INTERET DE L

1
INTERET DE LECHOGRAPHIE ET DE LA
TOMODENSITOMETRIE DANS LA PRISE EN CHARGE DU
TRAUMATISMES FERMES DU FOIE CHEZ LENFANT
2

• INTRODUCTION
• Le traumatisme de labdomen chez lenfant est
  très fréquent
• Accidents de la voie publique (80 des cas)
• Accidents domestiques(9des cas)
• Les sévices (6 des cas)

3

• Souvent rencontré dans un contexte de poly
  traumatisme.
• Parmi lensemble des patients qui seront
  hospitalisés pour traumatisme de labdomen fermé
  
• - 30 auront une lésion dun organe
  plein ou creux intra abdominal
• - 4 décéderont soit du traumatisme
  abdominal lui-même, soit des lésions associées.

4

• Le foie est le deuxième organe, après la rate, à
  être le plus fréquemment atteint lors des
  traumatismes abdominaux.
• Le diagnostic et la prise en charge de ces
  traumatismes ont été facilité par léchographie
  et de la tomodensitométrie
• - Montrent les lésions avec plus de
  précision
• - Permettent de suivre leur évolution.
• Labstention opératoire est devenue une règle
  thérapeutique et ceci aux prix dune surveillance
  vigilante en milieu chirurgical

5

• PATIENTS ET MÉTHODE 
• Étude rétrospective les traumatismes fermés du
  foie
• juin 1999 et juin 2009
• Le sexe, lâge, le type daccident, le mode de
  présentation clinique, les modalités
  diagnostiques, la gradation du traumatisme selon
  la classification de lAmerican Association for
  the Surgery of Trauma (AAST) dite de Moore
  (tableau I), les lésions concomitantes et le mode
  de traitement ont été évalués.

6

• Le traitement conservateur
• Garder le patient en unité de réanimation.
• Surveillance de létat hémodynamique par un
  monitorage continu.
• Une numération de la formule sanguine toutes les
  huit heures.
• Un bilan hépatique tous les cinq jours.
• Une échographie tous les 48h.
• Le traitement chirurgical a été indiqué en
  cas dinstabilité hémodynamique et de
  déglobulisation.

7
Evaluation de la gravité - AAST
Moore E et coll. J Trauma 1995
8

• RÉSULTATS 
• 38 enfants 21garçons et 17 filles.
• Une moyenne dâge 7 ans et demi (1à13 ans).
• La tranche dâge la plus touchée de 6 à 13
  ans.
• un accident de la voie publique18cas
• un accident domestique 16 cas
• Accidents autres 4 cas

9

• La majorité des patients (75) présentaient des
  douleurs de lhypochondre droit immédiatement ou
  secondairement après le traumatisme.
• Trois patients se sont présentés aux urgences en
  état de choc.
• Dans la totalité des cas, une défense de
  lhypochondre droit était objectivée à lexamen
  clinique.
• Le diagnostic a été établi par léchographie dans
  la totalité des cas et la tomodensitométrie
  abdominale a été réalisé dans 10 cas.

10
La répartition des lésions hépatique selon le
grade et le traitement
Grade Traitement conservateur Traitement chirurgical total
I II III IV V VI TOTAL 11 16 7 2 - - 36 - 1 - - - 1 2 11 17 7 2 - 1 38
11
Les lésions concomitantes aux lésions hépatiques
étaient surtout crâniennes et thoraciques.
(Tableau III)
Traumatisme crânien 12
Lésions thoraciques 12
Lésions spléniques 2
Lésions rénales 2
Lésions du système locomoteur 7
12

• Traitement conservateur 36 patients
• traitement chirurgical 2 patients
• instabilité hémodynamique la laparotomie a
  mis en évidence un fracas hépatique avec une
  hémorragie incontrôlable malgré le tamponnement
  péri hépatique et qui a été lorigine de son
  décès.
• une chute du taux dhémoglobine une fracture
  parenchymateuse du foie avec un hémopéritoine de
  moyenne abondance trouvé à la laparotomie.
• Sur le plan biologique, la déperdition sanguine
  était confirmée dans 9 cas. 4 enfants ont
  nécessité une transfusion sanguine (3 à 4 culots
  globulaires/patients).

13

• Sur le plan radiologique
• Tous les enfants ont eu un contrôle
  échographique après 48h puis tous les cinq jours
  avec une régression progressive des lésions
  hépatiques et de lépanchement péritonéal.

14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16

• Le scanner était pratiqué soit systématiquement
  soit suite à lexistence de lésions hépatiques à
  léchographie abdominale.
• Il était réalisé dans 10 cas (26,3).
• Les résultats étaient
• - Lésion hépatique isolée 2 cas (5,2)
• - Lésion hépatique associée à un
  épanchement péritonéal 8 cas (21,1).
• - Lésion intra abdominale 8 cas (18,4)
• - Lésion pulmonaire 1 cas
•  

17

• Image TDM dune lésion hépatique grade II chez un
  enfant de 7 ans  fracture hépatique associée à
  une lésion splénique.

18
Contusion hépatique
19

• La résolution complète des lésions a été obtenue
  entre 3 et 6 mois.
• Dans cette série le traitement conservateur a été
  conclut par un succès dans 92 des cas. Aucune
  complication nest apparue secondairement. Un
  seul enfant est décédé suite à des lésions grade
  VI malgré lexploration chirurgicale, le
  tamponnement péri hépatique et la réanimation.

20

• Discussion 
• Les traumatismes hépatiques sont rarement
  observés en pédiatrie.
• La revue de la littérature juge une
  fréquence moyenne de 2 ou 3 cas par an

21
Méthodes thérapeutiques

• La règle de base actuelle est donc la
  surveillance, appelé traitement non opératoire.
• La chirurgie est souvent inutile et dangereuse
• Arguments pour la non intervention
• Laparotomie blanche chez 50 des patients
  opérés
• Les hémorragies veineuses massives sont rares
• Les complications septiques et limportance
  des transfusions sont moins importantes chez les
  blessés non opérés.
• La mortalité est identique dans les deux
  groupes
• Croce MA,
  Ann Surg 95 221 744-55

22
Le traitement non opératoire
MORTALITE

• La stabilité hémodynamique
• Une réponse satisfaisante à la réanimation
  initiale
• Absence de lésion abdominale associée
• Possibilité de surveillance clinique rapprochée 
• Disponibilité de lécho, de la TDM et de
  lartériographie pour embolisation 
• Capacité à déclencher à tout moment une
  laparotomie en urgence.
• Hémopéritoine lt 500 ml
• Contusions ou hématomes intraparenchymateux
  (Grade I à III)

Duane T et al. J Trauma 2004 Pachter H et al. J
trauma 1996
23

• Limagerie permet de confirmer le diagnostic et
  détablir un inventaire précis du siège, de la
  nature et lextension des lésions.
• Léchographie abdominale, complétée par létude
  vasculaire en Doppler, représente lexamen clé
  chez lenfant.
• Cest lexamen de première intention. Elle
  confirme le diagnostic en mettant en évidence les
  lésions hépatiques, leur topographie, et surtout
  la présence dun hémopéritoine

24

• Cette attitude est fondée sur la bonne
  sensibilité de léchographie (83 à 98) pour
  détecter le liquide intra-abdominal en quantité
  aussi faible que 100ml
• La tomodensitométrie (TDM) est la technique
  dimagerie qui apporte le plus dinformation chez
  lenfant polytraumatisé et ce du fait de pouvoir
  explorer non seulement le foie, mais aussi le
  crâne et le thorax de ces patients

25

• La TDM est la technique la plus sure pour la
  détection, la définition et la description des
  lésions hépatiques, de lhémopéritoine et des
  autres anomalies abdominales
• Examen de choix pour guider le traitement non
  chirurgical dun TFF

26
Evolution favorable

• Surveillance clinique, biologique et
  échographique
• Biquotidienne puis quotidienne, débutée en
  réanimation chirurgicale pendant 48h, poursuivie
  en milieu chirurgicale avec un repos strict au
  lit dune semaine à 10 jours.
• Après sortie, elle est maintenue par la suite
  pendant trois à six mois durée déviction des
  activités sportive.

27
Contrôle à 6 mois
28
CONCLUSION

• Lhémorragie conditionne le pronostic des
  traumatismes graves du foie
• Attitude thérapeutique basée sur lexistence
  dune instabilité hémodynamique y compris dans
  les lésions de haut grade

29

• Linstabilité hémodynamique conduit le plus
  souvent à un geste dhémostase chirurgical
  simplifié
• Cette nouvelle approche thérapeutique (traitement
  conservateur, packing, artérioembolisation) a
  radicalement transformé le pronostic des
  traumatismes graves du foie