DISNEA CRNICA

1
DISNEA CRÓNICA

• Elvira González Salas
• Tamara Gutiérrez Urra
• Valentín Tascón Quevedo

2
QUÉ ES LA DISNEA?

• Sensación subjetiva de falta de aire, que puede
  expresar una respiración anormal o incómoda cuyas
  características pueden variar según las causas
  que la produzcan.
• Reacción a la percepción de la respiración
• me falta el aire, me ahogo
• no me entra el aire, me cuesta respirar

3
CASO CLÍNICO

• Mujer de 72 años que ingresa desde consultas de
  Medicina Interna con carácter urgente con el
  diagnóstico de Disnea a estudio.

4
CAUSAS

• Enfermedad de la vía respiratoria
• Obstrucción de la VAS.
• Asma
• Bronquitis crónica.
• Enfisema
• Bronquiectasias.
• Enfermedad parenquimatosa pulmonar
• Enfermedad intersticial pulmonar.
• Neoplasia.
• Neumonía
• Enfermedad Vascular pulmonar
• Malformación arteriovenosa.
• Obstrucción intravascular.
• Vasculitis.
• Enfermedad venooclusiva pulmonar.
• Enfermedades pleurales

• Enfermedades de la pared torácica
• Deformidades (cifoescoliosis).
• Ascitis, embarazo, obesidad (desplazamiento
  diafragmático).
• Enfermedades de los músculos respiratorios
• Alteraciones neuromusculares.
• Disfunción del nervio frénico.
• Debilidad
• Enfermedades cardiovasculares
• Disminución del gasto cardiaco.
• Aumento de la Presión venosa pulmonar.
• Shunt derecha-izquierda.
• Anemia.
• Psicológica / ansiedad.
• Falta de entrenamiento.

5
INTERROGATORIO ANTE UN PACIENTE CON DISNEA

• Presentación en el tiempo
• Desde cuándo nota esa sed de aire?
• Hace meses o años (EPOC, insuficiencia
  ventricular izquierda).
• Repentinamente (asma, neumotórax, TEP y EAP)
• Progresiva en unas semanas (Bronquitis, derrame
  pleural, ICC).
• Aparece en brotes o paroxismos?
• Asma bronquial, asma cardiaco.
• Es constante?
• EPOC, ICC.
• Relación con la respiración
• Al inspirar, con estridor estenosis de vías
  altas.
• Al espirar obstrucción de vías inferiores en el
  asma.

6

• Factores que influyen
• Aparece con el esfuerzo?
• Con el ejercicio EPOC, ICC y neumopatía
  intersticial.
• En reposo asma, neumotórax y EAP.
• Se acrecienta en decúbito?
• Ortopnea por insuficiencia ventricular izquierda.
• Mejora sentándose en la cama?
• Insuficiencia ventricular izquierda.
• Síntomas acompañantes
• Dolor torácico TEP, neumonía, infarto.
• Sibilantes asma, ICC.
• Fiebre neumonía, traqueobronquitis.
• Tos y expectoración
• Amarillenta verdosa infección bacteriana.
• Espumosa o rosada IC izquierda.

7
SECUENCIA DIAGNÓSTICA PARA LA DISNEA CRÓNICA

• A
• Historia clínica y exploración física.
• Hemograma completo y bioquímica.
• Descartar anemia y alteraciones de la función
  tiroidea.

A
8
FILIACIÓN

• Natural y residente en Santander, viuda desde
  hace 7 años con un hijo, vive sola en un piso
  adyacente al de su hijo. Ha trabajado como
  dependienta en la óptica de su marido. No tiene
  animales, suele viajar a Huelva 2 veces al año
  (en primavera y otoño) desde hace aproximadamente
  7 años. Allí está en contacto con perros y un
  loro.

9
ANTECEDENTES PERSONALES

• No alergias conocidas.
• No hábitos tóxicos.
• No conoce HTA o DM.
• Dislipemia de un año de evolución en tratamiento
  con hipolipemiante (Simvastatina).
• Forma parte de un estudio acerca de la
  osteoporosis (al hacerse un chequeo está baja de
  calcio por lo que se realiza DMO y entra en
  protocolo en el que le administran un tratamiento
  por vía oral (desconoce si es placebo o
  tratamiento). Tomó este tratamiento 2 años (le
  finalizó hace 2 años). Actualmente en tratamiento
  con calcio.
• Insuficiencia vascular periférica en tratamiento
  con Elorgan (pentoxifilina) desde hace 10 años.
  Afirma que los padece desde que tuvo la
  menopausia (47 años). Describe este problema de
  forma Voy por la calle y se me quedan los dedos
  de los pies duros y se me quedan las manos
  sucias, oscuras, moradas como si no le llegara la
  sangre. Esto le sucede en invierno y a veces en
  verano cuando lava los platos con agua fría o
  caliente.
• Tratamiento habitual
• Calcium sandoz Forte 0-1-1.
• Elorgan 1-0-1.
• Simvastatina 1-0-0

10
ANTECEDENTES FAMILIARES

• Padre fallecido a los 59 años por cáncer de
  estómago? (era fumador severo).
• Madre fallecida a los 88 años.
• 7 hermanos
• Un hermano falleció a los 70 años de un tumor
  cerebral.
• Una hermana enferma de algo.
• Una hermana con DM.

11
ENFERMEDAD ACTUAL

• 1. Dolor en esternón como una opresión más dolor
  y punzante no irradiado, a punta de dedo (en
  nivel del apéndice xifoides). El dolor aparece
  sólo cuando hace ejercicio, aunque en la cama le
  cuesta encontrar postura. El dolor ha comenzado
  hace 7 meses y ha aumentado poco a poco. Parece
  aumentar con el cambio de movimiento y al apretar
  el pecho.
• 2. Disnea progresiva desde hace aproximadamente
  7 meses, cuenta que la dificultad para respirar
  ha ido progresivamente en aumento y ahora no
  puede hablar muy rápido ni agacharse a atarse
  los zapatos.

12
CUANTIFICACIÓN DE LA DISNEA

• New York Heart Association
• Grado I Sin limitación de la actividad física
  y/o discretos síntomas y signos. La actividad
  ordinaria no produce disnea.
• Grado II Ligera limitación de la actividad
  física. No hay síntomas en reposo. La actividad
  física diaria sí la produce.
• Grado III Limitación notable de la actividad
  física. No hay síntomas en reposo, pero se
  manifiestan con niveles bajos de actividad.
• Grado IV Incapacidad para realizar actividad
  alguna en ausencia de síntomas. Estos pueden
  estar presentes incluso en reposo.

13
CUANTIFICACIÓN DE LA DISNEA

• New York Heart Association
• Grado I Sin limitación de la actividad física
  y/o discretos síntomas y signos. La actividad
  ordinaria no produce disnea.
• Grado II Ligera limitación de la actividad
  física. No hay síntomas en reposo. La actividad
  física diaria sí la produce.
• Grado III Limitación notable de la actividad
  física. No hay síntomas en reposo, pero se
  manifiestan con niveles bajos de actividad.
• Grado IV Incapacidad para realizar actividad
  alguna en ausencia de síntomas. Estos pueden
  estar presentes incluso en reposo.

14
ANAMNESIS POR APARATOS

• Respiratorio tos cuando se acuesta durante un
  rato antes de quedarse dormida. No expectoración
  ni hemoptisis, no dolor pleurítico.
• Cardiovascular a veces edemas maleolares (no
  parece darles mucha importancia). No ortopnea, no
  nicturia (se levanta en alguna ocasión), a veces
  presenta latidos como algo nervioso. No
  claudicación intermitente.
• Digestivo no dolor abdominal, en la última
  semana náuseas en dos ocasiones (coincidentes con
  mareo). No alteraciones del hábito deposicional.
  No alteraciones de las características de las
  heces. No disfagia, clínica de reflujo o pirosis.
• Genitourinario no molestias al orinar, disuria o
  hematuria.

15

• Metabolismo posible pérdida de peso sin
  anorexia, no astenia. No sudores.
• Reumatología episodios compatibles con Raynaud
  (descritos en antecedentes personales). Posible
  artritis en manos.
• Dermatología lesión circular eritematosa hace
  aproximadamente un año en el centro del hemitórax
  derecho y prurito que todavía persiste en
  espalda.
• Neurológico parestesias ocasionales desde hace
  años.

16
EXPLORACIÓN FÍSICA

• TA 120/80 FC 80 lpm Tª 36.5
• Consciente y orientada, buen estado general,
  normohidratada, normoperfundida y normocoloreada.
  Taquipneica 24 rpm sin tiraje respiratorio.
  Saturación O2 97.
• Cabeza y cuello
• pares craneales normales, PVY normal. No
  adenopatías ni bocio.
• ACP
• Crepitantes finos en 2/3 hemitórax derecho.
• Rítmica, soplo sistólico en foco tricuspídeo.
• Soplo diastólico foco aórtico y pulmonar, segundo
  ruido aumentado.
• Abdomen anodino. No se palpa hepatomegalia.
• EEII no edemas ni signos de TVP.
• Locomotor no artritis, no acropaquias.

17
QUÉ SOSPECHAMOS?

• Insuficiencia cardiaca
• Disnea grado III-IV.
• Edemas maleolares.
• Crepitantes basales.
• Taquipnea.

• Valvulopatías
• Soplo sistólico tricuspídeo indicativo de IT.
• Soplo diastólico aórtico y pulmonar indicativo de
  IAo e IP.
• Disnea

18

• HAP
• Disnea progresiva.
• Segundo ruido aumentado en foco pulmonar.
• Dolor torácico con características dificiles de
  definir.
• Semiología de insuficiencia valvular (IT e IP).
• Crepitantes basales.
• Taquipnea.
• Mareos.

• Enfermedad intersticial pulmonar
• Disnea.
• Raynaud conectivopatía causando fibrosis
  pulmonar.
• Los signos de HAP pueden ser consecuencia de una
  enfermedad intersticial de base.
• Crepitantes basales.
• Taquipnea.

19

• Neoplasia
• Disnea.
• Pérdida de peso.
• Dolor torácico.
• Hipertiroidismo
• Pérdida de peso.
• Palpitaciones

• Ansiedad
• Pérdida de peso.
• Palpitaciones.
• Taquipnea.
• Mareos.
• RGE
• Disnea.
• Dolor.

20
PRUEBAS COMLEMENTARIAS

• BQ
• Glucosa 87 mg/dL
• Urea 46 mg/dL
• Creatinina 1.1 mg/dL
• Ácido úrico 6.3 mg/Dl (2.4-5.7)
• Colesterol 212 mg/dL
• LDH 515 U/L (230-460)
• Proteínas totales 6.7 g/L
• Albúmina 4.1 g/L
• Calcio 9.4 mg/dL
• Sodio 139 mEq/L
• Potasio 4.6 mEq/L
• GOT 22 U/L
• GPT 24 U/L
• Gamma GT 55 U/L (7-32)
• Fosfatasa alcalina 72 U/L
• Bilirrubina total 1.4 mg/dL (0.1-1.2)
• Proteína C reactiva 1.0 mg/dL (0.1-0.5)

• HEMOGRAMA
• Hematíes 4.20
• Hemoglobina 11.5
• Hematocrito 38
• Leucocitos 7500
• Plaquetas 320000
• V.C.M 89
• H.C.M 28
• C.H.C.M 32

21

• BQ
• Glucosa 87 mg/dL
• Urea 46 mg/dL
• Creatinina 1.1 mg/dL
• Ácido úrico 6.3 mg/Dl (2.4-5.7)
• Colesterol 212 mg/dL
• LDH 515 U/L (230-460)
• Proteínas totales 6.7 g/L
• Albúmina 4.1 g/L
• Calcio 9.4 mg/dL
• Sodio 139 mEq/L
• Potasio 4.6 mEq/L
• GOT 22 U/L
• GPT 24 U/L
• Gamma GT 55 U/L (7-32)
• Fosfatasa alcalina 72 U/L
• Bilirrubina total 1.4 mg/dL (0.1-1.2)
• Proteína C reactiva 1.0 mg/dL (0.1-0.5)

• HEMOGRAMA
• Hematíes 4.20
• Hemoglobina 11.5
• Hematocrito 38
• Leucocitos 7500
• Plaquetas 320000
• V.C.M 89
• H.C.M 28
• C.H.C.M 32

22

• Marcadores tumorales
• Alfa fetoproteína 3.1 ng/mL
• CEA 2.2 ng/mL
• CA 15.30 41.2 U/mL (5.0-40.0)
• CA 19.9 7.3 U/mL
• CA 125 4 U/mL
• Hormonas tiroideas
• T4 libre 1.4 ng/dL
• TSH 1.712 mIU/L

• Coagulación
• Actividad de protrombina 100
• Tiempo de tromboplastina parcial 23 seg
• Control TTPa 31 seg.
• Fibrinógeno 231 mg/dL
• Plaquetas 98 x 1000 mm3.
• Tiempo de trombina 16 seg.
• Control tiempo de trombina 20 seg.
• Dímero D 0,2 ugr/mL (lt0.5 ugr/ml)
• Proteinograma
• Proteínas totales 6.7 g/dl.
• Albúmina 61.4 4.1 g/dL..
• Alfa 1 2.6 0.2g/dL
• Alfa 212.9 0.9mg/dL
• Beta 12.5 0.8 mg/dL
• Gamma 10.6 0.7 mg/dL

23

• Marcadores tumorales
• Alfa fetoproteína 3.1 ng/mL
• CEA 2.2 ng/mL
• CA 15.30 41.2 U/mL (5.0-40.0)
• CA 19.9 7.3 U/mL
• CA 125 4 U/mL
• Hormonas tiroideas
• T4 libre 1.4 ng/dL
• TSH 1.712 mIU/L
• Dato sugestivo de Ca. de ovario o de mama.
• Dato sugestivo de TEP.
• Nos descarta un déficit de alfa 1 antitripsina
  como causa de enfisema.

• Coagulación
• Actividad de protrombina 100
• Tiempo de tromboplastina parcial 23 seg
• Control TTPa 31 seg.
• Fibrinógeno 231 mg/dL
• Plaquetas 98 x 1000 mm3.
• Tiempo de trombina 16 seg.
• Control tiempo de trombina 20 seg.
• Dímero D 0,2 ugr/mL (lt0.5 ugr/ml)
• Proteinograma
• Proteínas totales 6.7 g/dl.
• Albúmina 61.4 4.1 g/dL..
• Alfa 1 2.6 0.2g/dL
• Alfa 212.9 0.9mg/dL
• Beta 12.5 0.8 mg/dL
• Gamma 10.6 0.7 mg/dL

24

• Gasometría arterial
• pH 7.430 (7.350-7.430)
• pCO2 32.9 mmHg (35-45)
• pO275.7 mmHg. (80-100)
• HCO322.8 mmol/L (22-26)
• BE -2.0 (-2.0-2.0)
• 02 sat 95 (94-100)
• Patrón compatible con hiperventilación asociada
  a HAP y enfermedad intersticial pulmonar

• Elemental orina
• Densidad 1025
• pH 7.0.
• Proteínas negativo.
• Glucosa negativo.
• C. cetónicos negativo.
• Bilirrubina negativo.
• Hemoglobina negativo.
• Nitritos negativo.
• Urobilinógeno negativo.
• Sedimento de orina
• leucocitos/campo 1 a 3
• Hematíes/campo 1 a 3
• Fosfatos amorfos escasos.

25

• Radiografía de tórax
• Descartar
• Derrame pleural ? Toracocentesis, biopsia
  pleural, toracoscopia ? Tratar la enfermedad
  específica.
• Masa torácica ? TAC ? Biopsia transpulmonar y
  broncoscopia ? Determinación del estadío y
  tratamiento según AP.
• Neumopatía intersticial difusa ? Estudios
  serológicos, biopsia y estudios de función
  pulmonar.
• Insuficiencia cardiaca congestiva ? ECG ? Tratar
  la ICC ? Ecocardio ? Considerar cateterismo
  cardiaco ? Tratar la causa subyacente de la ICC.

B
26
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
27
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

• Gasometría arterial y espirometría.
• Electrocardiograma.
• TAC.
• Ecocardiograma.

28
ESPIROMETRÍA

• Patrón restrictivo con alteración de la difusión
  del CO (DLCO).

• PATRÓN RESTRICTIVO.Sospecharemos restricción
  cuando en la espirometría aparezca
• FVC disminuida
• FEV1 disminuido
• FEV1/FVC normal

29
ELECTROCARDIOGRAMA
30
TAC
31
ECOCARDIOGRAMA
32
OTRAS PRUEBAS

• Manometría esofágica la exploración no ha sido
  completa por no poder pasar la sonda a cavidad
  gástrica con resistencia a nivel de esfínter
  esofágico inferior (valorar realización de
  endoscopia o Rx).
• El análisis de la motilidad esofágica muestra un
  trastorno severo con peristaltismo normal sólo en
  el 10 de las degluciones. En el resto tras la
  deglución se producen ondas simultáneas en todo
  el esófago con amplitud entre 20-40 mmHg.

33

• Inmunología
• ANAs -.
• FR 114 UI/ml (lt 22.0)
• C3 137 mg/dl.
• C4 28.10 mg/dl.
• El FR puede ser positivo en las enfermedades
  pulmonares intersticiales.
• Walking test
• Desaturación del 20.61.
• Distancia recorrida menor de la predicha.

34
POSIBLES DIAGNÓSTICOS

• Enfermedad de la vía respiratoria
• Obstrucción de la VAS.
• Asma
• Bronquitis crónica.
• Enfisema
• Bronquiectasias.
• Enfermedad parenquimatosa pulmonar
• Enfermedad intersticial pulmonar.
• Neoplasia.
• Neumonía
• Enfermedad Vascular pulmonar
• Malformación arteriovenosa.
• Obstrucción intravascular.
• Vasculitis.
• Enfermedad venooclusiva pulmonar.
• Enfermedades pleurales

• Enfermedades de la pared torácica
• Deformidades (cifoescoliosis).
• Ascitis, embarazo, obesidad (desplazamiento
  diafragmático).
• Enfermedades de los músculos respiratorios
• Alteraciones neuromusculares.
• Disfunción del nervio frénico.
• Debilidad
• Enfermedades cardiovasculares
• Disminución del gasto cardiaco.
• Aumento de la Presión venosa pulmonar.
• Shunt derecha-izquierda.
• Anemia.
• Psicológica / ansiedad.
• Falta de entrenamiento.

35
ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR

• Clínica disnea de esfuerzo como síntoma capital,
  de instauración lenta. Tos seca como segundo
  síntoma en frecuencia.
• Puede iniciarse de forma asintomática o disnea
  con radiología normal, progresando a HAP o cor
  pulmonale.
• EF crepitantes al final de la inspiración y
  acropaquias
• Patrones radiológicos
• 10 normales.
• Vidrio deslustrado.
• Reticular.
• Reticulonodular.
• Pulmón en panal de abeja.
• Disminución del tamaño de los campos pulmonares

36

• TAC diagnóstico de certeza en alguna de ellas.
• Otras pruebas dcas RMN, Ga 67, lavado
  broncoalveolar, biopsia.
• PFR patrón restrictivo. Disminución de la
  difusión del CO como parámetro más sensible.
• Gasometría aumento del gradiente
  alveolo-arterial de O2 hipocapnia.
• Esfuerzo limitación tolerancia al esfuerzo
  desencadenada por el ejercicio.
• Tto
• Eliminar el agente causal.
• Glucocorticoides.
• Inmunosupresores.

37

• Las más importantes son
• Fibrosis pulmonar idiopática.
• Neumonía intersticial no específica.
• Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad
  pulmonar intersticial difusa.
• Neumonía intersticial descamativa.
• Neumonía intersticial linfocítica.
• Histiocitosis X.
• Linfangioleiomiomatosis.
• Microlitiasis alveolar.
• Proteinosis alveolar.
• Enfermedades intersticiales por fármacos.
• Enfermedad intersticial por RT.
• Neumonitis por hipersensibilidad.
• Neumonía organizada criptogenética.

38
HIPERTENSIÓN PULMONAR

• Presión Arterial Pulmonar Media superior a 25
  mmHg en reposo o a 30 mmHg durante el ejercicio.
• Puede ser primaria (menos frecuente) o secundaria
  (complicación de múltiples cardiopatías y
  neumopatías).
• Cuadro clínico disnea progresiva, astenia,
  mareos y síncopes con ejercicio, molestias
  torácicas difíciles de definir.
• Exploración 2º R pulmonar aumentado, semiología
  de insuf. Valvular en fases avanzadas.
• Expl. Complementarias alt. Restrictiva en
  espirometría, moderado det. DLCO, hipoxemia con
  hipocapnia en reposo. ECG, ECO
• TTO no curativo, vasodilatadores( nifedipino,
  prostaciclina, óxido nítrico..) Tx

39
COR PULMONALE

• Aumento del tamaño del VD 2º a enf. que afectan a
  la estructura o la función del ap. respiratorio y
  que generan hipertensión pulmonar.( enf.
  Obstructivas, restrictivas, vasculares).
• Signos y síntomas leves hasta fases avanzadas IC
  derecha, refuerzo 2º R pulmonar, soplos de insuf.
  Pulmonar y tricuspidea
• TTO dieta hiposódica, diuréticos, oxígeno si
  hipoxemia y tto de la enf. de base.

40
ESCLERODERMIA

• Es una enfermedad del tejido conectivo difuso de
  causa desconocida caracterizada por cambios en la
  piel, vasos sanguíneos, músculos esqueléticos y
  órganos internos.
• Edad de 30 a 50 años. Mujeres gt hombres.
• Factores de riesgo exposición ocupacional al
  polvo de sílice y al policloruro de vinilo.
• Síntomas
• Fenómeno de Raynaud.
• Dolor, rigidez e inflamación de los dedos y
  articulaciones
• Engrosamiento de la piel, y manos y antebrazos
  brillantes
• Piel facial tensa y con aspecto de máscara
• Ulceraciones en las puntas de los dedos de las
  manos o de los pies
• Reflujo esofágico o acidez
• Dificultad para tragar
• Distensión después de las comidas
• Pérdida de peso
• Diarrea
• Estreñimiento
• Dificultad respiratoria

41
ESCLERODERMIA

• Signos y exámenes
• El examen de piel muestra tensión, engrosamiento
  y endurecimiento.
• La tasa de sedimentación eritrocítica está
  elevada.
• El factor reumatoideo puede estar elevado.
• Un examen de anticuerpos antinucleares
  generalmente es positivo.
• Un análisis de orina puede revelar proteína y
  sangre microscópica.
• Una radiografía de tórax puede revelar fibrosis.
  
• Los estudios de la función pulmonar revelan con
  frecuencia enfermedad pulmonar restrictiva.
• Se puede realizar también una biopsia de piel.
• Tratamiento   
• Antiinflamatorios no esteroides (AINES), o
  corticosteroides, para tratar los síntomas de
  inflamación y/o dolor.
• Otros tratamientos están dirigidos a
  manifestaciones especificas de esclerosis
  sistémica por ejemplo, antiácidos o medicamentos
  pro motilidad intestinal para la acidez y los
  síntomas relacionados, medicamentos que
  incrementan el flujo sanguíneo para el fenómeno
  de Raynaud, y medicamentos para la hipertension
  arterial (particularmente inhibidores ECA) o
  problemas renales.

42
SÍNDROME CREST
43
MUCHAS GRACIAS