Diabetul zaharat

1
Diabetul zaharat
2
Definitie
Diabetul zaharat este un sindrom caracterizat
prin hiperglicemie cronica determinata de
scaderea secretiei de insulina si/sau de
insulinorezistenta. În paralel cu tulburarile
metabolismului glucidic apar si perturbari ale
metabolismului protidic, lipidic si
hidroelectrolitic.
3
Clasificarea diabetului zaharat

• 1. Diabet zaharat tip 1
• -mecanism distructie de celule beta
  pancreaticegt deficit absolut de insulina
• A. Autoimun
• B. Idiopatic
• 2. Diabet zaharat tip 2
• -mecanisme
• insulinorezistenta predominanta, cu deficit
  relativ de insulina
• deficit predominant de secretie de insulina, cu
  insulinorezistenta moderata

4

• 3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat
• defecte genetice ale functiei celulei beta
  (MODY)
• defecte genetice ale actiunii insulinei
• Insulinorezistenta tip A
• - Leprechaunism etc
• afectiuni ale pancreasului
• pancreatita, traumatisme, pancreatectomie
• fibroza chistica
• - endocrinopatii acromegalie, hipertiroidism,
  sindrom Cushing
• droguri sau substante chimice glucocorticoizi,
  pentamidina
• infectii rubeola congenitala, citomegalovirus
• sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat
  Sd. Down, Klinefelter, Lawrence Moon-Beidel
• forme rare de diabet zaharat
• - sindromul ,,barbatului rigid
• - anticorpi antireceptori de insulina
• 4. Diabet zaharat gestational

5

• 5. Scaderea tolerantei la glucoza (STG) (Impaired
  glucose tolerance- IGT)
• glicemia la 2 h (TTGO) ? 140 si lt 200 mg/dL
• 6. Modificarea glicemiei bazale (MGB) (Impaired
  fasting glucose-IFG)
• glicemia a jeun 110 - 125 mg/dL

6
Circumstante de diagnostic pozitiv

• în prezenta semnelor clinice
• întâmplator
• în prezenta complicatiilor DZ
• activ

7
Tablou clinic

• poliurie
• polidipsie
• scadere ponderala
• astenie, scaderea fortei fizice si intelectuale
• polifagie
• semnele complicatiilor infectioase si degenerative

8
Diagnostic de laborator

• glicemia din plasma recoltata întâmplator 200
  mg/dL (la 2 determinari, în zile diferite)
• glicemia din plasma recoltata à jeun 126 mg/dL
• TTGO glicemia la 2 h 200 mg/dL

9
Depistarea activa

• orice individ peste 45 de ani, cu repetare din 3
  în 3 ani
• la orice vârsta la subiectii cu risc crescut de
  DZ, anual
• subiecti cu ereditate sigura, la rude de gradul I
• supraponderali si obezi
• femei care au nascut copii macrosomi
• hipertensivi
• subiecti cu HDL sub 35 mg/dL si TG peste 250
  mg/dL
• pacienti cu STG sau MGB

10
Criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat
Glicemia (mg/dL)
Metabolism glucidic
TTGO (glicemia la 2 ore)
Glicemia à jeun
Normal
70-110
lt140
MGBSTG
110 125
lt 110
140 199
sau
? 126
? 200
Diabet zaharat

11
Cetoacidoza diabetica

• Definitie
• Hiperglicemie
• Cetoza
• Acidoza

12
Factori precipitanti ai CAD

• - întreruperea tratamentului insulinic, în DZ tip
  1
• - infectii acute severe
• - infarct miocardic acut
• - pancreatita acuta
• - stres chirurgical sau traumatic

13
Tablou clinic

• - pacient comatos (50 din cazuri)
• - marcata deshidratare limba uscata, prajita,
  pliu cutanat persistent, globi oculari hipotoni,
  tahicardie, scaderea tensiunii arteriale,
  oligurie
• - halena de acetona
• - respiratie Kussmaul
• - greturi, varsaturi, dureri abdominale, chiar
  aparare musculara (,,pseudoabdomen acut)
• - dezorientare, somnolenta, abolirea reflexelor
  osteotendinoase

14
Clasificarea cetoacidozei diabetice
Stadiul pH HCO3 (mmol/L) Baze exces (mmol/L)
Cetoza gt 7,31 26-16 -2 ? -10
Precoma 7,20-7,30 15-11 -11 ? -15
Coma hiperglicemica cetoacidozica 7,20 10 lt -15
15
Tratamentul cetoacidozei diabetice

• Obiective
• 1. Restabilirea metabolismului intermediar, a
  utilizarii glucozei, prin aport adecvat de
  insulina
• 2. Refacerea deficitului de apa
• 3. Corectarea hipopotasemiei
• 4. Combaterea acidozei
• 5. Tratamentul factorilor precipitanti
• 6. Evitarea complicatiilor terapiei

16

• Masuri generale
• Abord venos periferic sau central
• Sonda uretro-vezicala
• Sonda nazogastrica- comatosi, varsaturi

17

• 1. Tratamentul insulinic
• - se utilizeaza doar insuline cu actiune scurta
  (Actrapid HM, Humulin R, Insuman Rapid)
• - calea de administrare intravenos, în bolus sau
  în perfuzie
• - doza initiala 0,15-0,3 UI /Kgc i.v., în bolus
• - urmata de 0,1 UI /Kgc /h în perfuzie i.v.
• Glicemia trebuie sa scada cu 50-70 mg/h dar nu
  mai mult de 75-100 mg/h

18
Schema de administrare a insulinei
Insulina scurta
Initial 0,15-0,3 U/kgc i.v. în bol
0,1 U/kgc/h i.v. în perfuzie
Daca glicemia nu scade cu 50-70 mg în prima ora
0,2 U/kgc/h i.v. în perfuzie urmarind ca glicemia
sa scada cu 50-70 mg/h
Practic 1 ml insulina (100 U/ml) 9 ml Sol NaCl
0,9 în injectomat ritm 1 ml/h
19

• 2. Refacerea deficitului de apa
• deficitul de apa este cuprins între 5 si 10 litri
• solutia administrata NaCl 0,9 sau 0,45
• atunci când glicemia se reduce sub 250 mg, se
  introduce glucoza 5 sau 10 corectata cu
  insulina

20
Refacerea deficitului de apa
Fluide i.v.
Starea de hidratare si TA
Hipotensiune sau TA normala
Soc hipovolemic cert

NaCl 0,9 1l/h, (cu adaptare în functie de
statusul volemic si cardiovascular)
Na

Na normal sau ?
Na gt150mmol/L
NaCl 0,45 4-14 ml/kgc/h
NaCl 0,9 4-14 ml/kgc/h
Când glicemia este lt 250 mg glucoza 5 sau 10
corectata cu insulina
21

• Practic
• 1000 ml NaCl 0,9 10UI/h în ora 1 si 2
• 500 ml NaCl 0,9 10UI/h în ora 3, 4, 5 si 6
• 250 ml NaCl 0,9 10UI/h în urmatoarele ore
• când glicemia lt 250 mg
• ? 500 ml glucoza 5 6-12 AR (în functie de
  glicemie) sau
• ? 500 ml glucoza 10 12-24 AR (în functie de
  glicemie)

22

• 3. Corectarea hipopotasemiei
• K se administreaza sub forma solutiei de KCl
  7,45 (1 ml1 mmol)
• Dupa caz K nu se administreaza în prima ora sau
  pâna la reluarea diurezei cu exceptia K
  lt3,5mmol/L

K lt 5,5 mmol/L
K lt 3,5 mmol/L
K 5,5 mmol/L
Nu se administreaza K Monitorizare EKG Urmarire
orara a K
K 4,5-5,5 K 20 mmol/L pev. K 3,5-4,4
K 30 mmol/L pev. K lt3,5 K 40 mmol/L pev.
Nu se adm insulina Se adm 40 mmol K/h pâna K
gt3,5mmol/L

1. Se monitorizeaza K plasmatic la 1-4 ore
2. Se urmareste diureza
3. Se administreaza pâna la stabilizarea valorilor -
   max. 150mmol/24h
4. Administrare orala cât mai repede posibil
5. Hipopotasemie refractara- atentie la
   hipomagnezemie

23

• 4. Combaterea acidozei
• - se corecteaza prin instituirea terapiei de
  reechilibrare volemica si administrare de
  insulina
• - administrarea de NaHCO3 se va face cu prudenta
  si doar la un pH lt 7
• - se administreaza 1/3 din deficit
• (RA normala RA reala) x Gx 0,35
• se utilizeaza solutie NaHCO3 8,4 (1 ml1 mmol)
  sau 14 0 (100 ml17 mmol)
• Practic
• pH lt 6 ,9 se dilueaza 100 mmol NaHCO3 (100 ml
  NaHCO3 8,4) în 400 ml H20 si se adm în ritm de
  200 ml/h
• pH6,9-7 se dilueaza 50 mmol NaHCO3 (50 ml
  NaHCO3 8,4) în 200 ml H2O si se adm în ritm de
  200 ml/h
• se repeta administrarea NaHCO3 la 2 h interval
  pâna cînd pHgt 7

24
Protocol pentru managementul CAD

• Fluide i.v.

Insulina
Potasiu
Bicarbonat
Intravenos
pH lt 6,9
pH ? 7
pH 6,9-7
nu în prima ora si pâna la reluarea diurezei
Starea de hidratare
Soc Hipovo lemic
K lt 3,5 mmol/L se adm 40 mmol K/h (2/3 KCl si
1/3 KPO4)
Evaluarea Na
0,15-0,3 U/kgc i.v. în bol
nu
Nagt 150 mmol/L
Na N
Na ?
NaHCO3 100 mmol în 400 ml H20 Pev 200ml/h
NaHCO3 50 mmol în 200 ml H20 Pev 200ml/h
0,1 U/ kg/h i.v în perfuzie
NaCl 0,9 (1l/h) si/sau plasma expander
K 3,5-5,5 mmol/L, se adm 20-30 mmol K/L (2/3
KCl, 1/3 KPO4)
0,45 NaCl
0,9 NaCl
daca glicemia nu scade cu 50-70 mg/h
4 - 14 ml/kgc/h
K 5,5 mmol/L nu se adm K, dar se verifica la
1- 2 h
Se repeta HCO3 la 2 h si se adm pâna la un pH gt7
0,2 U/kgc/h
Când glicemia atinge 250 mg se poate
administra glucoza 5 sau 10 tamponata cu
insulina
Se verifica electrolitii, ureea, creatinina,
glicemia, la fiecare 2 h
25
Monitorizarea terapiei CAD(obligatorie)
Investigatia T0 1 h 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h
Glicemia
Corpii cetonici
Na, K, Cl, PO4
ASTRUP - - -
Ureea, creatinina - - - -
Leucoc - - - -
Osm - - -
Amilaza, lipaza - - - - -
ASAT, ALAT - - - - -
ECG - - - - - -
26

• Investigatii suplimentare
• - durere toracica enzime cardiace, radiografie
  torace
• - durere abdominala radiografie abdomen pe gol,
  echografie abdominala, consult chirurgical
• - febra radiografie torace, examen de urina,
  urocultura
• - pacient comatos examen neurologic, CT cerebral

27

• 5. Tratamentul factorilor precipitanti
• - infectii de orice natura
• - procese infectioase ascunse (abcese
  pararectale, pionefroza etc)
• - stres medical (infarct miocardic acut,
  pancreatita acuta etc)

28

• 6.Complicatiile tratamentului
• 1. Hipoglicemia
• 2. Hipopotasemia
• 3. Edemul cerebral
• 4. Plamânul de soc -ARDS
• 5. Trombembolii

29
Evaluarea de laborator a cauzelor metabolice de
acidoza sau coma
pH Glicemia Glicozuria Corpii cetonici Gaura anionica Osmolari tate Altele
Post prelungit/ingestie exagerata de lipide N N ? - usor ? usor ? N
CAD ? ? ??? ? ? ? ?
Acidoza lactica ? ? ? N/ ? - / N ? N Lactat gt 7 mmol
Acidoza uremica ? N - N usor ? ?/N Uree sg gt 200 mg
Cetoza alcoolica ?/ N/ ? N/? - ? ? N
Intoxicatia cu salicilati ? N - N ? N Salicilat seric
Intoxicatia cu metanol ? N - N ? ? ?
CDHO N ? ? N/usor ? N ? ? gt350 mosm/l
Coma hipoglicemica N ? ? lt 30 mg - N N N
Rabdomioliza ? ? ? N - N ? ? N/usor ? MioglobinurieHemoglobin-urie
30
Refacerea deficitului de apa
Fluide i.v.
Nacor Na1,6(G-100)/100
Starea de hidratare si TA
Hipotensiune sau TA normala
Soc hipovolemic

NaCl 0,9 1l/h, (cu adaptare în functie de
statusul volemic si cardiovascular)
Na corectat
Na?
Na?
Na normal
NaCl 0,9 4-14 ml/kgc/h
NaCl 0,45 4-14 ml/kgc/h
NaCl 0,45 4-14 ml/kgc/h
Când glicemia lt 250 mg glucoza 5 sau 10
corectata cu insulina