Rein et Dysprot

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Rein et Dysprotéinémies
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Dysprotéinémies Dysglobulinémies

• Prolifération dun clone de cellules productrices
  dImmunoglobulines
• Excès dIg monoclonale ou de lun de ses
  fragments (ch. légères ou lourde)
• protéine monoclonale visible sous forme dun pic
  à lEPS
• Myélome multiple
• MGUS
• Maladie de Waldenström

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Myélome malin

• Prolifération plasmocytaire monoclonale avec au
  médullogramme gt 10 de plasmocytes dysmorphiques
• Sécrétion Ig monoclonale complète (IgG gt IgA gtgt
  IgD)
• incomplète (ch. légères ? gt?)
• absente (MM non sécrétant)
• ? dosage dun pic à lEPS
• Lésions osseuses ostéolytiques par activation des
  ostéoclastes
• Répression de la synthèse des autres Ig (dosage
  pondéral )
• Filtration rénale des Chaînes légères ( détection
  par Protéinurie de Bence Jones Propriété
  biochimique des ch. légères permettant leur
  détection dans les urines )

4
Electrophorèse des protéines sériques
5
(No Transcript)
6
Myélome malin et I rénale

• Classification de Salmon et Durie masse
  tumorale
• Stade 1/3 selon
• Hb lt ou gt 10g/dl
• Ca lt ou gt 3 mmol/l
• taux du pic lt 30g ou gt 50g (IgA)
• lt 50g ou gt 70g (IgG)
• tx de protéinurie de Bence Jones lt 4g ou gt
  12g/jour
• Lésions osseuses 0 ou gt3
• Stade a/b selon fonction rénale
• Atteinte rénale 50 des MM
• Insuffisance rénale facteur pronostique négatif
  de survie

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Exemple de bilan dun patient de 60 ans
hospitalisé pour I rénale

• GR 3,7 M, Hb 10,2, GB 6700, Plaquettes 340 000
• Na 139, K 4, Cl 102, Prot 82, Bicar 23, Urée 15,
  Créatinine 170,
• Calcémie 2,7 Phosphorémie 1,6
• Phosphatases alcalines 290, gamma GT 50,
  bilirubine 5, TGO 25, TGP 35
• EPS Protidémie 82g/l, Albuminémie 38 g/l,
  élévation des gammaglobulines à 16g/l dallure
  monoclonale
• IEPS anomalie monoclonale migrant en gamma, de
  nature IgG kappa mesurée à 5,3g/l
• Dosage pondéral des Ig ? IgG 6g/l, ? IgA 1g/l,
  ? IgM 0,9g/l (répression clonale)
• Dosage sériques chaînes légères chaînes ? 3N,
  chaînes ? N, ratio kappa /lambda augmenté
• PBJ positive
• EPU présence dune anomalie monoclonale,
  protéinurie mixte à prédominance tubulaire
• IEPU présence de chaînes légères kappa
  monoclonales
• Dosage chaînes légères U

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Exemple de bilan dun patient avec un MM

• GR 3,7 M, Hb 10,2, GB 6700, Plaquettes 340 000
• Na 139, K 4, Cl 102, Prot 82, Bicar 23, Urée 15,
  Créatinine 170,
• Calcémie 2, 72, Phosphorémie 1,6
• Phosphatases alcalines 290, gamma GT 60,
  bilirubine 5, TGO 25, TGP 35, LDH 580
• EPS Protidémie 82g/l, Albuminémie 38 g/l,
  élévation des gammaglobulines à 16g/l dallure
  monoclonale PIC gamma
• IEPS anomalie monoclonale migrant en gamma, de
  nature IgG kappa mesurée à 5,3g/l PIC
• Dosage pondéral des Ig ? IgG 6g/l, ? IgA 1g/l,
  ? IgM 0,9g/l pas un élément de surveillance
• Dosage sériques chaînes légères chaînes ? 3N,
  chaînes ? N, ratio kappa /lambda augmenté
• PBJ 5g/l
• EPU protéinurie mixte à prédominance tubulaire,
  présence dune anomalie monoclonale
• IEPU présence de chaînes légères kappa
  monoclonales
• Dosage chaînes légères urinaireschaînes ? 4N,
  chaînes ? N, ratio kappa /lambda augmenté

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MGUS

• Monoclonal Gammapathy of Undetermined
  Signification
• Plasmocytose lt 10
• Ø lésions osseuses
• Pic modeste
• Évolution vers MM 10

10
Maladie de Waldenström

• Prolifération lympho-plasmocytaire clonale
• Synthèse IgM monoclonale
• Hyperprotidémie sévère fréquente avec pfs Sd
  dhyperviscosité (troubles visuels, confusion,
  coma, Sd hémorragique)

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Types de néphropathies associées au
dysprotéinémies

• Tubulopathie myélomateuse
• Insuffisance rénale fonctionnelle / Hypercalcémie
• Syndrome de Fanconi
• Amylose AL
• MIDD Monoclonal Immunoglobulin Deposition
  Disease M.de Randall
• GN immunotactoïde
• Cryoglobulinémie type 1
• Infiltration rénale par cellules plasmocytaires
  ou lymphoplasmocytaires
• Sd de lyse (rare)

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Juste une mise au point.

• La protéine de Tamm Horsfall est une protéine
  synthétisée dans la branche ascendante lanse de
  Henlé
• Son rôle est notamment linhibition de la
  formation de cristaux
• Quand elle se polymérise la protéine de TH forme
  alors des cylindres qui englobent les GR, GB,
  .et les ch. Légères
• La polymérisation de TH est favorisée par un pH
  urinaire acide, une hypercalcémie ou des urines
  concentrées

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Tubulopathie  myélomateuse 

• ? Atteinte Tube contourné distal et collecteur
  par chaînes légères filtrées librement (PM 22
  kDa)
• Précipitation intra-tubulaire de cylindres
  associant les ch. légères et la protéine de
  Tamm-Horsfall
• 2. Toxicité tubulaire propre des ch légères

• Conséquences
• Obstruction tubulaire liés aux cylindres
  réaction inflammatoire tubulaire
  giganto-cellulaire
• Nécrose tubulaire
• Néphrite interstitielle
• ? I rénale aigue tubulo-interstielle

secondaire à toxicité ch légères
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Granulome giganto- cellulaire
Cylindres et cristaux Intra luminaux
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Tubulopathie myélomateuse

• Favorisée par
• Nature de la ch. Légères
• affinité pour protéine Tamm-Horsefall
• point isoélectique (fixation à TH si point iso gt
  5,1)
• ? gt ?
• concentration de ch légères dans tube distal
  (dépend du pic)
• Déshydratation
• pH urinaire acide
• I rénale ( ? DFG ?débit tubulaire donc
  ?concentration),
• Hypercalcémie
• iode, aminosides,
• médocs modifiant hémodynamique intra-rénale
  (AINS, IEC, ARA2)

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Traitement de la Tubulopathie

• Traitement symptomatique éviter conséquence de
  la filtration des ch légères
• Hydratation
• Alcalinisation
• Éviter diurétiques de lanse (acidification
  des U doù précipitation de Tamm Horsfall)
• Echanges plasmatiques aphérèse des ch légères
  (indication et efficacité en cours détude)
• Traitement spécifique diminution de la
  production de chaînes légères (chimiothérapie)

Diurèse abondante, pH U gt7
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Juste une mise au point.

• Le labstix détecte la présence dalbumine dans
  les urines
• Il sera donc négatif dans un MM avec tubulopathie
  myélomateuse isolée
• Lexistence dune protéinurie au labstix doit
  vous faire rechercher une autre atteinte rénale
  (glomérulaire)!

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Hypercalcémie

• Secondaire à lOstéolyse
• Fréquente (30)
• I rénale fonctionnelle
• par vasoconstriction rénale secondaire à lhyper
  Ca
• Par déshydratation
• hypercalcémie? hypercalciurie ? ? natriurèse
• diabète insipide néphrogénique
• I rénale organique par dépôts calciques dans
  linterstitium (nephrocalcinose), lithiases
• Favorise toxicité des chaînes légères en
• TTT symptomatique réhydratation , CI
  diurétiques thiazidiques
• TTT de lhypercalcémie Biphosphonates,
  Corticoïdes
• ? TTT spécifique du MM

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Néphropathies liées à des dépôts dIg

• Dépôts organisés
• Fibrilles
• Amylose
• (GN fibrillaire non amyloïde)
• Microtubules
• Immunotactoïde GOMMID (Glomerulonephritis with
  Organized Microtubular Monoclonal Immunoglobulin
  Deposits)
• Cryoglobulinémie type 1
• Cristaux
• Sd de Fanconi
• Dépôts non organisés granuleux
• MIDD (Monoclonal Immunoglobulin Deposition
  Disease)
• Chaînes légères LCDD
• Chaînes lourdes HCDD

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Néphropathies liées à des dépôts dIg

• Dépôts organisés
• Fibrilles
• Amylose
• (GN fibrillaire non amyloïde)
• Microtubules
• Immunotactoïde GOMMID (Glomerulonephritis with
  Organized Microtubular Monoclonal Immunoglobulin
  Deposits)
• Cryoglobulinémie type 1 ou 2
• Cristaux
• Sd de Fanconi
• Dépôts non organisés granuleux
• MIDD (Monoclonal Immunoglobulin Deposition
  Disease)
• Chaînes légères LCDD
• Chaînes lourdes HCDD

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Amylose AL

• Quelques rappels sur lamylose.
• Amylose dépôts de protéines sous forme
  organisée,fibrillaire, en feuillets ß-plissés
• Protéines déposée peut être normale mais en
  quantité excessive, anormale (mutation).
• Amylose AL dépôts de ch Légères amylose
  Primitive
• AA dépôts de protéine SAA protéine
  impliquée dans linflammation amylose
  secondaire
• étiologies Rhumatismes inflammatoires (PR),
  MICI (Crohn), infections chroniques à pyogène
  (DDB, ostéite chronique),
• ATTR mutation de la transthyrétrine
  familial
• Amylose à ß-2 microglobuline amylose
  du dialysé
• Caractéristiques histologique rouge congo ,
  biréfringent en lumière polarisée

22
Aspect de feuillet ß-plissés
Biréfringence jaune-vert en lumière polarisée
Rouge congo
23
Amylose AL

• 80 des amyloses
• Dépôts tissulaires de ch. Légères , le plus
  souvent de type ?
• Associé à dyscrasie plasmocytaire modérée (MGUS),
  LNH, Waldenström, rarement à MM vrai (10 -15)
• Dépôts systémiques
• Rein
• SNP canal carpien, neuropathie MI
• SNA hypoTA orthostatique, gastroparésie,
  impuissance
• S Digestif hépatomégalie, splénomégalie,
  ulcères , malabsorption, macroglossie
  (pathognomonique)
• Peau hématomes périorbitaires (en lunettes),
  infiltrat du derme
• Muscles deltoïde (aspect pseudo athlétique)
• Poumon épanchements pleuraux, arbre bronchique
• Cardiaques cardiopathie restrictive par
  infiltration myocytaire, troubles conductifs par
  infiltration nodale
• Facteur de mortalité (survie médiane
  sans TTT 6 mois)

24
(No Transcript)
25
Amylose AL et REIN

• Organe le plus Fréquemment atteint (mais
  inconstant)
• Atteinte possible de touts les composants du
  néphron
• Vaisseaux constant
• épaississement de la média ischémie rénale
• Glomérule inconstant
• mésangium, membrane basale
• Protéinurie abondante (albuminurie), pfs Sd
  néphrotique
• Pas dhématurie
• Tubules rare
• acidose tubulaire distale, diabète insipide
• Interstitium rare
• fibrose interstitielle

26
(No Transcript)
27
Amylose AL et REIN

• IRCT 50 à 16 mois dévolution sans TTT
• Atteinte rénale facteur pronostique de survie
• Aspect échographique de  gros reins ,
  hyperéchogènes IRC à reins de taille conservée

28
Biopsie glandes salivaires accessoires
29
Biopsie rénale
30
Néphropathies liées à des dépôts dIg

• Dépôts organisés
• Fibrilles
• Amylose
• (GN fibrillaire non amyloïde)
• Microtubules
• Immunotactoïde GOMMID (Glomerulonephritis with
  Organized Microtubular Monoclonal Immunoglobulin
  Deposits)
• Cryoglobulinémie type 1
• Cristaux
• Sd de Fanconi
• Dépôts non organisés granuleux
• MIDD (Monoclonal Immunoglobulin Deposition
  Disease)
• Chaînes légères LCDD
• Chaînes lourdes HCDD

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Cryoglobulinémiequelques rappels

• Cryoglobulines Immunoglobulines qui précipitent
  au froid
• Type 1 Ig monoclonale (MM, Waldenström)
• Type 2 IgM monoclonale dirigée contre une IgG
  polyclonale (Hépatite C) cryo mixte essentielle
• Type 3 Ig M et IgG polyclonales (maladies
  inflammatoires chroniques, VHC, lymphomes,)
• Cryoglobulinémie Dépôts de complexes immuns
  circulants composés de la cryoglobuline dans
  vaisseaux de petit et moyen calibre vascularite
• AEG
• PEAU (purpura, ulcères)
• NERFS (mononévrites)
• ARTICULATIONS (arthralgies/arthrites)
• T DIGESTIF(hémorragies digestives)
• REIN GN membrano-proliférative avec thrombi
  intra capillaires de cryo

32
Micro-thrombi capillaire de cryoglobuline
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Néphropathies liées à des dépôts dIg

• Dépôts organisés
• Fibrilles
• Amylose
• (GN fibrillaire non amyloïde)
• Microtubules
• Immunotactoïde GOMMID (Glomerulonephritis with
  Organized Microtubular Monoclonal Immunoglobulin
  Deposits)
• Cryoglobulinémie type 1 ou 2
• Cristaux
• Sd de Fanconi
• Dépôts non organisés granuleux
• MIDD (Monoclonal Immunoglobulin Deposition
  Disease)
• Chaînes légères LCDD
• Chaînes lourdes HCDD

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Syndrome de Fanconi

• Tubulopathie proximale associée au MM
• Secondaire à réabsorption des ch légères filtrées
• absence de dégradation lysosomiale Accumulation
  intra-cellulaire sous formes de cristaux
• Entraîne une dysfonction tubulaire proximale
  sévère
• Glycosurie normoglycémique
• Phosphaturie (csq osseuse ostéomalacie)
• Amino-acidurie
• Acidose tubulaire proximale/ bicarbonaturie
• Hypokaliémie
• Peut précéder de x années les autres atteintes du
  MM
• Peut aggraver tubulopathie myélomateuse distale
  en ?réabsorption ch filtrées

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Néphropathies liées à des dépôts dIg

• Dépôts organisés
• Fibrilles
• Amylose
• (GN fibrillaire non amyloïde)
• Microtubules
• Immunotactoïde GOMMID (Glomerulonephritis with
  Organized Microtubular Monoclonal Immunoglobulin
  Deposits)
• Cryoglobulinémie type 1 ou 2
• Cristaux
• Sd de Fanconi
• Dépôts non organisés granuleux
• MIDD (Monoclonal Immunoglobulin Deposition
  Disease)
• Chaînes légères LCDD
• Chaînes lourdes HCDD

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MIDD monoclonal Ig deposition disease

• Dépôts de ch légères (LCDD ) ou lourdes (HCDD) ou
  les 2
• Non organisés, Non fibrillaire
• Associé à MM dans 50 des cas (? amylose), MGUS,
  LNH
• Atteinte rénale constante (? amylose)
• Protéinurie
• Hématurie (? amylose)
• IRénale parfois rapidement progressive
• Histologie
• dépôts tubulaires 100 et glomérulaires
• Ifluo avec AC anti ?,? (ch légères) ou µ,a,? (ch
  lourdes)
• Atteinte extra rénale cœur, foie, SN

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GLOMERULES
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TUBES
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Autres causes dIRénale

• Infiltration rénale par cellules tumorale
• Sd de lyse secondaire à chimiothérapie avec
• Hyperuricémie
• hyperphosphatémie avec hypocalcémie
• augmentation du taux des LDH
• hyper kaliémie
• insuffisance rénale aiguë par précipitation de
  cristaux (urates, phosphates de calcium)
  responsable dune obstruction tubulaire

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PAUSE