ELEVACION ENZIMATICA PERIPRCEDIMIENTO CORONARIO - PowerPoint PPT Presentation

Title: ELEVACION ENZIMATICA PERIPRCEDIMIENTO CORONARIO


1
ELEVACION ENZIMATICA PERIPRCEDIMIENTO CORONARIO

• Ricardo Fernandez
• Clinica cardiovascular Santa Maria
• Medellin Colombia

2
RESISTENCIA ASPIRINA
3
GENERALIDADES

• gt100.000.000 procedimientos / año USA
• 200.000.000 / año en el mundo.
• Ensayos clínicos ? utilidad en efectividad,
  condición y evolución clínica.
• Dispositivos aprobados FDA
• Stents explandibles por balón.
• Aterectomia extracción, rotacional.
• Cáteter trombectomía reolítica.
• D. antiembólicos proximal y distal.
• Aterectomía excimenr laser
• D. radiación local Reestenosis.

ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005
4
GENERALIDADES

• Procedimiento exitoso
• Angiográfico.
• Procedimiento.
• Angiográfico sin complicaciones clínicas IM,
  muerte o CABG urgente.
• IMQ / ? Ckmb gt x 3 5 veces.
• Clínico.
• Síntomas (-) gt 6m
• Reestenosis.

ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005
5
GUÍAS CLÍNICAS 2005

• Clase I, nivel evidencia B
• Todo paciente con signos o síntomas sugestivos de
  IAM durante o después de PCI y aquellos con
  procedimientos complicados, deben ser evaluados
  mediante CKmb o cTnI/T después del procedimiento.

ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005
6
GUÍAS CLÍNICAS 2005

• Clase II, nivel evidencia C
• Es razonable medir rutinariamente, 8 12 horas
  después, biomarcadores cardíacos a todos los
  pacientes sometidos a PCI.

ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005
7
DEFINICIÓN IM PERI PCI

• Controvertido
• Al menos 2
• Angina prolongada o equivalente.
• Desarrollo de ondas Q patológicas.
• Aumento de biomarcadores x 5 ULN IM
  significativo.

0.4 4.9
? 50 con Stents
ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005
8
FACTORES RIESGO LESIÓN PERIPROCEDIMIENTO
European Heart Journal, (2005) 26 2493 - 2519
9
FACTORES DE RIESGO

• Paciente
• Enfermedad coronaria extensa (1.4X).
• Enfermedad multivaso (1.3X).
• Enfermedad ateroesclerótica generalizada (1.89X)
• Edad
• IRC
• Anemia (1.35X)
• CRP pre PCI (2.27X)

European Heart Journal, (2005) 26 2493 - 2519
10
CABG urgente post PCI/IM

ANGIOPLASTIA
STENTS
0.4
3.7
ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005
11
FACTORES DE RIESGO

• Lesión
• Lesiones de novo. (1.6 -1.8X).
• Placas excéntricas, grandes, trombos (), ?
  tamaño ramas adyacentes, AHA/ACC tipo C,
  múltiples lesiones intervenidas.
• SVG (2.2 2.8X)

European Heart Journal, (2005) 26 2493 - 2519
12
FACTORES DE RIESGO

• Procedimiento
• Oclusión rama colateral (1.7 - 7.9X).
• Disección (1.2 1.8X).
• Oclusión aguda vaso blanco ( 1.9 8.0X).
• No reflujo / flujo lento ( 4.5 5.8X).
• Aterectomia (2X)
• Stent (1.2X)

European Heart Journal, (2005) 26 2493 - 2519
13
FACTORES DE RIESGO
EXTENSIÓN DE ENFERMEDAD CORONARIA
EXTENSIÓN DE DAÑO MIOCÁRDICO
MAGNITUD DE PCI
LESIÓN PERIPROCEDIMIENTO
European Heart Journal, (2005) 26 2493 - 2519
14
FISIOPATOLOGÍA

• EMBOLIZACIÓN DE DETRITUS ATERORMATOSOS Y
  TROMBÓTICOS.
• ACTIVACIÓN PLAQUETARIA Y TROMBOSIS.
• ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL Y MODULACIÓN DE
  FUNCIONES MIOCÀRDICAS Y VASCULARES.
• STRESS OXIDATIVO.
• INFLAMACIÓN.

European Heart Journal, (2005) 26 2493 - 2519
15
TIPOS DE LESIÓN PERIPROCEDIMIENTO
50 75
European Heart Journal, (2005) 26 2493 - 2519
16
MICROEMBOLIZACIÓN
17
EMBOLIZACIÓN FISIOPATOLOGÍA
18
EMBOLIZACIÓN ROTABLATION
19
MICROEMBOLIZACIÓN MRI
20
? cTnI y RMN post PCI
14/50 ptes cTnI () y RMN (). 30/50 ptes cTnI
(-) y RMN (-)
RMN POST STENT
RMN PRE STENT
STENT EN ADA
21
RELACIONES CAUSA - EFECTO
? BIOMARCADORES
MIONECROSIS
EVENTOS CV / MUERTE
SEVERIDAD ENFERMEDAD
ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005
22
PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Silente mayoría
• Angina () riesgo 2.5 4X de ? CKmb
• 1º 4 horas post PCI 12X riesgo IM a 30 dias.
• Riesgo de ?CKmb se potencia con
• Dolor cambios EKG.

European Heart Journal, (2005) 26 2493 - 2519
23
IMPLICACIONES A LARGO PLAZO

• Mortalidad
• CKmb
• IM , angina y revacularización
• cTnI / cTnT

CONTROVERSIAS
European Heart Journal, (2005) 26 2493 - 2519
24
SOBREXPANSIÓN STENT/CKmb/EVENTOS
INTRAHOSPITALARIOS
N 989 PTES Sobrexpansión guiada por IVUS, Ckmb
3-5X y 5X
JACC Vol. 42, No. 11, 2003, Diciembre
25
SOBREXPANSIÓN STENT/CKmb
JACC Vol. 42, No. 11, 2003, Diciembre
26
SOBREXPANSIÓN STENT/CKmb/EVENTOS 1 AÑO
JACC Vol. 42, No. 11, 2003, Diciembre
27
SOBREXPANSIÓN STENT/CKmb/ TVR 1 AÑO
JACC Vol. 42, No. 11, 2003, Diciembre
28
?CKmb POST PCI vs ESPONTÁNEA
5.583 ptes, análisis retrospectivo, PURSUIT
Circulation, Febrero 5, 2002
29
?CKmb POST PCI vs ESPONTÁNEA
5.583 ptesAnálisis retrospectivo,PURSUIT
Circulation, Febrero 5, 2002
30
Impacto en Supervivencia de ? CKmb e IMQ peri PCI
7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT,
ATERECTOMIA, EXCIMER LASER 1 CENTRO, 1 AÑO
SEGUIMIENTO.
Circulation. 2001 104 642 - 647
31
Impacto en Supervivencia de ? CKmb e IMQ peri PCI
7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT,
ATERECTOMIA, EXCIMER LASER 1 CENTRO, 2 AÑOS
SEGUIMIENTO.
32
Impacto en Supervivencia de ? CKmb e IMQ peri PCI
7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT,
ATERECTOMIA, EXCIMER LASER 1 CENTRO, 1 AÑO
SEGUIMIENTO.
Circulation. 2001 104 642 - 647
33
Impacto en Supervivencia de ? CKmb e IMQ peri PCI
7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT,
ATERECTOMIA, EXCIMER LASER 1 CENTRO, 2 AÑOS
SEGUIMIENTO.
34
Impacto en Supervivencia de ? CKmb e IMQ peri PCI
7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT,
ATERECTOMIA, EXCIMER LASER 1 CENTRO, 1 AÑO
SEGUIMIENTO.
Circulation. 2001 104 642 - 647
35
Impacto en Supervivencia de ? CKmb e IMQ peri PCI
7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT,
ATERECTOMIA, EXCIMER LASER 1 CENTRO, 1 AÑO
SEGUIMIENTO.

• NO DIFERENCIAS
• MUERTE SEGÚN
• METODO

36
cTnT ? riesgo con Inh.GP IIbIIIa
37
CKmb vs TROPONINAS
N 98 ptes. PCI electiva, con o sin Stent
38
CK POST PCI EN IAM
39
CK POST PCI EN IAM
40
CK POST PCI EN IAM
41
CK POST PCI EN IAM
42
Abciximab /CKmb/Endarterectomia
43
CKmb vs cTnI pronóstico 2 años
3..494 ptes, cohorte, prospectivo,
multicéntrico,
44
CKmb vs cTnI pronóstico 2 años
3..494 ptes, cohorte, prospectivo,
multicéntrico,
45
CKmb vs cTnI pronóstico 2 años
3..494 ptes, cohorte, prospectivo,
multicéntrico, ptes a PCI sin ?ST o ?enzimas
previa.
46
DISPOSITIVOS DE PROTECCIÓN DISTAL
47
CLOPIDOGREL ARMYDA
N 255, RCT, MULTICENTRICO
48
CLOPIDOGREL ARMYDA
49
CLOPIDOGREL ARMYDA
50
ESTATINAS ARMYDA
51
CKmb Vs cTnI valor predictivo
52
CKmb Vs cTnI valor predictivo
53
CKmb Vs cTnI valor predictivo
54
CKmb RIESGO ACUMULATIVO
N 767 PTES. PCI consecutivas, retrospectivo, 4
grupos
55
CKmb RIESGO ACUMULATIVO
56
CKmb RIESGO ACUMULATIVO
57
CKmb RIESGO ACUMULATIVO
58
CKmb Pronóstico a lago plazo(4 a)
Marcadores inflamatorios pre PCI CRP. ESTUDIO
GENERATION N 463, 37 meses promedio seguimiento
59
CKmb Pronóstico a lago plazo(4 a)
Marcadores inflamatorios pre PCI CRP. ESTUDIO
GENERATION N 463, 37 meses promedio seguimiento
60
CKmb Pronóstico a lago plazo(4 a)
Marcadores inflamatorios pre PCI CRP. ESTUDIO
GENERATION N 463
Niveles CRP mg/dl
CKmb pico post PCI
Niveles CRP mg/dl
CKmb X3 post PCI
61
PCI/Endarterectomia ?CKmb y pronóstico
62
PCI/Endarterectomia ?CKmb y pronóstico
63
PROPANOLOL INTRACORONARIO / PCI