LA FEBBRE

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LA FEBBRE
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• La temperatura corporea rappresenta il risultato
  dellequilibrio raggiunto fra i meccanismi che
  generano e disperdono calore, integrati da un
  centro termoregolatore

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La regolazione della temperatura corporea è
assicurata dal centro termoregolatore
dellipotalamo
Regione preottica dellipotalamo 4 differenti
raggruppamenti neuronali funzionali W, I,w,c
Set point 37-37,2 C
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• METODI DI DETERMINAZIONE
• Termometro
• - Cute ben asciutta senza sudore
• - Non applicare borse calde o fredde
• - Non dopo esercizi o cibo
• - Evitare le confricazioni volute (simulatori) e
  non volute
• - Durata opportuna
• - Sede di determinazione
• ascellare o inguinale
• rettale (preferibile nel piccolo sia per la
  rapidità che per la maggiore attendibilità, in
  quanto più aderente alla temperatura interna)
  svantaggi accurata antisepsi errori per stipsi
  o diarrea.

• VALORI NORMALI
• (misurazione ascellare)
• 0-3 mesi 37.4 0.4 C
• 3-12 mesi 37.5 0.3 C
• 1-5 anni 37.0 0.2 C
• 6-12 anni 36.7 0.2 C
• adulti 36.6 0.1 C
• ascella/inguine 37 C
• cavo orale/membrana timpanica 37.3 C
• Retto 37.5 C

• VARIAZIONI FISIOLOGICHE
• Variazioni circadiane oscillazioni di 0.5-1C
  con NADIR h 6.00 e ZENIT h 16.00-18.00
• Il lieve aumento del pomeriggio è dovuto ad una
  maggiore attività muscolare. Tale andamento si
  mantiene o è accentuato in vari stati febbrili, è
  invertito nella febbre tifoide o nella
  tubercolosi disseminata, è assente
  nellipertermia nella febbre fittizia.
• -Fase post-prandiale
• -Stagionalità
• -Età geriatrica (lt a quella del giovane-adulto)
• Differenze di sesso (no nei bambini, sì dopo il
  menarca con ? 0.6C in occasione dellovulazione)
• Gravidanza

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Definizioni Definizioni
Temperatura normale Temperatura rettale lt 37,6C al mattino e lt 38,1C alle ore 16. La temperatura orale è 0,4C inferiore alla rettale. La temperatura timpanica è 0,8C inferiore alla rettale. La temperatura più affidabile è lesofagea inferiore. Lascellare è inaffidabile.
Febbre Aumento della temperatura corporea in concomitanza con un innalzamento del punto termostatico ipotalamico per azione di citochine e prostaglandine i neuroni vasomotori sono attivati e si ottiene vasocostrizione (conservazione del calore interno). Inoltre aumenta la produzione di calore con brividi e aumentata attività metabolica epatica.
Iperpiressia Aumento della temperatura corporea oltre 41,5C. I neuropeptidi encefalici funzionano abitualmente da antipiretici ed evitano che si superi tale limite. Liperpiressia si ha in soggetti con gravi sepsi o lesioni del SNC (emorragia cerebrale, trauma, affezioni ipotalamiche).
Ipertermia Aumento della temperatura corporea senza coinvolgimento delle citochine e senza innalzamento del punto termoregolatore ipotalamico. Il corpo riceve più calore di quanto ne possa eliminare. Colpo di calore da sforzo, tirotossicosi, feocromocitoma Negli anziani, fattori predisponenti antistaminici, diuretici, antiparkinson, ambienti disagiati. Il paziente è caldo ma asciutto presenta allucinazioni, delirio, è midriatico rabdomiolisi non risponde agli antipiretici è a rischio di morte a breve.
Ipertermia abituale Temperatura sino a 38C con massimo alla sera, che dura anni. La temperatura normale si assesta a livelli superiori alla media. Tipica di giovani donne asteniche, cefalalgiche, dispeptiche. Diagnosi possibile dopo un adeguato periodo di osservazione.
Febbre/Ipertermia da farmaci Meccanismi effetto pirogeno diretto del farmaco perturbazione del centro termoregolatore meccanismo immuno- allergico. Caratteristiche cliniche e biologiche febbre intermittente o continua, brividi, mialgie, leucocitosi gt 10.000, eosinofilia (1/4 dei casi), ipotensione, cefalea, rash, dispepsia. Tra gli agenti potenzialmente implicati anfetamine, triciclici, cocaina, LSD, carbamazepina, clorpromazina, aloperidolo, alfa-metildopa, nifedipina, diltiazem, penicillina, cotrimoxazolo, vancomicina, FANS, bleomicina, 6-MP, clorambucil, idrossiurea, cimetidina, metoclopramide, allopurinolo, folati, interferon.
Ipertermia maligna In individui con unanomalia congenita del reticolo sarcoplasmatico muscolo-scheletrico, alotano o altri anestetici inalati o succinilcolina causano un rapido aumento del calcio intracellulare, aumento del metabolismo muscolare, rabdomiolisi, rigidità, acidosi, insufficienza cardiorespiratoria, morte.
Febbre Simulata (Factitia) Per lo più intermittente. Dissociazione tra polso e temperatura. Assenza di variazioni nictemerali, di brividi e sudorazione. Febbre troppo elevata.
Sindrome neurolettica maligna Fenotiazine, butirrofenoni, aloperidolo, fluoxetina, triciclici, metoclopramide inibiscono i recettori centrali dopaminergici ipotalamici, causando unaumentata produzione di calore, sregolazione autonomica, rigidità muscolare. Antidoto Dantrolene.
F.U.O.(Febbre di origine sconosciuta) Febbre gt 38,3 C (o di qualsiasi entità secondo una definizione più estensiva) in più occasioni, nel corso di 3 settimane, di cui non si riconosca la causa nonostante i comuni accertamenti clinici e laboratoristici. Si distingue in FUO CLASSICA, FUO NOSOCOMIALE, FUO NEUTROPENICA, FUO ASSOCIATA ad HIV (Petersdorf 1961, Durack, 1991).
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La febbre è una condizione fisiopatologica
caratterizzata da un innalzamento della
temperatura corporea interna oltre i limiti
massimi delle variazioni giornaliere fisiologiche
e indipendente dalle variazioni della temperatura
ambiente. In tale situazione si ha un
riposizionamento del set point del centro
termoregolatore mediato da citochine, la
produzione di calore supera le perdite e si
assiste allinnesco di una risposta difensiva
attuata dalla reazione infiammatoria
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• Mediatori della febbre

• Pirogeni esogeni
• Virus
• Prodotti batterici (cellule intere,
  muramil-dipeptide, peptidoglicani, endotossina
  lipopolisaccaridica dei gram-neg., superantigeni,
  quali lenterotossina di S. aureus e le tossine
  streptococciche di gruppo B)
• Prodotti fungini (polisaccaridi capsulari,
  cellule intere, per es. lieviti)
• Acidi polinucleici (poli IC)
• Farmaci (per induzione di prodotti linfocitari in
  soggetti sensibilizzati o per azione diretta)

• Induttori endogeni
• Steroidi pirogeni (etiocolanolone, sali biliari)
• Componenti del sistema complementare (C3a, C5a)
• Immunocomplessi (mediante attivazione del
  complemento)
• Linfochine (IL-2, IFN-gamma)
• Adrenalina
• Ipertermia

Azione su monociti-macrofagi, granulociti
neutrofili, linfociti B, cell. endoteliali,
mesangiali, gliali, cheratinociti con produzione
di citochine pirogene IL-1, TNF, IL-6, IFN
(-alfa)
Tossine microbiche
FEBBRE
Endotelio ipotalamico PGE2 Centri di
termoregolazione ipotalamici
cAMP Elevazione del punto di regolazione
Conservazione e produzione di calore
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PIROGENI ESOGENI (batteri, virus, endotossine,
complessi antigene-anticorpo)
FAGOCITI (macrofagi)
PIROGENO ENDOGENO (IL-1)
IPOTALAMO ANTERIORE (centro della
termoregolazione)
IPOTALAMO POSTERIORE (centro vasomotore)
PGE1 e E2
vasocostrizione
METABOLISMO OSSIDATIVO
FEBBRE
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UTILITA' DELLA FEBBRE

• RISPOSTA DELL'ORGANISMO
• ALLE INFEZIONI
• non solo nei mammiferi, ma anche in uccelli,
  rettili, anfibi e pesci
• e, in ogni caso, a svariati antigeni
  neoplasie, traumi, infarto, immunocomplessi
  (malattie autoimmuni), emolisi acuta,
  ipertiroidismo

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• La febbre fin dai tempi di Ippocrate è
  considerata
• un processo attivo e benigno verso le infezioni e
  non
• un processo passivo. Infatti la febbre determina
• aumento della mobilità dei leucociti neutrofili
• aumento della loro attività battericida
• produzione di linfochine
• attivazione dei linfociti B e produzione
  di anticorpi
• diminuzione della stabilità dei lisosomi
• aumento della produzione di interferon

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(No Transcript)
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Giunge alla nostra attenzione paziente con
febbre
ANAMNESI relativamente a

1. Sintomo/segno FEBBRE
2. Sintomi/segni di accompagnamento
3. Farmaci/sostanze assunti al momento attuale ed in
   passato
4. Pregresse e attuali patologie mediche
5. Interventi chirurgici e odontoiatrici più o meno
   recenti
6. Contatti con persone affette da patologie
   infettive
7. Professione e attività extra-lavorative
8. Viaggi
9. Abitudini voluttuarie
10. Abitudini dietetiche

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• Sintomo/segno FEBBRE
• FEBBRE stadio piretogeno, fase di stato o del
  fastigium, fase di defervescenza

• MODALITA DI SCOMPARSA DELLA FEBBRE
• Fase di defervescenza
• PER CRISI (rapido)(es. infez. batteriche)
• PER LISI (lento) (es. morbillo)

MODALITA DI COMPARSA DELLA FEBBRE Periodo
iniziale o stadio piretogeno A) brusco es.
infezioni batteriche
(polmonite pneumococcica) B) lento e
progressivo C) lento e irregolare
CLASSIFICAZIONE DELLA FEBBRE (in base alle
caratteristiche dinamiche) 1)CONTINUA
temperatura elevata con oscillazioni lt 1 C (es.
tifo esantematico e rickettsiosi in genere,
patologie non infettive come quelle neoplastiche
se associata a bradicardia relativa pensare a
infezione da Salmonella typhi) 2)REMITTENTE
variazioni di 1-3 C senza raggiungere i valori
normali (es. endocardite subacuta, TBC polm,
sepsi batteriche, ascessi) 3)INTERMITTENTE ampie
oscillazioni con sfebbramento (ascessi) -
biquotidiane es. salmonellosi, leishmaniosi
- quotidiane es. ascessi, setticemie -
terzana, quartana, quintana es. malaria -
erratiche (senza periodicità) es.
cistopieliti 4)ONDULANTE periodi di febbre a
curva crescente e calante (es. brucellosi, m. di
Hodgkin) 5)RICORRENTE periodi di febbre continua
di alcuni giorni e intervalli di apiressia (es.
spirochetosi, infezione da Bartonella quintana)

• CLASSIFICAZIONE DELLA FEBBRE
• (in base allintensità)
• Temp. subfebbrile 37- 37.4 C
• Febbricola 37.5 - 37.9 C
• Febbre moderata 38 - 38.9 C
• Febbre elevata 39 - 39.9 C
• Iperpiressia gt 40 C

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Caratteristiche dinamiche della febbre
Febbre continua
Febbre continua a insorgenza e remissione brusca
Febbre remittente
Febbre intermittente
Febbre ondulante
Febbre ricorrente
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2. Sintomi/segni di accompagnamento
All'inizio Brividi, vasocostrizione periferica
(per minimizzare le perdite), senso di freddo,
pallore cutaneo, estremità fredde, intensa
attività muscolare (piloerezione, tremori
muscolari) cefalea, delirio, anoressia, nausea,
astenia, artralgie In un secondo tempo
sudorazione, tachicardia, polipnea
(disidratazione) Sintomi/segni dorgano o
apparato che indirizzano verso possibili cause di
febbre
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Attenzione allesame obiettivo

• Misurazione della temperatura corporea
• Esame obiettivo torace, addome, apparato
  genito-urinario, mucose (congiuntiva), cute e
  annessi (letto ungueale), occhi, apparato ORL,
  stazioni linfoghiandolari, apparato
  muscolo-scheletrico
• Valutazione azione cardiaca e presenza di
  eventuali soffi
• Esame neurologico

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3. Farmaci/sostanze assunti al momento attuale
ed in passato

• Allergie a farmaci
• Anamnesi farmacologica in particolare per
• -farmaci psicotropi (anfetamine, triciclici,
  cocaina, LSD,
• carbamazepina, clorpromazina, aloperidolo)
• -farmaci attivi sul sistema CV (alfa-metil-DOPA,
  nifedipina,
• diltiazem)
• -antibiotici (penicilline, cefalosporine,
  eritromicina, sulfamidici, cotrimoxazolo,
  vancomicina)
• -FANS
• -altri (antistaminici, cimetidina, atropina,
  metoclopramide, allopurinolo, folati, IFN)

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4. Pregresse e attuali patologie mediche non
infettive

• Neoplasie (tumori solidi, neuroblastoma)
• Emolinfopatie (linfomi, leucemie)
• Malattie autoimmunitarie, connettiviti, malattia
  reumatica
• Infarti, emorragie, emolisi (per necrosi
  tissutali estese con riassorbimento di sostanze
  ad attività pirogena)
• Malattie neurologiche (es. ipertensione
  endocranica)
• Malattie del ricambio (es. attacco acuto di
  gotta)
• Disturbi idro-eletrolitici (es. disidratazione)
• Endocrinopatie (es.ipertiroidismo)
• Malattie con componente psicogena

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5. Interventi chirurgici e odontoiatrici più o
meno recenti, trapianti, trasfusioni di sangue
e/o derivati

• Interventi chirurgici e odontoiatrici elencati
  secondo corretta cronologia indagando sul decorso
  post-operatorio, regimi di antibiotico-profilassi
  e eventuale impianto di materiali protesici
• Trasfusioni di sangue e derivati, trapianti di
  midollo o di organi solidi
• (rischio potenziale, anche se molto basso nei
  Paesi occidentali, di contrarre infezioni da HCV,
  HBV, HIV, virus delle febbri emorragiche,
  Brucella abortus, Leptospira species, Treponema
  pallidum, Babesia microti, Plasmodium species,
  Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi)

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6. Contatti con persone affette da patologie
infettive

• Tubercolosi
• HIV
• HBV, HCV
• (considerare anche trasmissione per via
  parenterale inapparente)
• Considerare anche familiarità per patologie non
  infettive potenziali cause di febbre
• (es. connettiviti)

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7. Professione e attività extra-lavorative

• Contatto con animali domestici e non
• rabbia, febbre Q, carbonchio, tularemia, febbre
  di Lassa, brucellosi, campilobatteriosi,
  leptospirosi, malattia da graffio di gatto,
  infezioni da Streptococcus spp, Staphylococcus
  aureus, Bacteroides spp, Fusobacterium spp,
  Capnocytophaga canimorsus, Pasteurella multocida,
  micobatteriosi non tubercolari,
  ornitosi-psittacosi, peste, salmonellosi,
  criptosporidiosi, giardiasi, isosporiasi,
  toxoplasmosi
• Esposizione a punture/morsi/defecazione di
  artropodi
• pulci peste, tifo murino pidocchi tifo
  esantematico, febbre volinica, febbre ricorrente
  da pidocchi cimici tripanosomiasi americana o
  malattia di Chagas flebotomi leishmaniosi
  viscerale, febbre da pappataci, infezioni del SNC
  da Bunyaviridae, bartonellosi (febbre di Oroya e
  verruca peruviana) mosche, tabanidi, simulidi
  tripanosomiasi africana, loaiasi, tularemia,
  oncocercosi zanzare malaria, filariosi, Dengue,
  febbre gialla, encefalite giapponese, febbre
  della valle del Rift, febbre di Chikungunya,
  febbre ONyong-Nyong, febbre del Nilo
  occidentale, febbre Sindbis, febbre del fiume
  Ross, encefalite equina orientale, encefalite
  equina occidentale, encefalite equina
  venezuelana, encefalite della valle del Murray,
  encefalite di St. Louis, encefalite di La Crosse,
  encefalite di Rocio, febbre di Mayaro, encefalite
  della California zecche malattia di Lyme,
  febbre Q, febbre bottonosa del Mediterraneo,
  febbre purpurica delle Monagne Rocciose, febbre
  da zecche del Colorado, babesiosi, tularemia,
  encefalite da zecche, febbre emorragica di Omsk,
  febbre emorragica della Crimea e del Congo,
  febbre della foresta di Kyasanur, febbre
  ricorrente da zecche, rickettsiosi, ehrlichiosi,
  anaplasmosi

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8. Viaggi

• Nazione/i visitate
• Data di arrivo e rientro
• Soggiorno in aree urbane e/o rurali
• Scopo del viaggio
• Stile di vita del viaggiatore
• Vaccinazioni e chemioprofilassi assunte
• prima/durante soggiorno

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Febbre in paziente proveniente da aree tropicali
- 1

• Nel 3-10 delle persone con anamnesi positiva per
  soggiorno in aree tropicali si verifica episodio
  di febbre
• durante la permanenza o al rientro

• Indagare su stile di vita assunto, valutando
  lesposizione a fattori di rischio
• ingestione di acqua non trattata o di vegetali o
  frutta non sbucciabili, consumo di latte non
  pastorizzato e derivati, consumo di alimenti
  crudi, poco cotti o cibi tradizionali locali
• abitudini sessuali
• attività ludico/sportive o lavorative
• (trekking, lunghe percorrenze a piedi ? meningite
  meningococcica bagni in acqua dolce/rafting in
  Africa, America latina, Medio Oriente ?
  schistosomiasi, leptospirosi escursioni in
  parchi in Sud-Africa specie se tra Aprile e
  Novembre ? febbre da zecche africane safari di
  caccia o fotografici in diverse aree dellAfrica
  ? tripanosomiasi africana)
• sistemazione in albergo o pernottamenti
  avventurosi
• esposizione ad animali
• esposizione ad artropodi vettori

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Febbre in paziente proveniente da aree tropicali
- 2
Vaccinazioni e chemioprofilassi assunte
prima/durante soggiorno

• In residenti, lavoratori, turisti verso o da zone
  endemiche è possibile mettere in atto, qualora le
  condizioni generali e/o lavorative lo richiedano,
  misure preventive
• Vaccini (alcuni obbligatori nel nostro e/o in
  altri Paesi) febbre gialla, colera, epatite A e
  B, febbre tifoide, meningite meningococcica,
  rabbia, encefalite giapponese, encefalite da
  zecche Ixodes ricinus, peste, tetano, difterite,
  poliomielite, morbillo, rosolia, parotite
• Chemioprofilassi (malaria, diarrea del
  viaggiatore, colera, filariosi, leptospirosi,
  tripanosomiasi africana )

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Febbre in paziente proveniente da aree tropicali
- 3
Chemioprofilassi anti-malarica

• Tipo di farmaco assunto (considerare zone
  geografiche di provenienza/soggiorno e rischio
  resistenza/e a farmaci specifici)
• Adesione a schema di somministrazione (dose e
  tempi)
• Da quanto il trattamento è stato interrotto o se
  ancora in atto
• Eventuale assunzione di altri farmaci (es.
  antibiotici con attività anti-malarica come
  cotrimoxazolo, azitromicina )

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Febbre in paziente proveniente da aree tropicali
- 4
Relazione temporale tra esposizione ai principali agenti infettivi e comparsa di febbre Relazione temporale tra esposizione ai principali agenti infettivi e comparsa di febbre Relazione temporale tra esposizione ai principali agenti infettivi e comparsa di febbre
Breve lt 10 gg Medio 10-21 gg Lungo gt 21 gg
-Arbovirus (Dengue, febbre gialla) -Infezioni enteriche batteriche -Tifo esantematico -Peste Tifo e Paratifi Infezione da N. meningitidis -Malaria da P. falciparum (periodo minimo di incubazione di 8 gg circa, sono possibili periodi molto più lunghi specie in pazienti che hanno eseguito chemioprofilassi /- corretta) -Malaria da P. falciparum, vivax, ovale, malariae -Brucellosi -Leptospirosi -Tripanosomiasi africana -Febbre Q -Febbri emorragiche (incluse febbre di Lassa, Ebola, Marburg, Machupo) -Babesiosi -Schistosomiasi -Febbre tifoide -Epatite da virus A -Malaria da P. falciparum, vivax, ovale, malariae (gt 90 dei casi da P. falciparum si rende manifesto entro due mesi, il 45 dei casi in caso di P. vivax P. vivax ed ovale possono presentare recidive anche dopo anni specie se si tratta di pazienti sottoposi a profilassi) -Epatiti virali B e C -Infezione acuta da HIV -Tubercolosi -Schistosomiasi (febbre di Katayama) -Amebiasi epatica -Leishmaniosi viscerale -Larva migrans viscerale (Toxocara) -Filariosi
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Febbre in paziente proveniente da aree tropicali
- 5
Principali cause di febbre in viaggiatori e migranti adulti e ospedalizzati in Italia Principali cause di febbre in viaggiatori e migranti adulti e ospedalizzati in Italia
Malaria 47.6
Non note 12.2
Epatiti virali 8.8
Gastroenteriti 4.8
Febbre tifoide 4.1
Dengue 3.4
Infezioni delle vie aeree superiori 2.7
IVU 1.4
Infezione da HIV acuta 1.4
Rickettsiosi 0.7
il 90 dei casi di malaria da P. falciparum proviene dallAfrica il 90 dei casi di malaria da P. vivax proviene dallAsia. il 30 dei casi proviene dallIndia, il 12 dal Messico, il 13 dal Pakistan, il 12 dal Bangladesh, l8 dalle Filippine, il 5 da da Haiti. nel caso della febbre Dengue la maggior parte dei casi provengono da Asia e America centro-meridionale . Possibilità crescente di riscontrare parassitosi il 90 dei casi di malaria da P. falciparum proviene dallAfrica il 90 dei casi di malaria da P. vivax proviene dallAsia. il 30 dei casi proviene dallIndia, il 12 dal Messico, il 13 dal Pakistan, il 12 dal Bangladesh, l8 dalle Filippine, il 5 da da Haiti. nel caso della febbre Dengue la maggior parte dei casi provengono da Asia e America centro-meridionale . Possibilità crescente di riscontrare parassitosi
Tra le ipotesi diagnostiche devono essere sempre
considerate anche le patologie non tropicali
influenza, infezioni da EBV, CMV, polmonite
pneumococcica, faringite streptococcica,
infezioni delle vie urinarie
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9. Abitudini voluttuarie

• Abitudini sessuali
• (infezioni da HIV-1 e -2, HTLV-1, HSV-1 e -2,
  HBV, HCV, HAV, sifilide, gonorrea, uretriti non
  gonococciche da Chlamydia, Mycoplasma hominis,
  Mycoplasma genitalium, Ureaplasma, Trichomonas,
  ulcera molle, granuloma inguinale, linfogranuloma
  venereo, schistosomiasi urinaria)
• Uso di sostanze per via endovenosa
• (soprattutto si veda il rischio di contrarre
  infezioni da HCV, HBV e HIV)
• Attenzione anche alluso di tabacco, marijuana,
  sostanze stupefacenti in genere, alcool

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10. Abitudini dietetiche

• Consumo di alimenti crudi/poco cotti o cibi
  particolari per es. in chi si reca in aree
  tropicali (colera, infezione da HAV, HEV,
  trichinellosi, toxoplasmosi, gastroenteriti
  virali, distomatosi)
• Consumo di latte non pastorizzato e derivati
  (brucellosi, listeriosi, febbre Q, salmonellosi,
  tubercolosi)
• Consumo di acqua non trattata e frutta/verdure
  non sbucciate (salmonellosi, campilobatteriosi,
  amebiasi, infezioni da HAV e HEV)

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Come procedere Secondo orientamento
clinico/anamnestico
Esami emato-chimici
Esami microbiologici
Esami strumentali
-Emocromo con formula -Funzionalità
epatica -Funzionalità renale -Indici di
flogosi -Esame urine -Indici di malattie
immunologiche -ACE -Ormoni tiroidei -Merkers
neoplastici -Valutazione dello stato immunologico
(formula leucocitaria, Ig sieriche, frazioni del
complemento, sottopopolazioni linfocitarie,
multitest, funzionalità granulocitaria)
-Emocolture ed altri es. colturali (urino- e
copro-coltura, colture su materiali vari) -Esame
emoscopico (striscio sottile e goccia spessa per
plasmodi della malaria eventuale valutazione per
presenza di tripanosomi, filarie) -Indagini
sierologiche (febbre tifoide e paratifi-Widal-,
brucellosi-Wright-, m. di Lyme, epatiti virali,
toxoplasmosi, infezione da HIV, altre) -TST,
QFT -TASL
-Rx torace -Ecocardiogramma TT/-TE -Ecografia
addome, stazioni linfonodali -Rx cranio, seni
para-nasali, ortopantomografia -TC e/o RMN
polmone, addome, encefalo -Scintigrafia,
18FDG-PET -Esami invasivi (bx)
In caso di febbre in paziente proveniente da aree
tropicali, con I striscio negativo, ripetere
esame ogni 6-12h nelle successive 24-72h
conservando il I campione prelevato per eventuali
successivi studi. La malaria è una emergenza
medica e, finchè non venga provato il contrario,
tale malattia deve essere considerata la causa
della febbre in un paziente proveniente da aree
endemiche. Altre indagini eseguibili test rapidi
di immunocromatografia per proteine del
Plasmodium HRP-2, pLDH
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FUO fever of unknown origin
-Febbre con temperatura gt 38.3C riscontrata in
più occasioni (o di qualsiasi entità secondo una
definizione più estensiva) -Durata della febbre gt
3 settimane -Impossibilità di formulare diagnosi
dopo una settimana di accertamenti in un paziente
ricoverato
-Classica -Ospedaliera -Neutropenica -Associata a
infezione da virus dellimmunodeficienza umana
(HIV)
Durack e Street, 1991
Petersdorf e Beeson, 1961
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Categorie di febbre di origine sconosciuta secondo Durack e Street, 1991 Categorie di febbre di origine sconosciuta secondo Durack e Street, 1991 Categorie di febbre di origine sconosciuta secondo Durack e Street, 1991 Categorie di febbre di origine sconosciuta secondo Durack e Street, 1991 Categorie di febbre di origine sconosciuta secondo Durack e Street, 1991 Categorie di febbre di origine sconosciuta secondo Durack e Street, 1991
Classica Classica Ospedaliera Neutropenica Associata ad HIV
Sottogruppo FUO classica Ospedaliera Neutropenica Associata ad HIV
Condizioni del paziente pz. con 3 o più settimane di febbre, in assenza di neutropenia, sieropositività per HIV e ospedalizzazione -febbre a carattere intermittente -intervallo libero tra 2 accessi febbrili di 2 gg o 15 gg -pazienti più giovani che nella FUO classica -affezioni di maggior durata -forme infettive più rare -resta febbre di n.d.d. nel 22-50 dei casi -prognosi generalmente buona pz. ricoverato, evento morboso acuto, nessuna infezione al momento del ricovero pz. con conta dei neutrofili lt500/mcl o previsione di raggiungere questi livelli entro 1-2 giorni pz. sieropositivo per HIV
Durata della malattia durante le indagini 3 gg (compresi almeno 2 gg di incubazione delle colture microbiologiche) o 7 gg a casa con almeno 3 visite -febbre a carattere intermittente -intervallo libero tra 2 accessi febbrili di 2 gg o 15 gg -pazienti più giovani che nella FUO classica -affezioni di maggior durata -forme infettive più rare -resta febbre di n.d.d. nel 22-50 dei casi -prognosi generalmente buona 3 gg (compresi almeno 2 gg di incubazione delle colture microbiologiche) 3 gg (compresi almeno 2 gg di incubazione delle colture microbiologiche) almeno 3 gg o 4 sett. in caso di osservazione in regime ambulatoriale
Esempi di cause Infezioni, neoplasie maligne, malattie infiammatorie, febbre da farmaci -febbre a carattere intermittente -intervallo libero tra 2 accessi febbrili di 2 gg o 15 gg -pazienti più giovani che nella FUO classica -affezioni di maggior durata -forme infettive più rare -resta febbre di n.d.d. nel 22-50 dei casi -prognosi generalmente buona Tromboflebite settica, sinusite, colite da C. difficile, febbre da farmaci Infezioni perianali, aspergillosi, candidemia Presenza di Mycobacterium avium/M. intracellulare, tubercolosi, CMV, istoplasmosi, leishmaniosi viscerale, LNH, febbre da farmaci
33
POTENZIALI CAUSE DI FUO POTENZIALI CAUSE DI FUO POTENZIALI CAUSE DI FUO POTENZIALI ECCEZIONI ALLA ABITUALE PRESENZA DI FEBBRE
Patologie infettive Patologie non infettive Nessuna diagnosi POTENZIALI ECCEZIONI ALLA ABITUALE PRESENZA DI FEBBRE
26 nella pop. gen. 28 tra pz. ospedalizzati Tubercolosi polmonare ed extra-polmonare Micobatteriosi non tubercolari Altre infezioni granulomatose (polmonite da P. jiroveci, micosi profonde, nocardiosi, actinomicosi, m. di Whipple) Infezioni da EBV, CMV, HIV, Coxsackie gruppo B Febbre Q, ornitosi-psittacosi, angiomatosi bacillare, malattia da graffio di gatto Epatiti Ascessi intra-addominali, retro-peritoneali, paravertebrali Osteomieliti Infezioni da batteri piogeni in genere (add. sup, add. inf., IVU, mastoiditi, otiti, sinusiti, odontopatie e periodontopatie) Endocarditi (soprattutto da gruppo HACEK, Legionella, Coxiella, Chlamydia e miceti) meningococcemia, gonococcemia, tifo addominale, listeriosi, brucellosi, batteriemie da gram-neg. in corso di cirrosi Leptospirosi Malaria Febbre ricorrente M. di Lyme Leishmaniosi Nella pop. gen. -24 malattie infiammatorie -12 neoplasie -8 miscellanea In pazienti ospedalizzati -21 malattie infiammatorie -16 arterite temporale di Horton -3 TVP -17 neoplasie Neoplasie (LH, LNH, leucemie, Ca renale, epatocarcinoma, Ca colon) Malattie infiammatorie (vasculiti, connettiviti, malattie da ipersensibilità e granulomatose, Still delladulto, arterite a cellule giganti, malattia di Wegener, poliarterite nodosa, AR, LES, aortite di Takayasu, m. di Crohn, colite ulcerosa, epatite granulomatosa, sarcoidosi, alveolite allergica) Miscellanea (malattie metaboliche ereditarie, gotta, m. di Castleman, poliposi adenomatosa familiare, dissezione aortica, ematomi, trombosi, embolia polm. ricorrente, S. di Sweet, S. FAP, disturbi della termoregolazione, encefaliti, infarti e necrosi tissutali) 30 nella pop. gen. 19 tra pz. ospedalizzati -Con recupero spontaneo in circa la metà dei casi -Nellaltra metà dei casi si tratta di febbri di origine sconosciuta che si risolvono con terapia antibiotica o terapia antinfiammatoria -Patologie infiammatorie in età neonatale e nei soggetti anziani -Malattie infettive in presenza di etilismo -Complicanze infettive nella sindrome da malnutrizione -Infezioni in corso di immunodeficienza congenita o acquisita -Patologie infettive mascherate da terapia con glucocorticoidi o FANS -Meningite criptococcica -Megaloeritemainfettivo (5 malattia) -Tubercolosi polmonare ed extrapolmonare -Endocardite batterica -Shock settico
Mourad O, Arch Intern Med 2003, Sept. Oct
139(2)49
34
CAUSE DI FEBBRICOLA PERSISTENTE (gt 10 gg)
(da Pocecco e Panizon, n100) 1)
COMPLESSO PRIMARIO TBC 28 2) F.
"SENZA SUBSTRATO ORGANICO" 22 3)
INFEZIONI RESPIRATORIE 13 4) F. DA
ANTIBIOTICI 10 5) SINUSITE
9 6) INFEZ. STREPTOCOCCICA
SUBACUTA 9 7) MONONUCLEOSI 3 8)
ENTERITE DA E.COLI 2 9)
FEBBRE DA TENSIONE 2 10)
FEBBRE DA INGANNO 1 11)
DISPLASIA ECTODERMICA ANIDROTICA 1
35
CAUSE DI IPERPIRESSIA (gt 40 C) IN BAMBINI lt
24 MESI (N330) (casistica di un Pronto
Soccorso Americano) 1) OTITE MEDIA
37 2) M. NON SPECIFICA
25.5 3) BRONCOPOLMONITE 15.5 4) SEPSI
6.1 5) M. VIRALI
ESANTEMATICHE 5.8 6) MENINGITI
VIRALI 3.6 7)
GASTRO-ENTERITI 1.8 7) LARINGITI
1.5 8) MENINGITI
BATTERICHE 1.2 9) INFEZ. VIE
URINARIE 0.6
36
FUO nellanziano

• Arterite gigantocellulare (Horton/ polimialgia)
• TBC
• Ca. colon

37

• CONSEGUENZE CLINICHE DELLA FEBBRE
• Aumento dell'attività metabolica (incremento di
  circa il 12 per C)
• Aumento delle perdite idriche
• (300-400 ml/m2/C) ed elettrolitiche
• Aumento della frequenza cardiaca (15
  battiti/min/C) e respiratoria
• N.B. Bradicardia relativa tifo, ipertensione
  endocranica o altre affezioni del SNC
  (meningiti), febbre da farmaci,
• febbri simulate (sindrome di Munchausen)

38

• TERAPIA DELLA FEBBRE
• SINTOMATICA
• a) TERAPIA FISICA borse di ghiaccio, spugnature
  con acqua e
• alcool, poche coperte, ADEGUATA IDRATAZIONE
• ANTIPIRETICI
• 1) ACIDO ACETIL-SALICILICO (Aspirina, Cemirit)
  alla dose di 10-20 mg/Kg/dose ripetibile
• 2) ACETIL-SALICILATO DI LISINA (Flectadol,
  Aspegic)
• 3) PARACETAMOLO (Tachipirina, Puernol) alla dose
  di 10 mg/Kg/dose ripetibile (dopo 4-6 ore) può
  essere associato ai precedenti, ma l'effetto
  antipiretico è lo stesso, anche se prolungato
  fino a 6 ore
• 4) PIRAZOLONICI (Novalgina)

39
Quando fare la terapia sintomatica ?
- nei bambini sani quando la temperatura
supera i 38,5-39 C

• nei bambini con problemi neurologici e in quelli
  che hanno già presentato crisi convulsive
  febbrili a temperature più basse 37,5(-38) C

40
EFFETTI SECONDARI DEGLI ANTIPIRETICI L'Aspirina
puo' dare 1) allungamento del tempo di
emorragia (diminuzione del Fattore VII) non
usare nei soggetti sottoposti a intervento
chirurgico 2) broncospasmo nei soggetti sani (0.3
) e nei soggetti asmatici (3). L'azione
spastica non è di tipo allergico, ma da
intolleranza 3) epato-tossicità se dato a lungo e
a forti dosi (sindrome di Reye specie se si usa
durante varicella e influenza) 4) gastro-lesività
41
Il paracetamolo può dare 1) epato-tossicità
solo se a forti dosi acute (scopo suicida) 2)
meta-emoglobinemia (emoglobina ossidata) 3)
anemia emolitica, piastrinopenia
I pirazolonici possono dare
1) agranulocitosi 2) piastrinopenia 3) danni
renali e gastrici (USA la Novalgina non è
usata)
42
Discussione di casi clinici ripresi dalla
letteratura medica e già presentati in altre
sedi CASO CLINICO - 1
-Uomo 49 anni di rientro da un soggiorno in
Cameroon di 4 settimane. Riferisce corretta
assunzione della profilassi antimalarica -Dopo
due giorni dal rientro riferisce comparsa di
febbre gt 39C, brividi, mialgie, malessere
generale e dolori addominali -Allesame obiettivo
nulla di rilevante n.d.r. anche agli esami
emato-chimici -Al IV giorno compare un rash
cutaneo morbilliforme più evidente al tronco e
arti, con modesto edema facciale. Il rash
sfiorisce in 3 giorni

• Striscio e goccia spessa per malaria eseguiti
  allingresso e quotidianamente durante i successi
  tre giorni sono risultati negativi
• La sierologia ha mostrato positività IgM per
  Dengue

43
CASO CLINICO - 2
-Uomo di 22 anni con febbre (fino a 40C)
associata a brivido sudorazione, rigidità nucale
e mal di schiena insorti 2 giorni dopo il rientro
da un viaggio di 6 settimane in America
latina -Prima del viaggio aveva ricevuto vaccini
anti-HBV e anti-febbre gialla ed aveva assunto
profilassi antimalarica con doxiciclina -Riferisc
e di aver soggiornato a lungo nella foresta e di
aver fatto il bagno in laghi e fiumi. Riferisce,
inoltre, numerose punture dinsetto nonostante
luso di repellenti
-Durante tale soggiorno riferisce eritema
papulare pruriginoso sulle piante dei piedi,
scomparso dopo una settimana e un episodio di
diarrea senza febbre nausea e vomito, risolto in
24 h dopo assunzione di 3 dosi di
ciprofloxacina -Nelle ultime 2 settimane di
viaggio, trascorse nelle Ande Peruviane dove
percorre il Cammino Inca, è completamente
asintomatico
44
CASO CLINICO - 2

• Esegue
• -esami ematochimici ? trombocitopenia
  (101.000/mmc)
• -esame urine ? normale
• -puntura lombare ? negativa
• -Rx torace ? negativa
• -sierologia per Dengue ? negativa
• striscio sottile e goccia spessa
• presenza di trofozoiti di P. vivax

45
CASO CLINICO - 3
-Un uomo italiano di 24 anni riferisce storia di
febbre elevata, cefalea, malessere
generale -Soggiorno di 14 giorni nellAmazzonia
brasiliana, conclusosi circa 2 mesi prima del
ricovero -Il paziente aveva eseguito
correttamente profilassi antimalarica con
meflochina per un totale di 7 settimane -Emoscopi
a positiva per P. vivax (parassitemia lt
1). -ICT test positivo per plasmodi di specie
non falciparum -Trattamento clorochina (1500
clorochina base in 3 giorni) con remissione della
sintomatologia e negativizzazione della
parassitemia in 48 h -Successivamente ha
intrapreso trattamento con primachina, al
dosaggio standard di 15 mg/die per 14 giorni
46
CASO CLINICO - 3
-Dopo un periodo di benessere di circa 6 mesi,
sono apparse artromialgie, febbre con brivido
scuotente con andamento periodico (febbre
terzana) -Emoscopia positiva per P. vivax
(parassitemia 1) -Nuovo ciclo di trattamento
con clorochina che ha portato a miglioramento
clinico e negativizzazione della parassitemia
dopo 72h -E stata somministrata nuovamente
primachina, questa volta al dosaggio di 30mg/die
per 14 giorni -Ad oggi non si sono verificate
recidive
47
CASO CLINICO - 4
-Una donna di 35 aa presentava da circa una
settimana febbre elevata associata a brivido
insorta tre giorni prima del rientro da un
viaggio di circa un mese in Sud Africa e Namibia.
-Il quadro clinico non si era risolto
nonostante lassunzione per due giorni di
amoxicillina/acido clavulanico.

• Allesame obiettivo era presente tache noire a
  livello della coscia dx, associata a linfangite.

48
CASO CLINICO - 4
-Weil-Felix e Ab anti Rickettsia conorii
negativi -Impostata terapia con doxiciclina con
rapida normalizzazione della curva termica -Il
test sierologico ripetuto dopo 40 giorni mostrava
positività per R. conorii (Ig tot 180)
49
Distribuzione geografica delle rickettsie
patogene Raoult, Clin Micr Rev, 1997
50
CASO CLINICO - 5
-Un uomo italiano di 33 anni, dopo un viaggio in
Brasile di 20 giorni, presenta una lesione
serpiginosa a livello del piede dx, non
rispondente alla terapia con doxiciclina e
corticosteroidi locali, consigliati da un
dermatologo consultato al rientro -Durante il
soggiorno il paziente riferisce nella stessa sede
una puntura dinsetto, dolente e molto
pruriginosa -Riferisce, inoltre, un episodio di
diarrea e crampi addominali con febbre, risoltasi
con lassunzione di disinfettante intestinale e
loperamide
51
CASO CLINICO - 5

• Allesame obiettivo
• sospetto di Larva migrans cutanea

Il paziente viene trattato con albendazolo 1
compressa 2 volte al giorno per 7 giorni con
risoluzione della sintomatologia
52
Eritema migrante in malattia di Lyme
53
Chest radiograph of 39-year-old man with acute
upper lobe tuberculosis
54
Tuberculosis of the spine
55
Chest radiograph of right lower lobe abscess in
60-year-old alcoholic