Artrite reumatoide

1
Artrite reumatoide
2
Artrite reumatoide

• Malattia infiammatoria cronica sistemica
  caratterizzata da una elettiva localizzazione
  poliarticolare, ad andamento progressivo, con
  carattere erosivo, a tendenza anchilosante
• La positività di anticorpi anti-Ig nel siero
  (denominati fattori reumatoidi) e la presenza
  di manifestazioni extrarticolari si accompagnano
  di frequente alla artrite

3
A.R - Eziologia

• Genetica sesso femminile, presenza dellantigene
  HLA-DR4 sui B-linfociti
• Virale virus lenti, EBV (?)
• Autoimmunità
• IgG imperfetta
• Antigeni non identificati Micoplasmi, antigeni
  della parete cellulare, Cl. Perfringens
• Clima freddo ed umido
• Traumi
• Fattori endocrini gravidanza, menopausa,
  contraccezione orale, attività surrenalica,
  ipotiroidismo
• Fattori psicologici.

4
PATOGENESI
La sinovia è il tessuto dove si sviluppa
inizialmente la flogosi T linfociti (CD4)
riconoscono degli antigeni a livello del tessuto
sinoviale Consegue attivazione linfocitaria,
plasmocitaria (produzione di FR), macrofagica, e
fibroblastica Produzione di citochine
proinfiammatorie e di chemochine che sostengono
la sinovite e la successiva distruzione
tissutale TNF alfa e IL-1 causano proliferazione
sinoviale e stimolano secrezione di
metalloproteinasi, di altre citochine
infiammatorie, di molecole di adesione e di
sostanze flogistiche
5
A.R. - Momenti patogenetici

• Fattori reumatoidi (IgG e IgM) liberati nel
  liquido sinoviale
• Immunocomplessi (Ag Ab complemento)
• Induzione della fagocitosi dei PMN
• Liberazione di proteasi acide, enzimi
  lisosomiali
• Produzione di radicali liberi
• Risposta mediata da cellule T

6
ANATOMIA PATOLOGICA
La flogosi che si sviluppa a livello di sinovia,
determina proliferazione delle cellule sinoviali
con successivo remodelling della sinovia che
assume un aspetto grossolanamente deformato ed
edematoso con sviluppo di villi. Questa
proliferazione incontrollata della sinovia è nota
con il nome di panno ed è capace di invadere e
distruggere la cartilagine articolare.
7
Criteri diagnostici anatomo-istologici dellARA

• Ipertrofia villosa spiccata
• Proliferazione dellintima sinoviocitaria con
  aspetto a palizzata
• Infiltrazione parvirotondo cellulare con
  formazione di pseudofollicoli
• Deposizione fibrinosa compatta superficiale o
  interstiziale
• Focolai di necrosi.

8
A.R. - Sintomi e segni

• Articolazioni dolenti, tumefatte, rigide
• Precoce interessamento di mani e piedi
  deformazione a collo di cigno, a boutonniere,
  dita a martello, mani a colpo di vento
• Versamento nelle grandi articolazioni
  (ginocchia)
• Rigidità mattutina che diminuisce
  progressivamente
• Ipotrofia muscolare
• Deformità articolari
• Noduli sottocutanei (20 30 dei casi).

9
Rheumatoid ArthritisKey Features

• Symptoms gt6 weeks duration
• Often lasts the remainder of the patients life
• Inflammatory synovitis
• Palpable synovial swelling
• Morning stiffness gt1 hour, fatigue
• Symmetrical and polyarticular (gt3 joints)
• Typically involves wrists, MCP, and PIP joints
• Typically spares certain joints
• Thoracolumbar spine
• DIPs of the fingers and IPs of the toes

Adapted from Arnett, et al. Arth Rheum.
198831315324.
10
Rheumatoid ArthritisKey Features (contd)

• May have nodules subcutaneous or periosteal at
  pressure points
• Rheumatoid factor
• 45 positive in first 6 months
• 85 positive with established disease
• Not specific for RA, high titer early is a bad
  sign
• Marginal erosions and joint space narrowing on
  x-ray

Adapted from Arnett, et al. Arth Rheum.
198831315324.
11
Rheumatoid ArthritisPIP Swelling

• Swelling is confined to the area of the joint
  capsule
• Synovial thickening feels like a firm sponge

12
Rheumatoid Arthritis Ulnar Deviation and MCP
Swelling

• An across-the-room diagnosis
• Prominent ulnar deviation in the right hand
• MCP and PIP swelling in both hands
• Synovitis of left wrist

13
Criteri diagnostici clinici dellARA

• Rigidità mattutina (di almeno unora prima del
  massimo miglioramento)
• Artrite di 3 o più articolazioni (tumefazione o
  versamento in 3 articolazioni simultaneamente)
• Artrite delle mani (localizzazione artritica su
  polsi, MCF o IF)
• Artrite simmetrica (localizzazioni MCF, IFP, MTF
  non richiedono simmetria assoluta)
• Noduli reumatoidi (qualunque localizzazione)
• Fattore reumatoide (positività del test)
• Alterazioni radiologiche (osteoporosi
  distrettuale ed erosioni alle radiografie di mani
  e polsi)

14
Most common joints involved during the course of
RA
50-60
80-90
70-95
60-80
50-80
50-90
15
Moderate early swelling of the metacarpal joints
and the wrist in Rheumatoid Arthritis
16
Early swelling of Rheumatoid arthritis. Note the
fleshy swelling of the tissue around the proximal
interphalyngeal joints of the hand
17
Swan neck fingers
Boutonniere deformity
18
Joint distribution of RA and osteoarthritis
19
A.R. Segni radiologici

• 1) Precoci
• Tumefazione dei tessuti molli
• Osteoporosi periarticolare
• Periostite
• Erosioni dei margini articolari
• Cisti subarticolari

20
A.R. Segni radiologici

• 2) Avanzati
• Rime articolari ristrette
• Irregolarità delle superfici articolari
• Sublussazioni articolari
• Osteoporosi generalizzata
• Alterazioni degenerative secondarie
• Anchilosi ossea

21
Progressive marginal erosion of an MCP joint (and
juxta-articular osteoporosis)
22
(No Transcript)
23
Severe marginal erosions, destruction of some MCP
joints and subluxation of MCP joints leading to
ulnar deviation (also severe wrist involvement)
24
(No Transcript)
25
Symmetric loss of cartilage space. Both medial
and lateral compartment are severely narrowed
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
A.R. Esami di laboratorio

• Anemia ipocromica e trombocitosi
• Aumento della VES e della PCR
• Aumento di calcemia, uricemia, CPK
• Riduzione di sideremia, transferrinemia e
  colesterolemia
• Positività della reazione di Waaler-Rose nell80
  dei casi
• Positività nel 10-20 dei casi degli ANA ed
  anti-DNA nativo (anti ds-DNA)
• Aumento delle IgM e IgG (fattori reumatoidi)
• Presenza HLA-DR4

29
A.R. Manifestazioni extra-articolari

• 1) Apparato locomotore
• Osteoporosi
• Miopatia
• Rotture tendinee
• Tenosinoviti e borsiti
• 2) Manifestazioni cutanee
• Noduli reumatoidi
• Vasculite

30
Ulnar deviation of fingers (note rheumatoid
nodules)
31
(No Transcript)
32
A.R. Manifestazioni extra-articolari

• 3) Manifestazioni neurologiche
• Polineuropatia
• Sindromi da intrappolamento
• Mielopatia cervicale
• 4) Alterazioni renali
• Sindrome nefrosica (amiloidosi)
• 5) Fenomeno di Raynaud
• 6) Sindrome da iperviscosità

33
A.R. Manifestazioni extra-articolari

• 7) Manifestazioni respiratorie
• Pleurite essudativa
• Pneumopatia interstiziale
• Pneumopatia nodulare
• Manifestazioni laringee
• 8) Alterazioni cardiache
• Pericardite
• 9) Manifestazioni oculari
• Cheratocongiuntivite secca
• Episclerite - sclerite

34
(No Transcript)
35
A.R. Manifestazioni sistemiche

1. Affaticamento/spossatezza
2. Febbricola ( 38C)
3. Anemia
4. Elevazione della VES e PCR

36
Clinical Course of RA
Severity of Arthritis
Years
Type 1 Self-limited5 to 20 Type 2
Minimally progressive5 to 20Type 3
Progressive60 to 90
Pincus. Rheum Dis Clin North Am. 199521619.
37
Rheumatoid ArthritisTypical Course

• Damage occurs early in most patients
• 50 show joint space narrowing or erosions in the
  first 2 years
• By 10 years, 50 of young working patients are
  disabled
• Death comes early
• Multiple causes
• Compared to general population
• Women lose 10 years, men lose 4 years

Pincus, et al. Rheum Dis Clin North Am.
199319123151.
38
Indici di attività della malattia

• Dolore soggettivo
• Tumefazione articolare
• Durata della rigidità mattutina
• Comparsa di stancabilità nel pomeriggio o alla
  sera
• Perdita di peso
• Articolazioni interessate
• Dolorabilità articolare alla palpazione
• Forza prensile
• Valore dellemoglobina
• VES PCR Sideremia.

39
A.R. Diagnosi differenziale

• LES
• Poliarterite nodosa
• Dermatomiosite
• Sclerodermia
• Febbre reumatica
• Gotta
• Artrite acuta suppurativa
• Artrite tubercolare
• Sindrome di Reiter
• Sindrome spalla-mano
• Artropatie neurogene, ocronotiche, sarcoidosiche,
  da emopatie
• Mieloma

40
A.R. varianti cliniche

• Sindrome di Caplan (pneumoconiosi reumatoide)
• Sindrome di Felty

41
Rheumatoid Arthritis

• Key points
• The sicker they are and the faster they get that
  way, the worse the future will be
• Early intervention can make a difference
• Essential to establish a treatment plan early in
  the disease

42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
(No Transcript)
45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
(No Transcript)