LES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG

1
LES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG

• Epidémiologie - Prévention

2
Accident Exposant au Sang

• Tout contact...
• percutané (piqûre, coupure)
• sur muqueuses (il, bouche)
• ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure)
• Avec...
• du sang
• un liquide biologique souillé par du sang

3
EPIDEMIOLOGIE

• du risque de transmission lié au sang

4
Principaux agents en cause

• Les 3 principaux
• VIH
• VHC
• VHB

• Autres cas recensés
• SIV
• Paludisme
• Syphilis
• Fièvres hémorragiques...

5
Contamination virale des liquides biologiques
Risque selon le type de liquide biologique
Virus
Prouvé
Possible
Nul
VHB
Sang, liquides
Sperme, sécrétions
Urines, selles
biol. contenant
vaginales,
liq ascite,
du sang
salive, LBA
VHC
Sang
Sperme, sécrétions
Urines, selles,
vaginales, LBA
larmes, salive
VIH
Sang, liquides
Sperme, sécrétions
Urines, selles,
biol. contenant
vaginales, LCR,
liq ascite
larmes, salive
du sang,
amniotique, LBA
Daprès le rapport Dormont 1996
6
Evaluation du risque de contamination lié aux AES

• Dépend de plusieurs facteurs
• Portage chronique, durée de la virémie
• Prévalence de linfection
• Taux de transmission après exposition
• Fréquence des expositions au sang

7
Risque de transmission du VIH, VHC et VHB
Virus
Evolution
Nb de
Risque
Charge virale
Vaccin
Prophy-
chronique
porteurs
après
plasmatique
laxie
chroniques
APC
4
VIH
100
100 000
0,3
10-10
Non
Oui
4-
6
VHC
60-80
500 000
3
10
10
Non
Non
6-
9
10
100 000
30
10
10
Oui
Oui
VHB
estimation du nombre de personnes infectées en
France
8
Infections VIH professionnelles en France (2001)
Année dAES
1997
29 présumés
1996
1995
13 documentés
1994
1993
1992
1991
1990
1989
Avant 1989
0
2
4
6
8
10
12
14
16
BEH 12/2002 49-51
9
Infections VIH professionnellesselon la
profession (France - 2001)
13 cas
Non précisé
documentés
Aide opérat
29 cas
Chirurgien
possibles
Dent-Assist
Labo-Biol
AS - AH
Médecin
Infirmière
0
5
10
15
20
25
BEH 12/2002 49-51
10
13 séroconversions VIHdocumentées (France - juin
2001)

• Piqûres avec aiguille creuse
• Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8
• Hémoculture 2
• Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1
• Ponction pleurale 1
• Gaz du sang 1
• Patient source
  
• SIDA 9
• Lymphadénopathies 2
• Primo-infection 1
• VIH non traité-stade ? 1

BEH 12/2002 49-51
11
13 séroconversions VIH documentées (France - juin
2001)

• 12 infirmier(e)s et 1 interne
• 6 malgré une chimioprophylaxie
• 4 AZT dont 2 avec dose et durée correcte
• 1 AZT DDI puis AZT seul au bout de 48h
• AZT (remplacé par D4T ) 3TC IDV

BEH 12/2002 49-51
12
Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies
post-exposition (1)
Sympt. de
Pays
Traitement
Caractéristiques
Patient
Séro-
Délai
primo
de lAES
source
conversion
(année)
(Durée)
infection
SIDA
AZT3TCIDV
1 piqûre prof.
(48h)
TrtD4T3TC
France
aig. gros calibre
IDV
1h30
J 40
J 55
puis
dans sac de
(1997)
D4T3TCIDV
(charge virale lt
déchets
(4
sem)
200 copies/ml)
1 piqûre prof.
Toxicomane
AZT3TCDDI
dispositif à
VIH, VHC
USA
IDV
ailette gros
TrtAZT3TC
40
mn
J 57
J 70
(1998)
calibre
prélvt
(charge virale
(6
sem)
veineux
1450 copies/ml)
13
Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies
post-exposition (2)
Séro-conversion
Sympt. Primo-inf
Délai
Traitement (durée)
Patient source
Circonstances de lAES
Pays (année)
J 45
J 45
2 h
AZT3TC (stop 6h) Puis DDI (stop3j)
D4Tnevirapine hydroxyurée (4 sem) Virus
résistant efavirenz nevirapine
SIDA Multi-traité Efavirenzsaqui Charge virale
gt750 000 copies/ml
Piqûre peu prof. Aiguille en fermant conteneur
USA (2001)
J 90
J 20
95 min
AZT3TCIndinavir (stop 6h) Puis DDI (stop 8j)
D4Tnevirapine Virus résistant AZT3TC
nevirapine
SIDA Multi-traité Stavudine Charge virale 60 000
copies/ml
Piqûre profonde Prélèvement veineux
Grande-Bretagne (2001)
14
Facteurs de risque de transmission après
exposition percutanée au VIH
Etude cas -témoins (Cardo D New Engl J 1997 337)

• Cas USA, France, GB, Italie
• 33 séroconversions
• 91 piqûres
• toutes avec aiguille creuse

• Témoins Cohorte CDC
• 679 AES sans
• séroconversion
• 91 piqûres
• 1 avec aiguille pleine

15
Etude cas-témoins (N EJM 1997 337)
Facteurs de risque
OR ajusté
IC à 95
Blessure profonde
15
6 - 41
Sang visible sur le
6,2
2,2 - 21
matériel
Procédure avec aiguille
4,3
1,7 - 12
en IV ou en IA direct
Patient source en phase
5,6
2 - 16
terminale de SIDA
Prophylaxie par AZT
0,19
0,06 - 0,52
tous significatifs (p lt 0,01)
16
Facteurs de risquede transmission du VIH

• La source stade clinique (SIDA)
• charge virale
• traitement / résistance
• Laccident profondeur de la blessure
• aiguille creuse
• diamètre de laiguille
• délai entre geste et AES
• Le soignant port de gants
• prise dune prophylaxie

17
Séroconversions VHC documentées (France 2001)

• 43 séroconversions VHC après AES
• notifiées chez des soignants
• 32 avec patient - source VHC
• 11 avec patient de statut inconnu
• 40 piqûres, 2 coupures, 1 contact sur
• peau lésée

BEH 12/2002 49-51
18
Séroconversions VHC Matériels en cause (France -
juin 2001)
Suture
Tube
Dispositif à
Cutter
Lancette
Aig. divers
ailette
Trocard-
mandrin
Aig SC. IM
Aig. Dialyse
Syst. Prél. IV
BEH 12/2002 49-51
19
Risque professionnel par exposition au sang en
dehors des soins

• Filière déchets (BEH 1994 25)
• 2 séroconversions VIH conteneur ouvert
• aiguille dans sac poubelle
• Prison (Lancet 1991 338 - AJIC 1997 25)
• 1 séroconversion VIH agression avec aiguille
• 1 séroconversion VHC projection oculaire

20
Hépatites viralesMaladies professionnelles
reconnuesdans le Régime Général de la Sécurité
sociale
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Obligation
VACCIN
vaccinale
21
EPIDEMIOLOGIE des AES
22
Surveillance des AESMéthodes

• Déclaration spontanée à un système centralisé
• En France notification à la Médecine du Travail
• Surveillances mise en place AP-HP, CCLIN
• Limites
• sous-déclaration
• analyse surtout descriptive, manque de
  dénominateurs
• Surveillance prospective
•  active  par des enquêteurs
• Recueil conjoint de dénominateurs effectifs,
  matériels commandés, gestes réalisés

23
AES déclarés dans les établissements de soins

• Sur 100 AES déclarés
• 61 à 67 chez des infirmier(e)s
• 58 à 75 piqûres
• 30 à 35 lors de prélèvements
• 50 à 66 après le geste (recapuchonnage,
• objets souillés mal éliminés)

Source D. Abiteboul - Blood exposure data in
Europe in C. Collins. Occupational blood-borne
infections risk and management. 1997 pp 59-74
24
Incidence des accidents percutanés
Catégories
Incidence estimée
professionnelles
APC / personne / an
Infirmièr(e)
0,1 - 0,8
France, USA, Italie
Préleveur
0,4



Phlebotomist

USA
Médecin
0,1 - 1,8
USA, Danemark
Dentiste
3 - 4
USA
Chirurgien
6 - 13
France USA
25
AES en services de soins
26
Enquête Médecine Réanimation du GERES

• Enquête multicentrique prospective du 1/4/1999
  au 31/3/2000
• Recueil
• des AES (questionnaire GERES)
• des gestes invasifs pratiqués (1 sem. par
  trimestre)
• des infirmier(e)s exposées présent(e)s
• Recensement des matériels commandés par chacun
  des services participants

27
Enquêtes 1990 -1992

• Incidence des piqûres 1990 0, 32/inf/an
• 1992 0, 21/inf/an

Prélèvement capillaire Injection Prélèvement
artériel Prélèvement veineux Perfusion
(pose-dépose) Hémoculture Chambre implantée
Risque faible
Risque élevé
28
Population incluse

• 32 hôpitaux (dont 8 de lenquête 1990)
• 94 unités
• 65 unités de médecine 884 IDE
• 29 unités réa / USI 622 IDE
• Soit 1506 infirmier(e)s (effectifs pendant la
  durée de lenquête)

29
Incidence des AES en 1999-2000 par infirmière et
par an IC 95

• 1999 - 2000
• AES 0,12 / inf /an 0,11-0,14
• Piqûres 0,08 / inf /an 0,07-0,10
• 1990
• AES 0,43 / inf /an p lt 0,0001
• Piqûres 0,32 / inf /an p lt 0,0001

30
Procédures en cause dans 130 piqûres

• Prélèvement 63 (48 )
• veineux 35 (27 )
• hémoculture 5 ( 4 )
• test invasif 8 ( 6 )
• artériel 15 (11 )
• Injection 19 (15 )
• sous-cutanée 17 (13 )
• Perfusion 18 (14 )
• pose (mandrin de KT) 15 (11 )
• dépose (micro-perfuseur) 2 ( 3 )
• Manip chambre impl. 9 ( 7 )

31
Evolution du nombre de piqûres pour 105 gestes
1990-1992-2000
Prel. Capill
60
50
Inj. SC
40
Prel. Art
30
pour 100 000 gestes
Prel. IV
20
Pose perf.
10
0
Dépose
perf
1990
1992
2000
Hémoc.
32
Hiérarchie du risqueNombre de piqûres pour 100
000 gestes réalisés
1990 2000 Facteur de
réduction Prélèv. capill 7 1 7 Injection
SC 11 3 3,5 Prélèv. artériel 17 12
- Prélèv. veineux 23 7 3,2 Pose de perf
26 9 2,8 Dépose de
perf 31 7 4,4 Hémoculture 46
7 6,5 Ch. Implantée 410 25 17 p lt
0,01
Risque faible
Risque élevé
33
Hiérarchie du risque 1999 - 2000Nombre de
piqûres pour 100 000 gestes réalisés
Prélèvement capillaire 1 Injection SC
3 Prélèvement IV 7 Hémoculture 7 Dépose de
perfusion (ailette) 7 Pose de Perfusion (KT)
9 Prélèvement artériel 12 Ch. Implantée
25
34
Mécanismes en cause lors des piqûres

• Pendant le geste 47 (36 )
• Insertion, retrait de laiguille...
• Après le geste 83 (64 )
• Elimination différée dobjets souillés 26 (20 )
• Conteneur (trop plein, mal utilisé) 33 (25 )
• Recapuchonnage 10 (8 )
• Désadaptation (de laiguille à la main) 3 (2,5
  )
• Activation de la sécurité 8 (6 )
• Autres 3 (2,5 )

35
Quelques indicateurs dévolution des pratiques

1990

1991
-
1992

1999
-
2000

(N137
)

(N73)

(N130)

Piqûre par recapuchonnage

14


11

7,5

Piqûre par objets traînants

35

27

20

Pas de conteneur à proximité

87


40

47

Pas de port de gants

72


68

54



36
Répartition de 89 unités de soins selon le type
de matériel utilisé
Type de
Sécurisé
Mixte
Non
matériel

(gt66)

(33
-
66)

sécurisé


Prél. capill.

81 (91)

8 (9)

0

Hémocult.

57 (64)

12 (14)

20 (22)

Prèl. IV

34 (38)

7 (8)

48 (54)

Micro
-
perf

34 (38)

0 (0)

55 (62)

KT périph

13 (15)

5 (5)

71 (80)

Prél. artériel

1 (1)

1 (1)

87 (98)



37
Taux de piqûre/100 000 gestes intraveineux selon
le type de matériel
5

Taux/10

Matériel

Gestes

APC par
p

gestes
piqûre


Prélèvement IV

sécurisé

122 265

4

3.3



non sécurisé

125 632

23

18.3

lt 0.01

Hémoculture

sécurisé

24 973

2

8



non sécurisé

6 253

0

0

1

Perfusion (pose)

sécurisé

23 491

1

4.3


Mandrin cathéter

non sécurisé

69615

13

18.7

0.2

Perfusion (dépose)

sécurisé

12 545

1

8


Microperfuseur

non sécurisé

11687

2

17.1

0.6

Total

sécurisé

183 274

8

4.4



non sécurisé

213 187

38

17.8

lt 0.01


38
Taux de piqûre/100 000 matériels intraveineux
commandés
5

APC/10
Dispositifs

Commandes

APC par
p

dispositifs
1999

piqûre


Mandrin cathéter






-
sécurisé

28010

1

3.6



-
non sécurisé

107641

17

15.8

0.15

Dispositif à ailettes






-
sécurisé

146127

7

4.8



-
non sécurisé

120674

16

13.2

0.03

Dispositif prél.
sous vide






-
sécurisé

205929

3

1.4



-
non sécurisé

122837

6

4.9

0.07

Total






-
sécurisé

380066

11

2.9



-
non sécurisé

351152

39

11.1

lt 0.001


39
Conclusion

• Incidence des AES divisée par 4 entre 1990
• et 2000
• - 1990 0,32/IDE/an ? 2000 0,07/IDE/an
• - 1990 18,1/100 000 actes ? 2000 4,7/100 000
  actes
• Décroissance plus importante dans les unités
  avecgt66 de matériel sécurisé
• Diminution des accidents évitables
• Mais plus d 1 AES sur 2 dus à l élimination
  incorrecte d objets souillés
• Limites échantillon d hôpitaux, pas forcément
  représentatif des hôpitaux français

40
Impact des matériels de sécuritésur la fréquence
des APC dans 6 CHU aux USA (1993-1995)
Phase 1
Phase 2
Matériel de
Dispositif de
Dispositif de
Dispositif de
prélèvement
prélèvement sous-
sécurité n 1
sécurité n 2
veineux
vide standard
Nb dAPC /
3,6 / 100 000
0,9 / 100 000
1,2 / 100 000
100 000
prélèv.
Source CDC. MMWR 1997 46 21-25
41
AES au bloc opératoire
42
Fréquence des AES au bloc

• AES
• 6 des interventions 1.3 (Gerberding) - 15
  (Tokars)
• 10 fois plus fréquents quen Médecine
• Moins à risque
• aiguilles de sutures pleines
• prédominance des contacts cutanéo-muqueux
• Incidence des accidents percutanés (APC)
• 0.4 - 10 APC/chir/an (Heald 1990 - Geres, 1991)

43
Incidence des AES au bloc
Nombre
dactes
dactes avec
Etude

Spécialités

dActes

avec AES

APC

Hussain

Viscérale, ortho

2016

-

5,6

1988

Gerberding

Toutes

1307

6,4

1,7

1991

Panlilio

Viscérale, ortho, gyn.,
206

30,1

5

1991

plastique

Tokars

Viscérale, ortho, gyn.,
1382

-

6,9

1992

p
lastique

Antona/Johanet
Viscérale, ortho, gyn.,
3264

11,7

4,2

1993

plastique

Wright

Toutes

2292

10

3,1

1990



44
Facteurs de risque dAES au bloc

• Lopérateur est le plus exposé
• Facteurs de risque
• Fermeture pariétale
• Utilisation de doigts pour tenir les tissus
• Suture de plans profonds à laveugle
• Procédure gt 3 hrs
• Saignement gt 300 ml (Gerberding)
• Double paire de gants ? 60 à 70 des
• contacts de la main avec le sang

45
Inoculum lors dune piqûre

• Le volume de linoculum augmente avec
• la profondeur
• le calibre de laiguille
• si aiguille creuse (x 2)
• Mast. J Infect Dis. 1993 168. Bennett. J Am
  Coll Surg. 1994 178.

46
Inoculum lors dune piqûreRésultats de 2 études
in vitro
Auteurs

Aiguille

Diamètre
Volume sanguin (µl)
de

inoculé à 5mm de
laiguille

profondeur et gants

0

1 paire

2 paires




Bennett

creuse

19 G

0,73

0,5

0,5

(J Am Col
(1,1 mm)

(ns)


Surg 1994)

pleine

0

0,27

0,06

0,01

(1,1 mm)

Mast

creuse

18
G

3,0

1,5

1,1


(JID 1993)
(1,3 mm)


pleine

2
-
0

1,4

0,2

0,1

(0,7 mm)


47
PREVENTION
48
La prévention des AESCirculaire DGS/DH du
20/04/98

• Vaccination contre l hépatite B
• Surveillance des AES pour - guider les
  actions
• - évaluer leur impact
• Application des précautions universelles
• Mise à disposition de matériel de protection
  adapté (gants, masques, matériels de sécurité...)
• Intégration de la sécurité dans lorganisation
  du travail
• Formation et information du personnel
• Diffusion d une conduite à tenir en cas d AES

49
Vaccination anti-VHB

• Personnels vaccinés avant 25 ans
• Si risque d AES, intérêt d un contrôle des
  AcHBs même si ce n est pas exigé
  réglementairement
•  Les résultats des marqueurs sérologiques du VHB
  doivent être remis au soignant afin quil puisse
  sy référer et les produire en cas dAES.
  Circulaire DGS/DH du 9/12/99

50
Non-Répondeurs après vaccination anti-VHB

• Taux d AC anti-HBs lt 10 UI /L
• Contrôle réalisé 1 mois après un rappel
• Absence d hépatite B en cours
• Personne ayant reçu doses additionnelles (max 6
  injections en tout)

51
Les  Précautions standards  (1)

• Circulaire DGS/DH n98/249 du 20 avril 1998
• Remplacent les  précautions universelles   qui
  ne prenaient pas en compte le risque de
  transmission soigné - soigné et soignant - soigné

43
52
Les  Précautions standards  (2)

• - Porter des gants pour tout risque de contact
  avec un liquide biologique contaminant, une
  lésion cutanée, des muqueuses, du matériel
  souillé  porter des gants systématiquement si
  lon est soi-même porteur de lésions cutanées
• - Protéger toute plaie
• - Se laver les mains immédiatement en cas de
  contact avec des
• liquides potentiellement contaminants et
  systématiquement après
• tout soin
• - Se laver et /ou se désinfecter les mains après
  le retrait des gants,
• entre deux patients, deux activités 

53
Les  Précautions standards  (3)

• - Faire attention lors de toute manipulation
  dinstruments
• pointus ou tranchants potentiellement contaminés
• - Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles
• - Ne pas dégager les aiguilles de seringues ou
  des systèmes de
• prélèvement sous vide à la main
• - Jeter immédiatement les aiguilles et autres
  objets piquants ou
• coupants dans un conteneur adapté (Norme NFX
  30-500)  
• - Porter un masque, des lunettes, une surblouse
  lorsquil y a un
• risque de projection (aspirations
  trachéo-bronchiques,
• endoscopies, chirurgie )

54
Les  Précautions standards  (4)

• - Décontaminer immédiatement les instruments
  utilisés et les surfaces souillées par du sang ou
  un autre liquide biologique avec de leau de
  Javel fraîchement diluée à 10 , ou un autre
  désinfectant efficace
• - Vérifier que le matériel a subi une procédure
  dentretien
• (stérilisation ou désinfection) appropriée
  avant dêtre réutilisé
• - Placer les matériels à utiliser dans des
  emballages étanches
• marqués dun signe distinctif

55
Les  Précautions standards  (5)

• Ces mesures de base doivent être complétées par
  des mesures spécifiques à chaque discipline... et
  par ladoption de matériels de sécurité adaptés

56
Mesures de préventionau laboratoire

• - Les précautions déjà citées doivent être prises
• systématiquement par tous les prélèvements
• (lidentification de prélèvements   à risque  
  est
• une mesure qui peut être dangereuse, car
• apportant une fausse sécurité)
• - Ceux-ci doivent être transportés dans des tubes
  ou
• flacons hermétiques, sous emballage étanche 
• - Il est interdit de pipeter   à la bouche  

57
Mesures de préventionau bloc opératoire

• Double gantage le port de deux paires de gants
  divise par 3 le contact cutané avec le sang au
  bloc (Gerberding et coll.)
• Aiguilles à bout mousse pour les plans
  aponévrotiques
• Proscrire lutilisation daiguilles droites
• (7 fois plus de risque quaiguille courbes)
• Agrafes pour la peau
• Pas de passage de la main à la main
• Lunettes de protection
• Elimination par l opérateur de ses aiguilles et
  lames
• (penser aux autres)

58
Matériel de sécurité

• Doit permettre la protection du matériel piquant
  ou
• tranchant souillé, immédiate, facile, de
  préférence de façon
• passive (automatique) ou à activer dune seule
  main
• Avant implantation
• Former les personnel à son utilisation
• Après implantation
• Evaluer limpact de lutilisation du nouveau
  matériel sur
• lensemble de la procédure
• Rôle du CLIN et/ou dun groupe
  pluridisciplinaire

59
Surveillance des AES

•  Un recueil de données sur les AES doit être mis
  en place dans chaque établissement 
• Circulaire DGS/DH du 20/4/98 sur la prévention
• Circulaire DGS/DH/DRT du 8/12/99 (grille du
  GERES)
• ? Rôle du médecin du travail en collaboration
  avec le CLIN
• Accréditation référence SPI 7

60
Pourquoi un surveillance des AES ?

• Disposer dun dispositif dalerte
• repérer les dysfonctionnements et prendre
• rapidement des mesures correctrices
• Cibler les actions de prévention
• Evaluer leur impact

61
Exemple impact dune politique de prévention
des AESBichat - Claude Bernard 1990 - 2000
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000

Premiers matériels de sécurité
Surveillance des AES
Groupe  Protection du personnel 
Dispositif systématisé de prise en charge des
AES
 Audit  annuel
Rapport AES conseil de service
Médecine du travail - CLIN
62
CONDUITE A TENIR en cas d AES
63
Conduite à tenir en cas dAES

• Premiers soins en urgence
• Consulter en urgence (référent ou Urgences)
• - Evaluation du risque statut du patient
• source (VIH rapide, sérologie VHC)
• - Prophylaxie éventuelle
• Déclarer laccident de travail
• Contacter la médecine du travail
• mise en place du suivi, analyse des causes de
  lAES

0 - 5
0 - 4h
0 - 24h
0 - 7j
64
Dispositif post-AES(Circulaire DGS/DH/DRT/DSS du
9 avril 1998)

• Information
• homogène, écrite
• Démarches rapides
• Avis dun médecin
• référent
• Prophylaxie éventuelle

• Toute personne
• exposée doit
• 24h sur 24
• avoir accès à

65
Evaluation du risque

• Laccident profondeur de la blessure
• aiguille creuse, diamètre
• geste IV ou IA
• délai entre geste et AES
• temps de contact si projection
• La source clinique (SIDA, hépatite active)
• charge virale, ARN-VHC
• traitements / résistance

66
Chimioprophylaxie post-AESINDICATIONS

• Repose sur
• la circulaire DGS/DH/DRT/DSS du 3 avril 2003
• les recommandations du Rapport Delfraissy
  (dernier 2002)
• Nécessite un dispositif post-AES
• adapté qui permette
• délai entre lAES et le traitement au mieux lt 4
  heures
• évaluation rigoureuse du risque pour une
  prescription adaptée

67
Prophylaxie antirétrovirale

• Traitement de base trithérapie
• deux IN 1 IP
• Si patient connu choix au cas par cas en
  fonction de son traitement et de la charge virale
  
• Place de la bithérapie ?

Début au mieux dans les 4 heures pour une durée
de 4 semaines
68
Recommandations de la circulaire de 2003

• La Chimioprophylaxie doit être réservée aux
  situations à risque identifiable .
• Si faible risque, le rapport risque- bénéfice
  n est pas en faveur de la CP
• Chimioprophylaxie 2 IN ( AZT3TC en
  particulier) 1 IP
• IP nelfinavir ( viracept) ou lopinavir
  (kaletra)
• Non indiqués sans un avis spécialisé Abacavir,
  INNRT , association D4TDDI, Indinavir

69
Recommandations de la circulaire du 3/04/03 AES
Source inconnue
Source VIH (PTA)
CP si source UDIV ou PS à risque ou originaire
pays endémie
CP (0,18-0,45)
Piqûre après geste en IA ou IV
CP non recommandée
CP (0,18-0,45)
Piqûre SC, IM ou suture Coupure bistouri
CP non recommandée
CP si durée exposition sup à 15 mn (0,009-0,19)
CCM (quantité importante sang)
CP non recommandée
CP non recommandée
Autres morsures, expo peau saine, CCM faible
quantité
70
Recommandations de la circulaire du 3/04/03
expo. sexuelles
Source inconnue
Source VIH (PTAS)
CP recommandée si FDR
CP (0,3-3)
Anal réceptif
CP recommandée si FDR
CP (0,05-0,15
Vaginal réceptif
CP recommandée si FDR
CP (0,01-0,18)
Anal insertif
CP non recommandée
CP (0,03-0,09
Vaginal insertif
CP non recommandée
À évaluer au cas par cas (non quantifié)
Rapport oral
71
Recommandations de la circulaire de 2003 autres
expositions
72
Choix du traitement antiretroviral

• - Patient VIH non traité (jamais) traitement
  standardisé (cisih ) 2INN 1 IP
• - Patient VIH traité
• -gtCharge virale détectable historique des
  traitements, génotypage , ( avis spécialisé)
• gtCharge virale indétectable même traitement
  que le patient source ou avis spécialisé
• Patient en interruption de traitement
• Si charge virale indétectable avant idem tt
• Sinon avis spécialisé

73
Choix du traitement ( patient source traité)

• Si le traitement contient abacavir, névirapine,
  sustiva, indinavir, stavudine didanosine
• gt avis spécialisé
• Idem si grossesse possible ou en cours

74
Suivi après AES
Statut du patient-source VIH VHC VHB

• PRELEVEMENT
• INITIAL
• Ac anti-VIH
• Ac anti-VHC
• transas
• Ac anti-HbS

• SUIVI
• OU
• STOP

75
Prise en charge médicale SUIVI VIH (1)

• Suivi médico-légal
• avant le 8ème jour au 3ème et 6ème mois
• Consultation supplémentaire
• à 3 - 6 semaines
• symptômes de primo-infection ?
• sérologie antigénémie P24
• (ou ARN VIH plasmatique)

Patient-source VIHou inconnu ou pr.
infection possible
76
Prise en charge médicale SUIVI VIH (2)

• Si traitement
• Surveillance de la tolérance
• J15, J30 et à la demande
• 3 - 6 sem. APRES LARRET
• sérologie antigénémie P24
• ou ARN VIH plasmatique
• 3 mois APRES LARRET
• sérologie

Patient-source VIHou inconnu ou pr.
infection possible
77
Prise en charge médicale SUIVI VHC (circulaire
du 8/12/99)

• Surveiller ALAT BASE
• Minimum J0, 1, 3 et 6 mois
• AC anti-VHC
• à 0, 1, 3 et 6 mois

Patient-source VHC(PCR) ou inconnu
78
Prise en charge médicale SUIVI VHC

• PCR chez le soignant
• si ALAT
• ou systématique à 1 mois
• Si positivation de la PCR
• contrôler par 2ème PCR
• si confirmation (Conférence de consensus ANAES
  2002)
• ? soit traitement demblée
• ? soit surveillance des ALAT et traitement si

79
Hépatite C aiguë et interféron
Méta-analyse de 4 essais (Hepatology 1996 24)
134
Evolution à 12 mois

hépatites

ALAT normales ARN
-
VHC neg
aigues

70 patients

53

41

traités

64 patients
21

4

non traités



80
Hépatite C aiguë et interféron

• 44 hépatites C aigues (ALAT ? et PCR ?)
• traitées par Interféron (5 MU/j 4 sem. puis 5
  MU/sem 20 sem.)
• 1 arrêt à 12 semaines (effets secondaires)
• A larrêt du traitement
• 43 patients (98) PCR négative
• 35 patients (80) ALAT normales
• 24 semaines après l arrêt du traitement
• 42 patients (95) PCR négative ALAT normales

Jaeckel E et al. N Engl J Med 2001 345 1452-7
81
Prise en charge après exposition au VHB
(circulaire du 8/12/99)

• Vacciné et répondeur
• Ac anti-HBs gt 10 mUI/ml
• ( même ancien)
• Ni prophylaxie, ni suivi

Patient-source AgHBs ou inconnu
82
Prise en charge après exposition au VHB
(circulaire du 8/12/99)

• Non vacciné ou non
• répondeur
• Immunoglobulines spécifiques
• vaccination
• Suivi sérologie VHB à J0, 3 et 6 mois

Patient-source AgHBs ou inconnu
83
Prise en charge après exposition au VHB
(circulaire du 8/12/99)

• Vacciné mais réponse inconnue
• Ac anti-HBs lt 10 mUI/ml
• Considérer comme non-répondeur

Patient-source AgHBs ou inconnu