Trastorno de personalidad l

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Trastorno de personalidad límite

• Dr. J. Tomas
• Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
• UAB
• A. Rafael
• FAMILIANOVA SCHOLA

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Qué es?

• La clave para reconocer el trastorno es la
  inestabilidad
• En el afecto
• Muestran excesiva vulnerabilidad, intensidad y
  pobre regulación del mismo
• En las relaciones interpersonales
• En el autoconcepto
• Las emociones son rápidas y más intensas que para
  el resto de personas
• A menudo tienen dificultades para calmarse a sí
  mismos y volver a la línea base
• Son particularmente vulnerables a percibir o
  padecer un abandono
• Y reaccionan con rabia, pánico o desesperación

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Qué es?

• Debido a sus dificultades de autoregulación
  emocional suelen practicar conductas de riesgo
• Abuso de sustancias
• Robos
• Atracones
• Automutilaciones
• Pueden llegar a realizar lo que se denomina
  conductas parasuicidas
• Las cuales a menudo requieren asistencia
  hospitalaria o ingreso

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Cuáles son los criterios diagnósticos?

• Un patrón general de inestabilidad en las
  relaciones interpersonales, la autoimagen y la
  efectividad, y una notable impulsividad, que
  comienzan al principio de la edad adulta y se dan
  en diversos contextos, como lo indican cinco (o
  más) de los siguientes ítems
• (1) esfuerzos frenéticos para evitar un abandono
  real o imaginado
• Nota No incluir los comportamientos suicidas o
  de automutilación que se
• recogen en el Criterio 5
• (2) un patrón de relaciones interpersonales
  inestables e intensas caracterizado por la
  alternancia entre los extremos de idealización y
  devaluación

Fuente DSM-IV
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Criterios

• (3) Alteración de la identidad autoimagen o
  sentido de sí mismo acusada y persistentemente
  inestable
• (4) Impulsividad en al menos dos áreas, que es
  potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,
  gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción
  temeraria, atracones de comida)
• Nota No incluir los comportamientos suicidas o
  de automutilación que se recogen en el Criterio 5
• (5) Comportamientos, intentos o amenazas suicidas
  recurrentes, o comportamiento de automutilación

Fuente DSM-IV
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Criterios

• (6) Inestabilidad afectiva debida a una notable
  reactividad del estado de ánimo (p. ej.,
  episodios de intensa disforia, irritabilidad o
  ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez
  unos días)
• (7) Sentimientos crónicos de vacío
• (8) Ira inapropiada e intensa o dificultades para
  controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de
  mal genio, enfado constante, peleas físicas
  recurrentes)
• (9) Ideación paranoide transitoria relacionada
  con el estrés o síntomas disociativos graves

Fuente DSM-IV
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Cómo es la labilidad emocional en el TPL?

• La labilidad emocional se asocia a un estilo
  cognitivo caracterizado por el todo o nada
• Este estilo cognitivo contribuye a un
  autoconcepto y unas relaciones personales
  inestables
• Las relaciones varían desde una idealización de
  la persona hasta una rápida e importante
  devaluación
• La cual se caracteriza por una irritabilidad
  crónica y a menudo abuso físico y emocional en la
  relación

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Labilidad emocional

• La labilidad junto a un autoconcepto inestable
  conlleva una severa dificultad para mantener
  objetivos a largo plazo
• El compromiso con el trabajo, escuela, amigos es
  variable
• También con el plan de tratamiento
• La conducta es impulsiva, impredecible
• Esto convierte las relaciones en inestables
• Buscan la compañía y atención de otros para no
  sentirse solos, vacíos o inútiles

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Cuál es la causa del TPL?
Existe una gran variedad de paradigmas teóricos
respecto a la etiología del TPL

• Paradigma psicodinámico
• Paradigma biológico
• Modelo transaccional

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Etiología
Teoría psicodinámica

• El TPL es resultado de un pobre cuidado maternal
• La relación materno-filial es la reguladora de
  posteriores relaciones interpersonales
• Es importante que sea lo suficientemente correcta
• Esto permite que la madre responda a las
  necesidades del niño y que haya un correcto
  equilibrio entre dependencia / independencia

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Etiología
Teoría psicodinámica

• Sin una madre que responda adecuadamente,
• El niño que más tarde desarrolla un TPL está
  incapacitado para desarrollar un autoconcepto
  fuerte, cohesionado y bueno
• Esto le incapacita para separar y diferenciar su
  self del de su madre
• Y luego se extiende a otras relaciones
• En algunos casos la persona busca su autoconcepto
  y seguridad en sí mismo a través del otro

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Etiología
Teoría biológica

• Sugiere que el TPL es el resultado de una
  incapacidad innata para modular o tolerar la
  emoción
• La regulación de la emoción es compleja e incluye
  múltiples áreas cerebrales
• La investigación no sugiere un único factor común
  neurológico o genético en todos los pacientes con
  TPL
• Sugieren que la causa de la disregulación
  emocional se halla en alteraciones en la
  reactividad del sistema límbico
• Estas pueden ser debidas a influencias genéticas
• Eventos intrauterinos
• Efectos negativos en el desarrollo cerebral
  debidos a infecciones de la primera infancia

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Etiología
Teoría biológica

• Algunos investigadores sugieren que el abuso
  sexual crónico u otros eventos severos, lesiones
  recurrentes
• Pueden alterar fisiológicamente el sistema
  límbico y ser la causa permanente de estos
  efectos sobre el arousal emocional, la
  sensibilidad y su modulación
• Algunos estudios sugieren una vulnerabilidad
  biológica adicional
• Familiares de primer grado de pacientes con TPL
  tienen una alta prevalencia de trastornos del
  humor con respecto a los grupos control

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Etiología
Modelo transaccional

• Mantiene que se da una transacción entre la
  vulnerabilidad biológica a la intensidad
  emocional y dificultad para modularlas
• Y un ambiente invalidante, castigador o
  imprevisible
• En un ambiente invalidante la percepción de un
  individuo y su experiencia personal se
  trivializa, castiga, desatiende, o anula
• Un ejemplo es el ambiente entorno un abuso físico
  o sexual
• Este ambiente potencia aun más la vulnerabilidad
  del niño
• Volviéndolo aún más ineficaz en la regulación de
  sus emociones

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Cuál es el diagnóstico diferencial y la
comorbilidad del TPL?

• Depresión mayor y trastorno bipolar
• EL 50 de los TPL presentan un diagnóstico
  comórbido de depresión mayor o de trastorno
  bipolar
• El diagnóstico de depresión mayor requiere
  estabilidad en los síntomas afectivos
• El paciente experimenta humor depresivo o
  anhedonia todos los días durante al menos dos
  semanas
• El TPL en cambio se caracteriza por la
  inestabilidad en el autoconcepto y el humor
• Los cambios de humor en el TPL duran horas o días
  mientras que en trastorno bipolar duran semanas o
  meses

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DD y Comorbilidad

• Abuso de sustancias
• Entre un 10 y un 50 de los hospitalizados por
  abuso cumplen criterios de TLP
• Debemos tener en cuenta
• Que el abuso de sustancias a menudo genera
  impulsividad, labilidad emocional y conductual, y
  relaciones interpersonales inestables
• La impulsividad asociada al TLP puede generar un
  abuso de sustancias o dependencia

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DD y Comorbilidad

• Trastorno por estrés postraumático
• La alta prevalencia de abusos físicos o sexuales
  en pacientes con TLP conlleva un diagnóstico
  diferencial del TEP
• Las tasas de abuso y TLP en la población general
  son altas, mientras que las tasas de TEP sólo son
  bajas (1)
• Los pacientes con TEP y TLP tienen historias de
  abuso y experiencias emocionales muy intensas
• Los pacientes con TEP evitan los estímulos
  temidos y reviven el trauma en sueños, flashbacks
  o pensamientos intrusivos

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Cuáles son los principales riesgos del
tratamiento del TLP?

• Existe un alto riesgo de suicidio
• Si se combinan los síntomas del TPL
  (impulsividad, ansiedad y hostilidad) junto a un
  trastorno por abuso de sustancias o un trastorno
  afectivo
• Entre un 70 y 75 de los pacientes con TLP han
  hecho al menos un acto de autoagresión
• Las tasas de suicidio en el TLP son de un 9
• Vs el 1 de la población general

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Riesgos

• Los rasgos suicidas han de considerarse y
  evaluarse cuidadosamente
• A menudo es difícil diferenciar si existe un
  riesgo real o es una manipulación del paciente
• Consideramos factores de riesgo inminente
• Ideación suicida recurrente
• Rasgos suicidas recientes o recurrentes
• Plan de suicidio completo o recurrente
• Intento de suicidio en el último año
• Referencias indirectas sobre la propia muerte
• Reciente interrupción o pérdida de una relación
  de pareja
• Cuidados médicos recientes
• Ansiedad o pánico severos
• Sentimientos de desesperación

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Riesgos

• Indicadores de riesgo a largo plazo
• Encarcelamiento
• Historia familiar de suicidio
• Historia de abuso sexual en la infancia
• Diagnóstico de TLP
• Diagnóstico de abuso de sustancias
• Ser mayor de 45 años
• Pobre salud física
• Desempleo

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Qué sentimientos generan estos pacientes en el
profesional?

• Son pacientes que a menudo viven en un estado de
  caos
• Pueden presentar unas habilidades cognitivas
  normales o un juicio muy pobre
• Dramatizan los síntomas o al contrario, son
  inconsistentes en los mismos
• Pueden mantener muy buena relación con el
  terapeuta y repentinamente mostrarse enfadados,
  hostiles y críticos

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El profesional

• Entienden y comprenden los beneficios y riesgos
  del tratamiento, pero no lo cumplen
• Pese a ello, pueden demandar atención inmediata o
  llamar a todas horas para manifestar nuevos
  síntomas
• Sus conductas pueden generar sentimientos de
  enfado, irritabilidad, confusión, impotencia y
  desesperación en el profesional

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El profesional

• Esto puede conllevar al profesional
• A culpar al paciente de no mejorar
• No devolver las llamadas
• No evaluar la prescripción de medicación
  cuidadosamente
• Considerar la motivación del paciente como causa
  del fallo en el tratamiento
• Discutir con el paciente
• Discutir con otro profesional del equipo respecto
  al paciente

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El profesional

• También pueden generar sentimientos positivos en
  el profesional
• Los cuales pueden hacer que éste inicie
  tratamientos no adecuados
• Creencias y conductas omnipotentes
• Fantasías (Sólo yo puedo ayudarlo)
• Fantasías o conductas románticas o sexuales
• Guardar secretos
• Realizar llamadas a su casa
• Violar límites usuales hablar sobre sus
  problemas personales, tomar café

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El profesional

• Si el profesional se deja llevar por esto, puede
  perder su habilidad o el equilibrio emocional
  necesario
• Pese a que esta experiencia puede ayudar al mismo
  a reconocer al paciente con TLP
• Las técnicas cognitivas o conductuales que
  utilice para reestablecer el equilibrio pueden
  ser claves en el tratamiento y manejo del
  paciente
• Es útil en estos casos
• La supervisión y consulta al resto del equipo
• Poner límites al contacto con el paciente
• Ser consciente de los sentimientos propios

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El profesional

• La relación está en peligro cuando
• Mantiene las fantasías (Sólo yo puedo
  tratarle)
• Defiende su postura ante colegas, familia
• Mantiene conductas especiales
• Guardar secretos ante supervisores, el equipo
• Llama al paciente a su casa
• Proporciona información personal al paciente
• Habla con el paciente de una manera más amigable
  o íntima
• El problema está en la pérdida del equilibrio y
  la objetividad en el pensamiento, sentimiento o
  conducta del profesional en relación al paciente

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Cómo ha de ser el tratamiento del TLP?

• Existen tres áreas básicas en las que trabajar
• Manejo del control emocional
• Manejo de los límites interpersonales
• Otras áreas

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Tratamiento
El control emocional...

• Se les ha de enseñar a estructurar las emociones
• Experimentan muy intensamente las emociones pero
  tienen una pobre comprensión de las mismas
• Su pensamiento es difuso y desorganizado
• Tienen dificultades para ordenar de forma
  consistente todas sus experiencias
• Las conductas autolesivas son su manera de
  conectar con sus estados emocionales
• Necesitan un ambiente estructurado y unos roles y
  expectativas claramente definidos

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Tratamiento
El control emocional...

• Ser realistas
• A menudo el paciente se agobia ante sus emociones
• Se tranquiliza si el profesional aborda de una
  forma serena los problemas que le abruman
• Evita la expresión de emociones extremas
• Ayudar al paciente a validar su propia
  experiencia
• A través del reconocimiento de sus sentimientos
• Mientras se le informa también de la conducta
  esperada como respuesta a estos

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Tratamiento
El control emocional...

• Mantener contactos estructurados, frecuentes y
  breves
• Para las necesidades, demandas o somatizaciones
  del paciente
• Estar alerta al riesgo de suicidio
• Discutir el riesgo abiertamente con el paciente
• Al prescribir medicación valorar el riesgo
  potencial

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Tratamiento
El control emocional...

• Darle facilidades para buscar la consulta
  psiquiátrica o psicológica
• Considerarse una referencia para el paciente
• Sin caer en el rechazo
• Pero definiendo los roles de médico y
  profesionales de la psicoterapia muy claramente

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Tratamiento
Límites interpersonales...

• Actuar de una manera sincera y poniendo los
  límites profesionales adecuados
• Evitar interacciones que llevan a la
  irresponsabilidad profesional o a la
  sobreprotección del paciente
• Mantener una conducta de competencia profesional
• Abierta y reconociendo los errores
• Presentarse a sí mismo como infalible o en un rol
  omnipotente genera en el paciente límite una
  idealización del terapeuta
• La cual más tarde conduce a una devaluación y
  rabia dado que no mantiene la fantasía de la
  perfección
• Un modelo no perfecto disminuye la intensidad de
  la expresión de la rabia en respuesta a la
  desilusión

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Tratamiento
Límites interpersonales...

• Realizar los exámenes físicos con un ayudante
  presente
• Sin tener en cuenta el género de doctor o
  paciente
• Los pacientes con TLP pueden malinterpretar el
  significado de los reconocimientos médicos u
  otros procedimientos
• Por sus dificultades en poner límites
  interpersonales
• Si el paciente se enfada, puede consciente o
  inconscientemente boicotear el reconocimiento

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Tratamiento
Otras áreas...

• Estar pendientes del alto riesgo de consumo de
  sustancias y depresión mayor
• Evitar la prescripción de medicaciones adictivas
• Considerar la administración a través de nosotros
  mismos o de un referente en los pacientes de
  riesgo
• Confrontar el no cumplimiento del tratamiento
• Directamente, de forma abierta y no juzgar
• Considerar el uso de contratos

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Tratamiento
Otras áreas...

• Evitar pensamientos globales ni extremos
• Darle al paciente elecciones
• Mantener los límites del encuadre terapéutico en
  la calma, la no hostilidad y el no juicio
• Buscar el equilibrio

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Los pacientes con TLP son competentes para tomar
decisiones médicas?
Generalmente, si

• Pese a que tienen tendencia a distorsionar el
  pensamiento
• Especialmente bajo estrés
• Esto puede interferir en su competencia
• Dando información sobre riesgos y beneficios
• En una situación estructurada y tranquila
• A menudo es suficiente para restablecer su
  capacidad de participar en decisiones médicas