DOGRU ANTIBIYOTIK KULLANIMI

1
DOGRU ANTIBIYOTIK KULLANIMI

• Dr. Esin SENOL

2
Antibiyotik
Farmakolojik Özellikler
Antibakteriyel Spektrum
INFEKSIYON HASTALIGI
Direnç
Toksisite
Bakteri
Immun Sistem
Konak
Infeksiyon Patogenezi
3
Rasyonel Antibiyotik Kullanimi
TANIM

• Maksimum Tedavi Etkinligi,
• Minimum Direnç Gelistirme Riski

Levin BR. Am J Med Sci 1998 31587-94
4
Uygun (Optimal) Antibiyotik Kullanimi

• Hem nozokomiyel, hem endojen florada direnç
  gelisimini önlemek
• Hasta bakimini iyilestirmek(En iyi etkinlik / En
  az toksisite)
• Birden çok seçenek varsa ucuzu ve PD olarak en
  etkini seçmek.

5
Bir ABD Üniversite Hastanesinde Uygunsuz
Antibiyotik Kullanimi

• Neden Dahili Cerrahi
• () ()
• Gereksiz 4 36
• Uygunsuz ilaç 47 33
• Uygunsuz doz, aralik, süre 29 41
• Rasyonel disi kullanim 41 56

Calvin Kunin, 1970s
6
Bir üniversite hastanesinde antibiyotiklerin
uygun olmayan kullanimi

• 8 hafta süresince dahiliye veya cerrahi
  servislerine yatirilan 549 hastanin 144
  (26.2)üne bir doz veya daha fazla antibiyotik
  tedavisi uygulandi.
• Tanimlanmis infeksiyon nedenlerin 70ini
  olusturuken 30unda antibiyotikler profilaksi
  amaciyla kullanildi.
• Tedavilerin 59unun uygun oldugu sonucuna
  varildi.
• Uygun olmayan tedaviler degerlendirildiginde,
  gereksiz tedavi, uygunsuz ilaç seçimi, yanlis
  kilavuzlarla profilaksi en sik nedenler olarak
  tanimlandi.

Maki DG, Schuna AA, Am J Med Sci 1978 275271-82
7
Hacettepe Üniversitesi Hastanesinde antibiyotik
kullaniminin, antibiyotik izleme programiyla
degerlendirilmesi
Pehlivan, Hayran, Akalin, 1994
8
Servislerde antibiyotik kullanimi

• Servis Toplam Antibiyotik()
• Dahiliye 2059 441 (21)
• Genel cerrah 705 269 (38)
• Üroloji 327 209 (64)
• Kadin-Dogum 318 104 (33)

Pehlivan, Hayran, Akalin, 1994
9
Rasyonel olmayan kullanim

• Dahiliye 6
• Genel cerrahi 28
• Üroloji 56
• Kadin-Dogum 44
• Toplam 23

Pehlivan, Hayran, Akalin, 1994
10
Uygunsuz Antibiyotik Kullanimi

• Gereginden uzun

Shapiro/ACP N Engl J Med 1979
Pfx 80 gt 24-48 sa Uzun pfx Uzun hospitalizasyon

• Antibiyotik tedavisi tani testi degildir
• Infeksiyon disi nedenler (ilaç reaksiyonlari,
  vaskülit, malignite, pulmoner emboli, infakt, GIS
  kanama, atelektazi, ödematöz pankreatit)
• Doz / Uygulama
• Drugs of Fear

Kunin CM Rev Infect Dis 1983
11
Sistemik Antibiyotik Kullanimi
AMPIRIK
SPESIFIK
Klinik Epidemiyolojik Laboratuvar Bulgular
BAKTERIYOLOJIK ISTATISTIK
Etkenin mikrobiyolojik olarak tanimlanmasi
BAKTERIYOLOJIK ISTATISTIK Belirli klinik
tabloya yol açma olasiligi en yüksek olan
mikroorganizmalarla ilgili bilginin uygulanmasi
12
Sistemik Antibiyotik Kullanimi Genel Prensipler
Optimal Tedavi

• ETKENIN ÖZELLIKLERI
• Tanimlama (Spesifik / Bakteriyolojik Istatistik)
• ANTIBIYOTIK DUYARLILIGI (Genel / Odaklanmis /
  Spesifik)
• KONAKLA ILGILI ÖZELLIKLER Yas, Gebelik, Genetik
  / Metabolik bozukluklar, immun durum, Emilim ve
  Eliminasyondan sorumlu organlarin (Karaciger,
  Böbrek) durumu,
• INFEKSIYON ODAGI, Ilaç allerjileri
• ILAÇLA ILGILI ÖZELLIKLER
• FARMAKOKINETIK (Emilim, dagilim, eliminasyon)
• FARMAKODINAMIK (Etki mekanizmasi, Sidal / Sitik
  etki, Etki hizi)

13
Ideal ilaç kullanimi

• Dogru ilaç
• En iyi yoldan
• Etkin dozda
• Optimum araliklarla
• Uygun süreyle
• Dogru tani sonrasi

WHO, 2000
14
Ampirik Tedavi

• YBÜ, Onkoloji/KIT üniteleri, diyaliz üniteleri
• NKI Mortgt20
• YBÜ, hastalarin 30-50si antibiyotik aliyor
• Yetersiz tedavi, mortaliteyi etkileyen en önemli
  faktör

15
Yetersiz TedaviTANIM

• Mikrobiyolojik olarak tanimlanan patojene etkili
  olmayan tedavi (direnç,etki spektrumu)
• Uygun dozlama, uygun doz araliklari, gerektiginde
  ilaç düzeyleri monitorizasyonu, istenmeyen ilaç
  etkilesimlerinin önlemi ? suboptimal ilaç
  konsantrasyonlari ? direnç gelisimi ? yetersiz
  tedavi

16
Prospektif, kohort çalisma, ICU hospitalize
hastalar

• 2OOO hasta, 655 infekte (TKI ve NKI)
• Yetersiz tedavi alanlarda mortalite 52.1,
  infeksiyon mort 42Yeterli tedavi alanlarda
  mortalite 25.8, infeksiyon mort 18,plt.001,
  RR2.22, RR2.32
• Yetersiz tedavi, mortalite için bagimsiz risk
  faktörü (AOR4.27)
• Hiç tedavi verilmeyenlerde mortalite 45.5!
• Yetersiz tedavi NKI 45.2 TKI NKI 34.3 TKI
  17.1
• En önemli neden Dirençli etken, önceden
  antibiyotik kullanimi
• ORSAMDGNBCandidaVRE

Kollef MH. Chest 1999 1152462-74
17
Luna CM. Chest 1997 111 676-85

• VAP BAL verilerinin tedavi ve sonuçlar üzerine
  etkisi
• Yetersiz tedavi ,mort.91.2
• Yeterli tedavi,mort.37.5,plt.01
• Antibakteriyel tedaviyi kültür verilerine göre
  degistirmek, mortaliteyi azaltmiyor.

Troviellet et al. Am J Resp Crit Care Med
1998157531-39

• VAP hastalarda MDRB ile infeksiyon için risk
  faktörleri
• Mekanik ventilasyon gt 7 gün (OR6.0)
• Önceden antibiyotik kullanimi (OR13.5)
• Önceden genis spektrumlu antibiyotik (OR4.1)

18
YETERSIZ TEDAVI ILE ILISKILI RISK FAKTÖRLERI

• ÖNCEDEN ANTIBIYOTIK KULLANMIS OLMAK
• UZAMIS HOSPITALIZASYON
• UZAMIS MEKANIK VENTILASYON
• INVAZIF GEREÇ VARLIGI

19
Infeksiyon Bölgesi ve Invazif Gereç Türüne Göre
Spesifik EtkenlerKolef M.CID 200031 (Suppl
4)131-8
Koagülaz-negatif Staphylococci P.001
C.albicans P.009
P.aeruginosa P.002
Acinetobacterspecies P.006
E.coli P.023
20
VAP, Yetersiz Tedavi Nedeni Etkenler Kolef M.CID
200031 (Suppl 4)131-8
PA
SA
AS
Diger
KP
ES
SP
VAPin yetersiz tedavisindeki patojenler
21
YBÜlerinde Altta Yatan Hastalik Etken Iliskisi

• Travma hastalarinda pnömoni?Haemophilus influenza
• Beyin cerrahisi pnömoni?MSSA
• KOAH pnömoni?MRSA,P.aeruginosa
• Siroz pnömoni?MRSA

SinghN ,L.YU V.Chest 20001171496-99
22
Sepsiste Yetersiz Tedavi Sonuçlarinin Mortaliteye
Etkisi
Harborth S. Am J Med. 2003 115 529-55 Çok merkezli (108), uluslarasi (Avrupa, Kuzey Amerika) Prospektif, kohort N904,468 (52) dokümante KDI , TKI ve NKI, 70 agir sepsis, 23 yetersiz tedavi 28 gün.mort 39 vs 24, plt.001 Yetersiz ted. risk faktörü (OR1.8)
Ibrahim EH.CHEST 2000 118, 1 146-55 Tek merkez, medikal cerrahi YBÜ. Prospektif, kohort N492, 29.9 yetersiz tedavi. Mort 61.9 vs 28.4 (RR,2.18,plt.001) Inf. mort.29.9 vs 11.9, (RR,2.52,plt.001)
Garnacho-Montero J. Crit Care Med 2003 31 12 2742-51 Tek merkez, medikal cerrahi YBÜ. Prospektif, kohort N406, 70 agir sepsis, 17 yanlis tedavi 28 gün.mort48 vs 15, plt.00007 Yetersiz ted. risk faktörü (OR,8.14)
Spanik S.Clin Perform Qual Health care 19986(3) Üniversite hast. Retrospektif, bakteriyemik kanser hastalari N285 atak, 533.3 yetersiz tedavi yanlis ab, kisa süre, geç, hiç almamis Mort.76.8 vs 38.9, Plt.001
23
Yetersiz Tedavi Önlemleri

• Kritik hastalarin izlendigi üniteleriçin
  belirlenmis tedavi protokolleri ??etken/hastalik
• Hasta özellikleri (tanimlanmis risk faktörleri)
• Merkez ve ünitedeki etken dagilimi ve direnç
  paternleri bilinmeli
• Baslangiçta genis spektrum
• Önceden antibiyotik almis ise farkli bir
  sinif/kombinasyon (3.Kss?fq/karbapenem)
• Kültür sonuçlari ile spektrum daraltilmali
• Antibiyotik ? bakteriyolojik eradikasyon?direnç
  gelisminin önlenmesi

24
Hastanede Dogru Antibiyotik Kullanimi Öneriler

• Infeksiyon konsultasyonu
• Rehberler (lokal olmali)
• Antibiyotik kullanimi rutin olmamali
• PK/PD parametrelerin dikkate alinmasi
• Programli/dönüsümlü antibiyotik kullanimi
• Hizli mikrobiyolojik tanimlama yöntemleri
• Tanimlama yöntemleri invazif bile olsa
  Kaçinilmamali (bronkoskopi)

25
NE KADAR ÇOK KULLANIRSAN,O KADAR ÇABUK
KAYBEDERSIN!
26
Lafi uzatanlara ne yapmak lazim? diye
Farabi'ye sormuslar, söyle demis - Uzun
konusani kisa dinlemeli!