Nemoci jater a pankreatu

1
Nemoci jater a pankreatu

• Prednáška pro bakaláre výživy
• 23. 5. 2005

2
Pankreas poruchy zevne sekretorické cásti

• Exokrinní cást pankreatu tvorí cca 84 objemu
  (endokrinní 2), zbytek pripadá na vývody a cévy.
• Pankreatická štáva obsahuje
• Vodu, ionty (Na, Cl-, K a HCO3-)
• Enzymy secernované v aktivní forme (lipáza,
  amyláza,
• ribonukleáza,
  desoxyribonukleása)
• - v neaktivní forme jako
  proenzymy (trypsinogen,
• chymotrypsinogen,
  prokarboxypeptidáza, proelastáza,
• fosfolipáza A2), které
  jsou aktivovány v lumen tenk.
• streva
• - další proteiny
  (mukoproteiny, antitrypsin)

3
Aktivace pankreatických enzymu
4
Rízení pankreatické sekrece

• Vlivy humorální a nervové
• Sekrece podléhá úcinku dvou hormonu
  produkovanných endokrinními bunkami v duodenální
  sliznici
• sekretinu výdej je stimulován žaludecní
  štávou a produkty trávení
• proteinu (peptidy, AK).
  Po stimulaci dojde k produkci
• velkého objemu štávy
  bohaté na vodu a HCO3-) a chudé
• na enzymy
• cholecystokininu výdej je stimulován štepy
  trávení proteinu a
• lipidu po vstupu do
  duodena, produkce malého objemu
• štávy bohaté na enzymy s
  malým obsahem bikarbonátu
• Pankreatickou sekreci tlumím pankreatický
  polypeptid.
• Acetylcholin (n. vagus) pusobí stejne jako
  cholecystokinin.

5
Sekrece pankreatické štávy

• Denne je tvoreno cca 1000 ml pankreatické štávy
• Zvýšená sekrece vzácne
• Snížená sekrece insuficience zevne sekretorické
  cásti
• pankreatu
• 
  ?
• 
  pankreatická achylie
• Príciny
• pankreatitida (zejm. chronická)
• tumory pankreatu
• proteinová malnutrice

6
Pankreatitidy

• Dusledkem zánetu je poškození a zánik acinózních
  bunek nedostatecnost zevne sekretorické funkce
  (event. i endokrinní) pankreatu
• Akutní pankreatitida
• Syndrom, jehož príznaky vyplývají z akutního
  zánetlivého procesu a destruktivní autodigesce
  pankreatu a tkání v okolí.
• Je duležitou prícinou NPB

7
Patogeneze akutní pankreatitidy
Necas et al. 2003
8
Etiologie akutní pankreatitidy

• Abuzus alkoholu (poškození bunek acinu, zánet
  Oddiho
• sverace nebo
  snížení jeho tonusu)
• Poruchy vývodu žlucových cest (nejc. zaklínený
  kámen ve
• vaterské
  papile, prestup infekce a žluc.
• kyselin ze
  žluc. mechýre)
• Virová a bakteriální onemocnení (virus príušnic,
  hepatitidy A,
• CMV, Salmonela
  apod)
• Po traumatu bricha, chirurgickém zákroku v brišní
  dutine
• Šok a hypotermie
• Hyperkalcémie (hyperparathyreoidismus, ? vit. D,
  myelom)
• - precipitace a obstrukce, aktivace
  trypsinogenu
• Hyperlipidémie
• Léky (cytostatika, kortikoidy, imunosupresiva,
  diuretika)

9
Chronická pankreatitidy

• Chronické zánetlivé postižení parenchymu, které
  vede k postižení acinózních bunek, stenóze a
  dilataci vývodu, fibróze a atrofii žlázy s
  kalcifikacemi
• Provázena bolestmi bricha, exo- i endokrinní
  insuficiencí
• Etiologie shodná s akutní formou (muže se
  vyvinou i u pomalu
• rostoucího ca pankreatu,
  proteinové malnutrice a
• jaterní cirhóze)
• Hereditární chronická pankreatitida
• - AD onemocnení zpusobené mutací v genu pro
  trypsinogen (trypsin vzniká již v acinárních
  bunkách)
• Cystická fibróza pankreatu (mukoviscidóza)
• - AR, mutace v genu pro CFTR (transport Cl-
  iontu)
• Vede k akumulaci hlenu (se sníženým
  množstvím kys. sialové)
• ve vývodech, poruše resorpce tuku a vit.
  (ADEK) - steatorhea

10
Následky chronické pankreatitidy

• Insuficince pankreatu (viz dále)
• Malabsorpce tuku a vit. rozpustných v
  tucích(steatorhea)
• Komplikace
• Pseudocysty (v místech nekrózy)
• Pravé cysty
• Plicní edém až respiracní selhání (ARDS)
• DIK
• Šok

11
Insuficience pankreatu

• - Je charakterizována maldigescí (porucha sekrece
  tráv. enzymu)
• Pankreatická lipáza nezbytná pro štepení tuku
• Amyláza, trypsin a chymotripsin pro štepení
  glycidu, proteinu a
• 
  peptidu
• Príznaky
• Steatorhea, prujem (zpusoben projímavými úcinky
• 
  hydroxylovaných MK)
• Hypokalcémie, hypofosfatémie (neurologické
  príznaky tetanie,
• 
  osteomalacie, osteoporóza)
• Deficit vit. B12 (v dusledku ? aktivity proteáz
  klesá uvolnení vit. B12 z vazby na transportní
  R-protein ? nedostatek pro vazbu na vnitrní
  faktor)

12
Karcinom pankreatu

• Zvyšující se incidence
• Etiologie ?? (kourení, alkohol, chronický zánet,
  energeticky
• bohatá potrava,
  virové infekce)
• Nejc. adenokarcinom
• obstrukce vývodu (pri obstrukci spol. vývodu se
  žluc.
• cestami
  obstrukcní ikterus)
• Sekrece pankreatické štávy obvykle snížena (x
  akutní )
• Zvýšená hladina kathepsinu B (dg. znak?)
• Zvýšení tzv. onkomarkeru (CEA, ?1-fetoprotein)
• Muže být povrchová tromboflebitida (? tkánového
  tromboplastinu)

13
Játra anatomie a fyziologie
14
Krevní zásobení jater

• Venózní recište
• Kapilární sít žaludku, streva, pankreatu a
  sleziny se stéká v portální žílu (její vetve
  obtékají jaterní lalucky)
• Vstupují do nich jako jaterní sinusoidy
• Sinusoidy se spojují v centrální žíly
• Centrální žíly se spojují v pravou a levou
  jaterní žílu, která ústí do dolní duté žíly

• Arteriální recište
• Vetve hepatální tepny (a. hepatica) odstupují z
  truncus coeliacus (brišní aorta)
• Vlévají se rovnež do sinusoid a poté do centrální
  vény

15
Funkce jater

• Metabolické funkce
• - sacharidy glukoneogeneze, glykolýza,
  glykogensyntéza,
• glykogenolýza
• - tuky syntéza lipidu, cholesterolu,
  lipoproteinu, z nadbytku MK muže
• vznikat acetyl-CoA (?-oxidace) a
  ketolátky
• - proteiny deaminace a transaminace AK,
  vzniká urea (z amoniaku)
• syntéza albuminu,
  koagul. faktoru, transportních proteinu,
• proteinu akutní fáze -
  jiné skladují železo, nekteré vitaminy (A, B12,
  D)
• Detoxikace a biotransformace
• -hormony, léky, cizorodé látky
• Exkrecní funkce
• - tvorba žluci, z cholesterolu se
  syntetizují žlucové kyseliny a vylucuje
• se bilirubin (spolu se žlucí se vylucují
  lipofilní látky léky)

16
Jaterní selhání

• Stav, kdy játra nejsou schopna plnit své funkce
  (nejtežší stupen jaterní nedostatecnosti-insuficie
  nce)
• Selhání
• - akutní hepatitida, otrava, poruchy
  obehu, akutní steatóza
• - chronické cirhóza
• - endogenní vyvoláno vlastním poškozením
  jater
• - exogenní pusobením zevního faktoru pri
  jaterní chorobe
• Pri vzniku se uplatnují 2 složky
• - hepatocelulární insuficience (nedostatecná
  funkce jaterních bb.)
• - portální hypertenze s kolaterálním obehem

17
Portální hypertenze

• Znamená pretlak ve v. portae a jejím recišti
  (norma je 5-15 mm Hg i pres znacný prutok (1/4
  MSV) je tlak nízký díky nízkému odporu)
• Delení portální hypertenze podle místa, kde
  dochází ke ? odporu
• - prehepatální trombóza porty, úrazy
  bricha, tumory, infekce
• - intrahepatální cirhóza, steatóza,
  amyloidóza, myeloprolifer.
• nemoci
• - posthepatální pravostranné srdecní
  selhání, konstrikcní
• perikarditis,
  trombóza jaterních žil apod.
• Delení portální hypertenze podle vztahu místa?
  odporu k jaterním
• 
  sinusoidum
• - presinusoidální
• - sinusoidální
• - postsinusoidální

18
Mechanizmus portální hypertenze pri cirhóze
Necas et al. 2003
19
Schéma dusledku portální hypertenze
Necas et al. 2003
20
Portokavální zkraty

• jsou zvetšené žíly, za normálních okolností
  spojky mezi portálním a systémovým recištem
• temito kolaterálami krev z portálního recište
  obchází játra a proniká prímo do povodí dolní
  duté žíly (systémové cirkulace)
• nachází se
• - v oblasti prechodu žaludku a jícnu (vv.
  oesophageae)
• ? jícnové varixy zdroj krvácení
• - v oblasti podkoží v okolí pupku (vv.
  Paraumbilicales)
• tzv. caput medusae
• dalším dusledkem - portokavální shuntování (rada
  orgánu je vystavena toxickým látkám z tlustého
  streva napr. amoniaku)
• Jaterní bunky navíc nejsou v dostatecném kontaktu
  s krví (znemožnení jejich funkcí, snížený prísun
  kyslíku apod.)
• Prekrvené orgány a sliznice tráv. ústrojí mají za
  následek zhoršené trávení a vstrebávání, sliznice
  jsou náchylnejší k tvorbe erozí, vredu a krvácení

21
Jaterní encefalopatie a kóma

• Jde o poruchu funkce mozku vznikající v
  souvislosti s pokrocilým poškozením (selháním)
  jater nebo výraznými portokaválními zkraty
  (portosystémová encefalopatie- PSE)
• Jde o neuropsychiatrický syndrom
• - poruchy chování, vedomí, neurologické
  poruchy, flapping
• tremor, apraxie
• Akutní forma jaterní encefalopatie
• - vzniká pri fulminantním jaterním
  selhání, rychle progreduje do
• komatu, krecovými záchvaty a otokem
  mozku
• Chronická forma PSE
• - multifaktoriální charakter, významným
  patogenetickým
• faktorem je prunik nekterých toxicky
  pusobících látek do
• mozku. Casto vznikají ve streve
  cinností bakterií a fyziologicky
• jsou inaktivovány v játrech napr.
  amoniak (NH3)

22
Vznik a metabolizmus NH3 v organizmu
Necas et al. 2003
23
Hlavní etiopatogenetické mechanizmy vzniku a
rozvoje jaterní encefalopatie

• Príciny a mechanizmy encefalopatie
• Amoniak
• Toxické látky vzniklé cinností strevních bakterií
  (merkaptany, fenol, MK)
• Zvýšená propustnost hematoencefalické bariéry
• Poruchy neurotransmiteru vcetne vzniku tzv.
  falešných neurotransmiteru
• Zmeny energetického metabolizmu v mozku
• Endotoxiny, cytokiny, oxid dusnatý
• Faktory podporující vznik jaterní encefalopatie
• Krvácení do GIT
• Vysoký príjem bílkovin v potrave
• Zácpa
• Zmeny elektrolytu, metabolická alkalóza
• Selhání ledvin

24
Faktory ovlivnující vznik NH3 ve streve a jejich
možné ovlivnení
Necas et al. 2003
25
Schéma vzniku falešných neurotransmiteru
Necas et al. 2003
26
Krvácení do trávicího systému
Necas et al. 2003
27
Ascites

• - je prítomnost tekutiny v peritoneální dutine
• Hlavní faktory vzniku ascitu
• Portální hypertenze
• Cirkulacní zmeny (vazodilatace, hyperkinetická
  cirkulace)
• Hypoalbuminemie
• Neurohumorální zmeny
• Snížení perfúze ledvin
• Retence vody a sodíku
• Lymfatický pretlak, zvýšená propustnost
  splanchnických kapilár

28
Ascites role splanchnické vazodilatace
Necas et al. 2003
29
Ascites prehled patogenetických mechanizmu
Necas et al. 2003
30
Dusledky ascitu

• závisejí na jeho velikosti
• Velký ascites utlacuje orgány dutiny
  brišní, zhoršuje funkci
• bránice a snižuje
  tak vitální kapacitu plic
• - muže prispívat ke
  vzniku hernií
• - negativne pusobí
  na pohyblivost pacienta
• Celkové otoky
• - vznikají v souvislosti s retencí soli,
  vody a hypoalbuminemií
• Na lokalizaci má vliv hydrostatický tlak.

31
Hematologické poruchy

• Castá je anémie faktory vedoucí k anémii
• Krvácení
• Hypersplenismus
• Poruchy výživy a trávení/vstrebávání faktoru
  nutných pro krvetvorbu
• Poškození kostní drene
• Hemolýza v dusledku zmen erytrocytové membrány
• Krvácivé poruchy (hemoragická diatéza)
• Koagulopatie (díky snížené tvorbe koagulacních
  faktoru, nedostatku vit. K pri cholestáze)
• Trombocytopenie (tro se vychytávají ve zvetšené
  slezine)
• Porušená inaktivace koagul. faktoru muže prispet
  ke vzniku hemokoagulacního rozvratu (DIC)

32
Metabolické a nutricní poruchy

• Pri jaterní cirhóze bývá castejší výskyt diabetu
  spojeného s inzulinovou rezistencí (tzv.
  hepatogenní diabetes uplatnuje se zvýšené
  pusobení glukagonu, shuntování glukózy a GIT
  hormonu)
• x u velmi težkého selhání ?
  hypoglykemie
• (chybí možnost skladovat a
  syntetizovat sacharidy)
• Nedostatecná produkce plazmatických proteinu
• ? hypoalbuminémie, koagulopatie,
  ovlivnení i
• transportních proteinu
• ? narušen pomer mezi aromatickými a
  vetvenými AK,
• atypické AK
• Narušení metabolizmu lipidu
• - muže vést ke steatóze
• Porucha trávení a vstrebávání pri portální
  hypertenzi

33
Zmeny vnitrního prostredí

• Sekundární hyperaldosteronizmus
• - vede k hypokalémii
• - vyvolá metabolickou
  alkalózu a intracelulární acidózu
• - svalovou slabost,
  sníženou motilitu trávicí trubice
• - retence sodíku a vody
• Endokrinní zmeny
• Hormonální nerovnováha - zejm. poruchy v oblasti
  pohlavních
• 
  hormonu
• - u mužu je ? clearance androgenu - vede k ?
  konverzi na estrogeny
• ? gynekomastie, poruchy potence, atrofie
  varlat
• - u žen - poruchy menstruacního cyklu

34
Cholestáza

• - je mestnání žluci s jejím nedostatecným
  prítokem do streva
• Mechanizmy tvorby žluci
• je trávicí štáva produkovaná játry (osmoticky
  sekrecním procesem aktivní sekrecí a
  koncentrací solí žlucových kyselin a dalších
  látek do biliárních kanálku tvorených sousedními
  hepatocyty)
• Hlavní složky žluci cholesterol, soli žlucových
  kyselin (žlucany) a
• 
  fosfolipidy
• Žluc je vytvárena v jaterních bunkách
• na apikálním konci se vylucují jednotlivé
  komponenty žluci do žluc.
• kanálku
• - na sinusoidálním konci získávají
  hepatocyty látky z krve
• Tvorba žluci je spojena s potrebou energie
  (ATP) membránové
• 
  
  transportéry

35
Príciny cholestázy

• Intrahepatální cholestáza
• - prícinou jsou procesy postihující vlastní
  hepatocyty a drobné žlucovody, narušeny mohou být
  i transportní mechanizmy
• Nekteré nemoci jater mohou mít rovnež
  cholestatický ráz (hepatitidy, pusobení anabolik
  a nekterých dalších léku)
• Žlucovody mohou být postiženy zánety
  (cholangiitida), vcetne imunitních mechanizmu
  (primární biliární cirhóza)
• Extrahepatální cholestáza
• - je zpusobena zablokováním žlucovodu
  konkrementy (choledocholithiáza), nádory
  (stlacení žlucovodu uzlinou pri lymfomu) nebo ca
  hlavy pankreatu

36
Dusledky cholestázy

• Mestnání žluci poškozuje samotné drobné žlucové
  cesty (kanálky)
• - narušena je fluidita membrán,
  mezibunecná spojení (tight junction mezi
  hepatocyty), energetický metabolizmus hepatocytu
• ? bludný kruh dusledky cholestázy
  poškozují játra až k
• charakteru
  cirhotických zmen biliární cirhóza
• Ikterus (posthepatální)
• Zvýšení koncentrace cholesterolu v krvi
• Vznik xantelazmat útvary na kuži obsahující
  tukové látky
• Pruritus
• Stoupá koncentrace jaterního izoenzymu ALP v krvi
• Narušení trávení tuku prujmy, steatorhea,
  nedostatecné vstrebávaní látek rozp. v tucích
  (vit. A, D, E, K koagulopatie)

37
Poruchy metabolizmu bilirubinu - ikterus
Ikterus (žloutenka) je žluté zbarvení kuže a
sliznic dané zvýšeným
množstvím bilirubinu
hyperbilirubinémie zvýšená koncentrace
bilirubinu v krvi
38
Delení ikteru

• Podle místa vzniku se delí na
• prehepatální
• hepatální
• posthepatální

Necas et al. 2003
39
Prehepatální ikterus

• Je zpusoben nadmerným vznikem bilirubinu pri
  zvýšeném rozpadu erytrocytu (hemolýza,
  hemolytické anémie), inefektivní erytropoeze
• Játra (i zdravá) nejsou schopna ? nabídku
  zpracovat
• 
  ?
• v krvi se zvyšuje nekonjugovaný
  bilirubin
• Bilirubin se nenachází v moci (jde o
  nekonjugovaný bilirubin),
• kde je však prítomen urobilinogen a urobilin
• Stolice má výrazne tmavohnedé zbarvení
  hypercholická stolice

40
Intrahepatální ikterus

• Je zpusoben poruchami v játrech vychytávání,
  konjugace, vylucování z hepatocytu, rozpad
  hepatocytu
• Príciny vrozené x získané
• Gilbertuv syndrom
• - casteji u mužu (až 5 populace)
• - je zvýšen nekonjugovaný bilirubin (? stres,
  hladovení)
• - asi porucha konjugace (zmeny v genu pro
  UDP-glukuronyl-transferázu)
• Crigler-Najjaruv syndrom
• - nedostatek UDP-glukuronyl-transferázy
• typ 1 AR, ??? bilirubin, špatná prognóza,
• - typ 2- AD, ? aktivita induk. barbituráty,
  dobrá prognóza
• Castou prícinou poškození až zánik jaterních
  bunek pri jaterních chorobách (hepatitida,
  cirhóza)

41
Intrahepatální ikterus

• Je zpusoben poruchou odtoku žluci, tj.
  cholestázou
• Stoupá koncentrace konjugovaného bilirubinu
• 
  ?
• bilirubin se nedostává do
  stolice
• 
  ?
• má svetle šetou
  barvu (acholická stolice)
• V moci není urobilinogen (který normálne vzniká z
  bilirubinu ve streve

42
Novorozenecké iktery

• Benigní incterus neonatorum
• - prechodný, souvisí s vyšším zánikem
  ery a tedy vyšší
• nabídkou bilirubinu
• ( nedostatecným vychytáváním,
  nezralostí konjugacních
• mechanizmu apod.)
• protrahovaný muže být u kojených detí, kde
  je konjugace
• bilirubinu snižována steroidním hormonem z
  mléka
• Icterus neonatorum gravis
• - vzniká pri fetální erytroblastóze pri
  inkompatibilite v Rh-
• systému
• - dusledky jádrový icterus (poškození
  bazálních ganglií a jader
• kmene)

43
Etiologie poškození jater

• Viry a jiné biologické faktory
• - viry hepatitidy A, B a C, EBV, bakterie
  (leptospiry), paraziti
• (echinokokóza, malárie)
• Alkohol
• - je metabolizován alkoholdehydrogenázou a
  inducibilním
• mikrosomálním etanol oxidujícím
  systémem (MEOS).
• Meziproduktem je aldehyd, je
  metabolizován na acetát, který
• se muže menit na acetyl-CoA.
• Etanol je jedním z nejvýraznejších faktoru
  poškozujících játra komplexní mechanizmus (viz
  obr)
• Cirhóza vzniká pri pravidelném príjmu urcitého
  množství alkoholu po dobu nekolika let
  (interindividuální rozdíly)

44
Prehled pusobení etanolu na rozvoj poškození jater
Necas et al. 2003
45

• Toxické vlivy vcetne léku
• - napr. toxin v muchomurce zelené
  (faloidin)- inhibicí
• proteosyntézy
• - organická rozpouštedla, aflatoxin
• - léky prímé pusobení souvisí s toxickým
  úcinkem léku ci jeho
• metabolitu,
  casto se úcastní kyslíkové radikály
• (rozdílná
  citlivost genetické polymorfizmy)
• neprímé pusobení souvisí s
  autoimunitními a
• 
  alergickými mechanizmy
• Napr. paracetamol (acetaminofen)
• - pri nadmerném množství vzniká
  toxický meziprodukt
• poškozující játra

46

• Mestnání žluci (cholestáza)
• Obehové poruchy
• - játra jsou zásobeny arteriální krví (z a.
  hepatica) a venózní krví
• z trávicího systému (v. portae)
• - odtok krve z jater je narušen pri
  pravostranném srdecním
• selhání, konstrikcní perikarditide
• ? hepatomegalie, citlivost v P
  podžebrí, alterace jater. testu
• až kardiální cirhóza
• - perfúze jater snížena pri vážné
  hypotenzi a vazokonstrikci
• ? akutní selhání jater pri
  multiorgánovém selhání
• Nádory jater
• - primární (hepatocelulární ca) nebo
  sekundární (metastázy)
• Metabolické poruchy
• - napr. u hemochromazózy (hromadení Fe),
  Wilsonovy nemoci (Cu), porfyrie, glykogenóz

47
Reakce jater na poškození

• Játra reagují na poškození nekolika zpusoby
  (reakce mohou být obdobné pri ruzných prícinách
  poškození)
• Pri lehcím poškození
• - zvyšuje se permeabilita bunecné membrány,
  zhoršují se nekteré metabolické deje v bunkách. V
  hepatocytech se muže hromadit tuk (steatóza)
• Závažnejší poškození vede k zániku bunek (nemusí
  se projevit vždy velká funkcní rezerva a
  schopnost regenerace)
• Dlouhodobé vážné poškození vede ke zvýšené
  produkci vaziva (fibróza)
• Kombinace nekrózy a fibrózy s regenerací jaterní
  tkáne, která vede k narušení architektury
  jaterních lalucku cirhóza
• Pri rozvoji zmen se uplatnují nejenom hepatocyty,
  ale i Kupfferovy a Itovy bunky (HSC)

48
Hepatitidy

• Poškození parenchymu jater se zánetlivou reakcí
• Etiologické faktory viry, alkohol, autoimunitní
  reakce, polékové
• Rozdelení akutní x chronické
• Hepatitida A (nemoc špinavých rukou)
• - virus HAV (RNA enterovirus), jen akutní forma,
  prenos fekálne-orální cestou.
• Hepatitida B
• - virus HBV (DNA), virion se skládá ze zevního
  obalu a jádra
• Antigeny povrchový HBsAg tzv.
  australský Ag
• - nukleotidy HBcAg (core)
• - v jádre je i HBeAg
  casný
• - vlastní virus není prímo cytotoxický, v
  poškození hraje roli imunitní reakce (i apoptóza
  Fas/FasL). Asi v 10 prechází do chronicity,
  zvýšené riziko ca jater.
• Prenos krví drogy, transplacentárne, sexuální
  styk

49

• Hepatitida C
• - virus HCV, RNA virus ze skupiny flaviviru
• - až v 80 prechod do chronicity, vysoké riziko
  ca jater
• - prenos jako HBV, je nejcastejší potransfúzní
  hepatitidou
• Hepatitida D
• - vázána na prítomnost HBV, jako superinfekce
• - prenos obdobne jako HBV
• Hepatitida E
• - enterálne prenostná, zejména v tropických
  oblastech
• Hepatitida G
• - prenosná parenterálne, probíhá akutne nebo
  chronicky
• Alkoholová hepatitida
• - onemocnení jater se známkami zánetu, akutní
  ci asymptomatický prubeh, progrese do cirhózy

50
Steatóza a steatohepatitida

• je nahromadení tuku v jaterních bunkách (zejm.
  TG)
• Játra a metabolizmus lipidu
• - vychytávají lipidy z krve, syntetizují i
  odbourávají je, syntetizují i bílkovinnou soucást
  lipoproteinu (apoproteiny).
• Pri steatóze muže být narušena
• Nadmerný prísun MK do jater a jejich zvýšené
  vychytávání
• Zvýšená endogenní syntéza MK v játrech
• Snížené odstranování MK v játrech poruchy
  metabolizmu (?-oxidace, indukce cytochromu P450)
  a snížený export tuku z jater
• Kombinace více složek
• - jsou-li krome steatózy i drobné nekrózy a
  známky zánetu - steatohepatitida

51
Hlavní príciny steatózy a steatohepatitidy

• Alkoholické
• Alkohol - prísun energie
• - metabolické zmeny
• - indukce CYP2E1
• - zvýšená produkce TNF
• Nealkoholické
• Obezita
• DM 2. typu
• Inzulinová rezistence
• Hyperlipidémie - zvýšená dodávka volných MK
  do jater
• - zvýšená
  citlivost k endotoxinu
• - zvýšená
  produkce TNF
• Jejuno-ileální bypass
• Výrazný pokles hmotnosti - zvýšený
  prísun lipidu do jater pri jejich
• 
  metabolizaci
• 
  - chybení živin a mikronutrientu pri
  malnutrici
• Léky, toxické látky - poškození
  mitochondrií
  

52
Fibróza jater

• - je zmnožení vaziva v jaterní tkáni
• - duležitá je aktivace HSC (Itových) bunek
• produkce kolagenu, entaktinu, lamininu a
  dalších komponent
• bazální membrány a uvolnování enzymu
  ovlivnujících
• extracelulární matrix
• - endetel sinusoidu ztrácí puvodní fenestrace,
  dochází k aktivaci Kupfferových bunek.
• - hepatocyty na bazolaterální membráne ztrácejí
  mikroklky, jsou narušena i jejich spojení (pri
  cholestáze) a dochází k úniku látek ze žlucových
  kapilár smerem do krve

53
(No Transcript)
54
Jaterní cirhóza

• je stav morfologicky charakterizovaný difúzní
  ireverzibilní prestavbou jater
• jsou známky nekrózy, zmnožení vaziva, jizvení a
  nodulární regenerace
• Dochází k narušení (dezorganizaci) normální
  architektury jaterní tkáne a narušení cév
• ? výsledkem je úbytek funkcního jaterního
  parenchymu a porucha krevního prutoku játry
• Príciny nejcasteji chronické hepatitidy, alkohol
• Dusledkem muže být jaterní selhání vcetne
  portální hypertenze
• Biliární cirhóza
• - v dusledku dlouhodobého mestnání žluci v
  játrech
• Primární biliární cirhóza autoimunitní
  onemocnení

55
Hepatocelulární karcinom

• Primární ca jater, výskyt se v soucasnosti
  zvyšuje
• Príciny
• - vztah k virum hepatitidy (HBV, HBC)
• - hepatotoxické látky (aflatoxin)
• - z metabolických chorob hemochromatóza,
  porfyrie
• Patogeneze není (na molekulární úrovni) zcela
  prozkoumána
• Projevy dekompenzace jaterní cirhózy s obrazem
  jaterního
• selhání
• Patrí k nádorum se špatnou prognózou

56
Patofyziologie žlucových cest

• Žluc je trávicí štáva tvorená v játrech (cca
  600-800 ml/den)
• - obsahuje vodu, žlucové kyseliny
  (vznikají v játrech z
• cholesterolu), cholesterol,
  fosfolipidy, bilirubin, steroidy,
• minerály apod (vzájemný pomer má vliv
  na tekutost).
• - pusobení - podílí se na trávení tuku
  ve streve (emulgací
• umožnuje
  pusobení lipázy)
• - tvorbu zvyšují choleretika (soli
  žluc. Kyselin, sekretin, n.
• vagus)
• - kontrakci žlucníku pusobí cholagoga
  (cholecystokinin,
• potrava
  bohatá na tuky, žloutek)

57

• Žlucové cesty
• slouží k privádení žluci z jater do duodena.
  Zacínají jako žlucové kapiláry uvnitr jaterních
  lalucku, spojováním vzniká systém
  intrahepatálních žlucovodu. Z jater vystupují dva
  žlucovody (z P a L laloku), spojují se ve
  spolecný žlucovod (ductus hepaticus communis), z
  nehož vystupuje d. cysticus ke žlucníku pod
  jeho výstupem se žlucovod nazývá d. choledochus.
• Vyústení je na Vaterove papile (spolecne s
  vývodem pankreatu) tato cást se nazývá
  extrahepatální.
• Ve žlucníku se žluc shromažduje, koncentruje
• (žlucník není nezbytný pro trávení)

58
Žlucové konkrementy (cholelithiáza)

• Jde o krystalické struktury vzniklé precipitací
  nesolubilní soucástí žluci
• Nejcasteji ve stredním a starším veku (casteji u
  žen)
• Pokud jsou ve žlucníku cholecystolithiáza
• ve žlucovodu
  choledocholithiáza
• Jsou tvoreny nekterou soucástí žluce, která
  nebyla udržena v solubilním stavu
• Duležitý je zejména pomer mezi
  cholesterolem, fosfolipidy a žlucovými kyselinami

59
Typy konkrementu a jejich vznik

• Konkrementy se delí na
• cholesterolové
• pigmentové, bilirubinové (obsahují
  kalciumbilirubinát)
• smíšené
• Složení bývá komplexní (cisté formy jsou vzácné
  (geografické rozdíly)
• U nás nejcasteji cholesterolové (70-90)
• - složeny z cholesterolu (3/4
  obsahu)
• solí vápníku,
  pigmentu, proteinu
• žlucových kyselin,
  mastných kyselin apod.

60
Faktory prispívající ke vzniku cholesterolových
kamenu
Necas et al. 2003
61
Etapy pri vzniku cholesterolových konkrementu

• Stadium saturace
• - vzniká žluc s nadmerným obsahem
  cholesterolu (hypersaturovaná, kamenotvorná)
• Stadium nukleace
• - dochází ke krystalizaci cholesterolu z
  hypersaturovaného
• roztoku. Uplatnují se bílkoviny, mucin,
  odloupané epitelie
• Význam má stagnace žluci, poruchy
  vyprazdnování
• žlucníku a jeho zánet
• Fáze rustu
• - dochází ke zvetšování konkrementu

62
Projevy a komplikace cholelithiázy

• Vetšina zustává nemá
• Klinicky manifestní
• mechanická prekážka vystupnovaná
  peristaltika až spazmy
• 
  hladké svaloviny (kolika)
• je-li prekážka v prímé ceste odtoku žluci
  (tj. zejm. v choledochu)
• -
  mestnání žluci (extrahep. cholestáza)
• vznik zánetu (akutní pankreatitida)
  

63
Zánetlivá onemocnení žlucových cest

• Zánet žlucníku (cholecystitida)
• - casto vzniká v souvislosti s
  cholelithiázou
• Zánet žlucových cest (cholangoitida)
• - akutní i chronické, možnou komplikací
  je vznik cholestázy až
• poškození jater
• Nádorová onemocnení žlucových cest
• Nádory žlucníku a žlucových cest mají projevy
  související s obstrukcí žlucových cest a celkovým
  pusobením nádoru.