN,
  hasta por dos semanas.
• RNM
• hiperintensidad de tronco en T2
• PCR
• sensibilidad 86 a 100
• especificidad 92 a 100

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• Cultivo
• LCR, faringe, orina y otros tejidos.
• La desventaja es que se puede cultivar varios
  días después de resolverse la infección.
• Baja sensibilidad lt 75

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TRATAMIENTO

• En cuanto al tratamiento, se han implementado
  diferentes manejos, uno de ellos lo es el empleo
  de inmunoglobulina intravenosa (IGIV), la cual ha
  sido empleada tanto como profilaxis y manejo
  terapéutico en pacientes con infecciones graves
  por enterovirus, principalmente neonatos,
  pacientes con agammaglobulinemia, pacientes con
  encefalitis grave o meningoencefalitis crónica
  por enterovirus.

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• PLECONARIL
• vo.
• Impide la replicación viral y bloquea su unión a
  receptores

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VIRUS VARICELA ZOSTER

• 0,1 a 0,75 de los niños con varicela desarrollan
  encefalitis.
• Vasculopatía de pequeño vaso e isquemia.
• Hemorragia de vasos mediano
• Inflamación periventricular.
• LCR pleocitosis linfocítica y aumento de
  proteina
• PCR si es (-) no lo descarta
• Tto. aciclovir o ganciclovir.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
51
GRACIAS!!!!!!!!!!

• TOTALES!!!!!!!