CEFALEA EN URGENCIAS

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CEFALEA EN URGENCIAS
Dr. Nephtali Valles R2 UMQ
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La cefalea es el dolor más común en los humanos

• Hasta el 90 de las personas han sufrido en
  alguna ocasión dolor de cabeza.
• Puede afectar a personas de cualquier edad.
• Supone la demanda más frecuente en las consultas
  de atención primaria, especializada y servicios
  de urgencias.
• En los países desarrollados más de la mitad de la
  población ingiere analgésicos por cefalea.
• Causa importante de absentismo laboral.
• En muchas ocasiones se trata de un problema
  crónico.
• Tendencia a la automedicación y al abuso de
  tratamiento analgésico.
• Importancia de un correcto diagnóstico y
  tratamiento.

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Mecanismo de la cefaleas

• La cefalea aparece a partir de la activación del
  receptor del dolor de alguna de las estructuras
  craneales inervadas o bien la alteración de los
  propios nervios sensitivos craneales.
• Las estructuras craneales sensibles al dolor son
• piel, tejido subcutáneo, músculos, arterias y
  periostio.
• ojos, oídos, cavidad nasal, senos paranasales.
• senos venosos y grandes venas intracraneales.
• meninges y arterias intracraneales.
• nervios craneales y cervicales.

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• Los mecanismos a partir de los cuales se produce
  el dolor son
• Dilatación y tracción o inflamación de arterias y
  venas intra o extracerebrales.
• Compresión, tracción, inflamación o isquemia de
  nervios craneales o cervicales.
• contractura e inflamación de musculatura craneal
  o cervical.
• inflamación meníngea y elevación de la presión
  intracraneal.

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• La importancia del diagnóstico de la cefalea en
  Urgencias se centra en diferenciar las cefaleas
  benignas (las más frecuentes) de las
  potencialmente graves (generalmente secundarias).

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CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS

• Podemos diferenciar dos grandes grupos de
  cefaleas
• CEFALEAS PRIMARIAS
• CEFALEAS SECUNDARIAS
• Las cefaleas primarias son aquellas en las que
  las que no existe causa subyacente.
• El diagnóstico puede realizarse por anamnesis y
  el examen clínico. No suelen ser necesarias otras
  exploraciones.
• Constituyen la mayoría de las cefaleas (migraña,
  cluster, cefalea tensional...)
• Las cefaleas secundarias son aquellas en las que
  suele existir lesión subyacente (tumor,
  traumatismo, hemorragia, infección, enfermedad
  sistémica).
• Las pruebas complementarias suelen ayudar al
  diagnóstico.

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Diagnóstico

• 1. Anamnesis
• Es el paso más importante para el diagnóstico
  de una cefalea !!
• 2. Exploración física
• 3. Exploraciones complementarias

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Anamnesis

• Antecedentes familiares y personales
• Datos temporales, tiempo de evolución (aguda o
  crónica)
• Edad de inicio, episódica o continua, duración de
  los episodios, frecuencia, predominio horario,
  forma de instauración (súbita, gradual).
• Descripción de la cefalea
• Localización, cualidad del dolor (compresivo,
  lancinante, pulsátil, punzante), intensidad,
  premonición.
• Síntomas asociados
• Náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, lagrimeo,
  rinorrea, enrojecimiento conjuntival, aura,
  diplopia, crisis comiciales, fiebre, vértigo....
• Desencadenantes (traumatismo, fármacos, falta de
  sueño, ansiedad...), agravantes (alcohol,
  determinados alimentos, menstruación...) y
  mejoría
• Grado de interferencia en la vida diaria
• No limita, inhibe, imposibilita.
• Tratamientos seguidos

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Exploración física

• Exploración neurológica
• (fondo de ojo papiledema indicativo hipertensión
  intracraneal).
• Palpación pulsos temporales, signos meníngeos.
• Afectación del estado general fiebre, HTA
• Actitud y personalidad (presencia o no de
  trastornos depresivos)

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Exploraciones complementarias

• Únicamente en pacientes con sospecha de cefalea
  secundaria
• Hemograma, bioquímica, VSG (obligado en mayores
  de 55 años con cefalea de inicio reciente)
• Rx simple de cráneo (sinusitis, mastoiditis)
• Rx columna cervical
• Punción lumbar
• TC craneal
• RM craneal

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El diagnóstico de las cefaleas es clínico

• Muy pocos casos requieren pruebas diagnósticas.
  Es suficiente el interrogatorio y una exploración
  cuidadosa.
• La mayoría de cefaleas pueden ser tratadas y
  controladas por el médico de cabecera.
• Se requerirá atención del Neurólogo si existe
  sospecha de causa subyacente o no responde al
  tratamiento.

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Manifestaciones clínicas de alarma

• Cefalea intensa de inicio agudo (sobre todo en
  mayores de 40 años).
• Empeoramiento reciente de una cefalea crónica.
• Cambio en las características de la cefalea.
• Cefalea de presentación nocturna o que se agrava
  durante el sueño.
• Localización
• Empeora con el esfuerzo o maniobras de Valsalva.
• Acompañada de síntomas neurológicos.
• Cefalea progresiva (frecuencia e intensidad
  crecientes).
• Cefalea que no cede con analgesia.
• Manifestaciones acompañantes (crisis, fiebre,
  nauseas y vómitos, signos meníngeos, papiledema,
  focalidad, alteraciones del comportamiento...).

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Indicaciones de TC craneal

• Cefalea intensa de inicio agudo.
• Evolución subaguda con empeoramiento progresivo.
• Focalidad neurológica asociada.
• Papiledema o rigidez de nuca.
• Fiebre náuseas y vómitos no explicables por
  enfermedad sistémica.
• No clasificable por historia clínica.
• Tranquilidad del paciente.

Recomendaciones grupo de estudio de cefalea. SEN
1998
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Indicaciones de punción lumbar

• Sospecha de HSA con TC normal.
• Sospecha de meningitis o encefalitis.
• Medición de presión de LCR en pseudotumor
  cerebrii o hipotensión licuoral.

Recomendaciones grupo de estudio de cefalea. SEN
1998
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Indicaciones de RM craneal

• Hidrocefalia en TC craneal para delimitar si
  obstrucción.
• Sospecha de lesiones ocupantes de espacio en fosa
  posterior, silla turca o seno cavernoso.
• Cefalea tusígena descartar malformación de
  Arnold-Chiari tipo I.
• Presencia de HTIC con TC normal descartar
  trombosis venosa cerebral.
• Sospecha de cefalea por hipotensión licuoral.
• Sospecha de infarto migrañoso.

Recomendaciones grupo de estudio de cefalea. SEN
1998
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• CEFALEAS PRIMARIAS
• Migraña
• Cefalea en racimos
• Cefalea tensional
• Hemicránea paroxística
• Cefalea por abuso de analgésicos
• Algias faciales (neuralgia trigémino y
  glosofaríngeo/ dolor facial atípico)

• CEFALEAS SECUNDARIAS
• Arteritis temporal
• Meningitis/ Encefalitis
• Neoplasias
• Ictus (isquémico o hemorrágico)
• HSA
• Hematoma subdural
• Trombosis senos
• Pseudotumor cerebrii
• Hipertensión endocraneal no tumoral

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CEFALEAS PRIMARIAS
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Migraña. Tipos (IHS 1988)

• Migraña sin aura
• Migraña con aura
• Migraña con aura típica
• Migraña con aura prolongada (gt1 hora)
• Migraña hemipléjica familiar
• Migraña basilar
• Aura migrañosa sin cefalea
• Migraña oftalmopléjica
• Migraña retiniana
• Complicaciones de la migraña
• Estatus migrañoso (gt72 horas)
• Infarto migrañoso

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Migraña. Criterios (IHS 1988)

• Duración 4-72 horas
• Dolor con al menos 2 de las siguientes
  características
• Localización unilateral
• Calidad pulsátil
• Intensidad moderada-severa
• Agravamiento por actividad física
• Durante el ataque deben aparecer al menos 2 de
  los siguientes síntomas.
• Náuseas, vómitos
• Fotofobia y fonofobia
• Al menos 5 episodios
• Factores desencadenantes

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Migraña. Tratamiento

• TRATAMIENTO DE LA CRISIS
• Analgésicos
• Efferalgan (Paracetamol) 1g/6-8 horas
• Antalgin 550 (Naproxeno sódico) 1-2cp/8 horas
• Ibuprofeno 400-600 mg/8 horas
• Enantyum 25 mg 1cp/8 horas
• Antieméticos si náuseas
• Primperán (Metoclopramida)
• Motilium (Domperidona)

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Migraña. Tratamiento

• Triptanes (Zolmitriptan) (agonistas receptores
  5HT 1B/D)
• Más efectivos cuanto más precoz se administran
  (excepto aura hasta inicio del dolor).
• Contraindicados con ergóticos y en pacientes con
  cardiopatía isquémica e HTA no controlada.
• En general 1 cp al inicio del dolor y repetir a
  las 1,5-2 horas si persiste (máx 2 cp al día).
  Continuar con analgésicos de rescate.
• Existen formas liotab de dispersión oral rápida
  en pacientes con vómitos.

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Migraña. Tratamiento

• Rizatriptán Maxalt 10 mg / Maxalt Max 10 mg
  (liotab). Único disponible en el Hospital.
• Almotriptán Almogran 2,5 mg.
• Zolmitriptán Zomig 2,5 mg / Zomig Flas
  (liotab).
• Otros Naratriptán (Naramig 2,5 mg), Sumatriptán
  (Imigran 50-100 mg, existe en administración
  sc 6 mg e intranasal 20 mg)

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Migraña. Tratamiento

• Si tratamiento no efectivo o estatus migrañoso
• Analgesia parenteral.
• Antieméticos vía parenteral.
• Opiáceos Dolantina sc.
• Sueroterapia si vómitos incoercibles.
• Sedación parenteral con clorpromazina 25 mg
  (Largactil) o diazepam 10 mg.
• Corticoides si no respuesta Dexametasona 2-4
  mg/6 horas reduciendo dosis gradualmente a partir
  de 2-4 días.

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Migraña. Tratamiento profiláctico

• INDICACIONES
• Frecuencia ? 3 ataques/mes
• Frecuencia lt 3 ataques/mes, si presenta
• Ataques muy frecuentes o incapacitantes
• Asociación con manifestaciones neurológicas
  focales
• Ataques de duración prolongada.

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Migraña. Tratamiento profiláctico

• FÁRMACOS (monoterapia y durante 3-6 meses)
• Propranolol (Sumial) 40-160 mg/día.
• Nadolol (Solgol) 40-120 mg/día.
• Flunarizina (Sibelium) 5 mg/día.
• Nicardipino (Vasonase Retard) 40 mg/día.
• Amitriptilina (Tryptizol) 25-75 mg/día.
• Otros Valproato, Topiramato, Naproxeno en
  migraña menstrual...
• REMITIR A CCEE NEUROLOGIA

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Cefalea en racimos (cluster) Criterios (IHS 1988)

• Ataques de dolor intenso, unilateral, en región
  orbitaria de 15 a 180 min de duración.
• Acompañados de hiperemia conjuntival, lagrimeo,
  congestión nasal, rinorrea, sudoración, miosis,
  ptosis o edema palpebral (al menos 1 de ellos).
• Frecuencia de los ataques desde 1 en días
  alternos a 8 diarios.
• CEFALEA EN RACIMOS EPISÓDICA
• CEFALEA EN RACIMOS CRÓNICA

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Cefalea en racimos. Tratamiento

• TRATAMIENTO DE LOS ATAQUES
• Sumatriptán Imigran 6 mg sc para cada ataque
  (hasta 12 mg/24 h).
• O2 al 100 inhalado a 7 l/min (máx 15-20 min).
• TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
• Asociado al tratamiento sintomático desde el
  inicio
• Corticoides Prednisona (Dacortin) 1 mg/Kg/día
  durante 7 días y dosis descendente en 3 semanas.
• Verapamilo Manidon 240-360 mg/día.
• Otros. Topiramato, Litio.

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Cefalea tensional. Criterios (IHS 1988)

• Al menos 10 episodios de cefalea que duran entre
  30 min y 7 días y con al menos 2 de las
  siguientes características
• Opresiva no pulsátil
• Intensidad leve o moderada
• Localización bilateral
• No agravado por esfuerzos físicos
• No náuseas ni vómitos
• No fotofobia ni fonofobia
• Descartar previamente cefalea secundaria.

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Cefalea tensional. Criterios (IHS 1988)

• Cefalea de tensión episódica
• lt15 episodios/mes (180 días/año).
• Al menos 10 días cefalea con características de
  cefalea tensional.
• Cefalea de tensión crónica
• ? 15 episodios/mes durante 6 meses
• La migraña puede transformarse en cefalea
  tensional.
• Relacionada con la ansiedad.
• El abuso de analgésicos puede empeorarlas.

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Cefalea tensional. Tratamiento

• SINTOMÁTICO
• Analgésicos comunes (? migraña).
• Tendencia al abuso de medicación.
• PROFILÁCTICO
• ADT Amitriptilina (Tryptizol) 10-75 mg/día.
• ISRS Paroxetina (Seroxat), Citalopram
  (Prisdal)...
• Pautas cortas AINES (naproxeno).

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Hemicránea paroxística crónica

• Episodios de dolor similares a la cefalea en
  racimos.
• Mujeres en edad adulta.
• Duración más breve (entre 2 y 45 minutos).
• Siempre en el mismo lado.
• Más frecuentes (más de 5 episodios/día hasta 30).
• Respuesta a indometacina (Inacid) a dosis 150
  mg/día durante 2-3 meses.

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CEFALEAS SECUNDARIAS
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Arteritis de Horton

• Cefalea gt50 años.
• Pulsátil, contínua y holocraneal de predominio
  temporal.
• Acompañado de síntomas generales (febrícula,
  polimialgia reumática, claudicación mandibular,
  alteraciones visuales...).
• Ausencia de pulso o temporal engrosada.
• Complicaciones neuritis óptica retrobulbar,
  ictus...
• Hemograma (anemia NN, VSG).
• Tratamiento ante sospecha en Urgencias
  prednisona 1 mg/Kg/día. INGRESO PARA ESTUDIO.
• Si complicaciones neurooftalmológicas bolus
  metilprednisolona ev 1g/día durante 3 días.
  

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Meningitis y encefalitis

• Sospecha en paciente con cefalea que presenta
  fiebre, confusión y signos meníngeos (rigidez de
  nuca, Kernig y Brudzinski).
• Encefalitis signos focales (afasia y convulsiones
  en encefalitis herpética)
• Realización de TC craneal y/o FO. Previos a la
  punción lumbar.
• Estudio LCR
• Presión de salida
• Bioquímica, estudio LCR (ADA), cultivos y PCR
  herpes si sospecha encefalitis herpética.

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Neoplasias benignas

• Mujer 68 años
• Cuadro depresivo de 3 meses de evolución
• Incontinencia de esfínteres
• Cefalea que le despierta
• Examen normal

Meningioma frontal derecho
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Neoplasias malignas

• Varón 42 años
• Cefalea intensa hemicraneal izquierda que aumenta
  con el Valsalva
• Torpeza en ESD

Astrocitoma grado IV
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Ante una cefalea secundaria a neoplasia
dianosticada en Urgencias solicitar siempre una
Rx tórax para descartar origen metastásico
pulmonar.

• M1 cerebrales
• Múltiples
• Gran edema
• Sangrantes

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Ictus isquémico/hemorrágico
Infarto isquémico parieto-occipital izquierdo
Hematoma ganglios basales izquierdo
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HSA
Complicaciones
Infartos por vasoespasmo

• Mujer de 42 años
• Cefalea brusca occipital
• Coma progresivo

Hidrocefalia obstructiva
HSA polígono de Willis
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Hematoma subdural

• Sospecharlo en pacientes ancianos si TCE previo
• Muchas veces traumatismos banales
• Cefalea, confusión, trastorno de la marcha o
  signos focales.
• Tratamiento quirúrgico.

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Trombosis de senos venosos

• Cefalea con signos de hipertensión endocraneal ?
  confusión, crisis o signos focales.
• Factores predisponentes protrombóticos
  (puerperio, ACO...)
• Fondo de ojo
• Infartos hemorrágicos no territoriales
• Signo del delta vacío (TC con contraste)
• Tratamiento anticoagulante ante sospecha
  (Heparina sódica)

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Trombosis de senos venosos
Trombosis de seno longitudinal superior
Trombosis de seno lateral izquierdo
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Pseudotumor cerebrii

• Hipertensión intracraneal benigna.
• Mujeres jóvenes o mediana edad, obesas.
• Alteraciones visuales.
• Edema de papila en FO.
• TC craneal normal.
• Punción lumbar diagnóstica por aumento de presión
  LCR.
• Tratamiento Acetazolamida (Edemox 1 cp/12-24
  horas) y punciones lumbares repetidas.

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Disección Carotidea

• Triada Clásica
• Cefalea Ipsilateral
• Sig. De Isquemia Cerebral
• Sind. Horner Ipsilateral.
• Dx Radiologico
•  la ultrasonografía (US),
• la imagen por resonancia magnética(RM)
• la angiografía por sustracción digital.

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Disección Carotidea

• Tratamiento
• Anticoagulación
• Antiagregantes plaquetarios
• Cirugía
• Trombolisis

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Neuralgia del trigémino

• 90 algias faciales (10 sintomáticas).
• Edad gt50 años (en jóvenes descartar patología
  subyacente).
• Unilateral, más frecuente 2ª ó 3ª ramas.
• Lancinante, eléctrico, corta duración,
  incapacitante.
• Ausencia de déficit sensitivo.
• Zonas gatillo.
• Exploración normal.

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Neuralgia del trigéminoTratamiento

• Tegretol (Carbamazepina)
• Mejoría 70 pacientes.
• 600-1200 mg/día (comprimidos de 200 y 400 mg)
  repartidos en 3 dosis.
• Inicio con 300 mg/día y aumentar 100 mg cada 2
  días.
• Frecuentes efectos secundarios (somnolencia,
  vertigo, vómitos, visión borrosa).
• Control hemático periódico.
• Trileptal (Oxcarbamazepina)
• 600-1200 mg/día (comprimidos de 150, 300 y 600
  mg) en dos tomas.
• Inicio 150 mg/día y ascensos semanales hasta
  dosis óptima.
• Menores efectos secundarios.
• Pendientes estudios en dolor.

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Neuralgia del trigéminoTratamiento

• Neurontín (Gabapentina)
• Dosis 900-2400 mg/día (comprimidos de 300, 400 y
  600 mg) repartidos en 3 dosis.
• Inicio con 300 mg/día y aumentar 300 mg cada día
  (permite dosis óptimas al tercer día).
• Suele tolerarse bien (somnolencia, vertigo,
  náuseas y vómitos).
• Topamax (Topiramato)
• Dosis 25-200 mg/día (comprimidos de 25, 50, 75,
  100 y 200 mg) en dosis única o 2 dos veces al
  día.
• Reciente introducción en dolor.
• Rivotril (Clonazepam)
• Asociar a otros tratamientos en dosis única
  nocturna (0,5 a 2 mg).