PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA

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PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA

• DR. FRANK BONILLA
• POR ALVAREZ AGUIAR JUAN MANUEL
• CASANOVA LOPEZ MARISOL
• SANCHEZ MARTINEZ ELISA
• VIDALES DEL RIO PRIMAVERA

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ANTECEDENTES HISTORICOS
RAYOS X WILHELM CONRAD RONTGEN 1895
VOIGT Y DESPEIGNES
44 TX CON RADIACIONES IONIZANTES
80 TX EN UN INTENTO PALIATIVO
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FACTORES FISICOS INTERACCIÓN DE LA RADIACIÓN CON
LA MATERIA
FLUJO DE PARTÍCULAS EN MOV. RÁPIDOS
DE NATURALEZA Y ENERGÍA CINÉTICA VARIABLE
RADIACIONES
ELECTRONES PROTONES PARTICULAS ALFA
DE INTERES MEDICO
NEUTRONES
RAYOS X Y GAMMA
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(No Transcript)
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CANTIDADES UTILES Y UNIDADES
LA INTERNACIONAL COMMISSION OF RADIACION UNITS
AND MEASUREMENTS (ICRU)
SISTEMA INTERNACIONAL DE UNIDADES (SIU)
Bequerel (Bq) Actividad
Gray (Gy) Kerma Dosis absorbida
Sievert (Sv) Dosis equivalente
Electrón-volt (eV)
Dia Hora minuto
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DOSIS ABSORBIDA O DOSIS
LA CANTIDAD DE ENERGIA ABSORBIDA (dE) POR UNIDAD
DE MASA (dM) DEL MATERIAL IRRADIADO DdE
DOSIS EQUIVALENTE
ES EL PRODUCTO DE LA DOSIS ABSORBIDA Y EL FACTOR
DE CALIDAD
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TIPOS DE RADIACIÓN

• TELETERAPIA O RADIOTERAPIA DE HACES EXTERNOS
• BRAQUITERAPIA O RADIOTERAPIA INTRACAVITARIA E
  INTERSTICIAL
• TERAPIA DIRIGIDA O METABOLICA
• TERAPIA DE CAMPOS AMPLIOS

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TELETERAPIA O RADIOTERAPIA DE HACES EXTERNOS
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BRAQUITERAPIA O RADIOTERAPIA INTRACAVITARIA E
INTERSTICIAL
FUENTES RADIACTIVAS COLOCADAS DENTRO DE LOS
TEJIDOS O EN CONTACTO CON ELLOS
CESIO 137 Rayos gamma 0.66 MeV V1/2 30 años 12-13
cm
IRIDIO 192 Rayos gamma 0.30 MeV V1/2 74
días 3-4 cm.
YODO-125 0.03 MeV, 3-4 cm. ORO-198 0.5 MeV, 7-8
cm.
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TERAPIA DIRIGIDA O METABOLICA

• Administración de isótopos radioactivos
• Yodo 131 Ca tiroides bien
• 
  diferenciados
• Fósforo 32 Mieloproliferativos
• Estroncio 97 Metastasis óseas

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TERAPIA DE CAMPOS AMPLIOS

• IRRADIACIÓN CORPORAL TOTAL
• LINFOMAS
• LEUCEMIAS

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RADIOPROTECCIÓN

• Las radiaciones ionizantes se utilizan en el área
  de salud con objetivos diagnósticos y
  terapéuticos .
• En México miles de personas trabajan con
  radiaciones ionizantes entre radiodiagnóstico,
  medicina nuclear y radioterapia.

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• RIESGOS POTENCIALES carcinogénesis radioinducida
  y teratogénesis.
• Se deben establecer ciertos limites de dosis
  equivalente tanto para Público como Personal
  ocupacionalmente expuesto

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• COMISION INTERNACIONAL DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
  
• Los límites de exposición externa
• establecidos en México para POE se resume
• en
• 
  limite anual
• Cuerpo entero
  50 mSv
• Mujer en edad de procrear 50
  mSv
• Mujeres embarazadas 10
  mSv
• Extremidades
  500mSv

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• El límite de exposición externa anual para el
  público ( no pacientes) es de 5 mSv.
• Los medios técnicos de radioprotección

TIEMPO
DISTANCIA
BLINDAJE
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• EL TIEMPO consiste en permanecer el mínimo de
  tiempo necesario cerca de una fuente de radiación

FACTOR DISTANCIA cada vez que la distancia entre
la fuente de radiación y el utilizador o el
paciente aumenta por un factor de 2, la tasa de
dosis disminuirá por un factor de 4.
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• BLINDAJE se refiere al empleo de pantallas
  protectoras, mamparas, vidrios, uniformes,
  guantes emplomados etc cuando el operador
  permanece mucho tiempo expuesto.

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Las áreas con fuentes radioactivas deben
señalarse con claridad

• En México se usan dosímetros personales hechos de
  material
• termoluminiscente la radiación sobre ellos
  produce cambios
• físicos que se determinan después a fin de
  cuantificar la dosis
• recibida

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• Se portan de manera obligatoria y permanente a
  nivel del tórax
• Se leen de forma periódica

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• Detectores Geiger-Müller provistos con una
  alarma sonora, estos permiten identificar una
  posible contaminación del personal o la presencia
  de una fuente radiactiva

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ASPECTOS RADIOBIOLÓGICOS

• Efectos biológicos de la radiación
• Afectación directa de las grandes moléculas
  celulares DNA

Moléculas de agua
ionizaciones
Formación de radicales libres
DNA
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• Después de una irradiación elevada mayor a 100cG
• Detención de toda función
  celular
• Aplicación de dosis menores
• Pérdida de la capacidad de
  reproducción celular

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• El estudio y la observación de los fenómenos
  biológicos son la base de la aplicación de las
  radiaciones ionizantes en la terapia humana

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Métodos para cuantificar la supervivencia celular
25

• Su objetivo es cuantificar el efecto citotóxico
  obtenido postirradiacion.

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Curvas de supervivencia

• a) curva de supervivencia celular después de una
  irradiación única
• b) curva de supervivencia celular después de una
  irradiación fraccionada

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Factor tiempo en radioterapia

• Es el elemento fundamental en la radioterapia y
  lo conforman el
• Fraccionamiento
• Tiempo total de irradiación
• Tasa de dosis

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• Fraccionamiento en varias sesiones permite
• 1.- la reparación de las lesiones reparables
• 2.- la restauración de los sistemas de reparación
  durante el intervalo de sesiones
• En radioterapia clásica la dosis por sesión
  administrada varia de 1.6 a 2.5 Gy / dia / cinco
  veces por semana

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• Radioterapia hiperfraccionada irradiación que se
  administra en varias sesiones
• Hiperfraccionamiento acelerado administrar una
  dosis total mas alta con duración clásica para
  buscar un mayor índice terapéutico
• Hipofraccionamiento aplicación de radiación
  ionizante en un numero reducido de sesiones

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TIEMPO TOTAL DE IRRADIACIONComprende desde el
inicio hasta el final de la irradiación

• TASA DE DOSIS
• Es la dosis que se administra por unidad de
  tiempo expresada en centigrays por minuto , en
  general en radioterapia clásica la tasa de dosis
  es alta de 75 a 120 cGy/ min.

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Reacciones precoces (agudas)
Reacciones tardías
Hematosupresión
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RADIOTERAPIA
Influencia en otros tratamientos
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Reacciones precoces (agudas)
Anorexia Náuseas Astenia Esofagitis Diarrea Reacci
ones dérmicas (eritema o descamación) Mucositis Al
opecia Mielotoxicidad
El mecanismo es por lesión de las células
proliferantes y liberación de productos
catabólicos.
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Reacciones tardías

• Mielopatías
• Necrosis de hueso
• Estenosis intestinal
• Fibrosis pulmonar
• Devascularización de la piel con ulceración
• Daño renal
• Lesión miocárdica o pericárdica

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Influencia en otros tratamientos
Las reacciones dérmicas agudas en piel y mucosas
pueden acentuarse si se administra conjuntamente
actinomicina o adriamicina
Efectos secundarios sobre vejiga o intestino se
acentúan si ha habido una cirugía previa
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Hematosupresión
Toxicidad compartida con la quimioterapia
Con dosis superiores a 30 Gy la médula ósea se
reemplaza por grasa y tejido fibroso
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Factores que modifican la acción bológica de las
radiaciones ionizantes
Oxigeno
Calidad de la irradiación
Ciclo celular
Radiosensibilizantes Y Radioprotectores
Quimioterapia citotóxica
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Oxígeno

• Hipoxia Efectos de las radiaciones

Numerosos tumores tienen vascularización escasa
(hipóxicos).
Una dosis total determinada debe multiplicarse
por un factor 3 para obtener las curvas de
supervivencia esperadas.
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Calidad de la irradiación
La capacidad de transferencia lineal de
energía (TLE) de la partícula dada.
De su eficacia biológica relativa (EBR).
Partículas pesadas (protones, neutrones,
partículas alfa) tienen capacidad de ionización
más alta que los fotones o electrones.
tienen eficacia biológica mayor.
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Ciclo celular

• Radiosensibilidad celular

ALTA G2 Premitótica
MODERADA ALTA Fase M mitótica
MODERADA G1 Preduplicaciones del DNA
MINIMA Fase S Duplicación del DNA
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• La manipulación de estos
• factores implica interés para

LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS (CDDP, MMC, 5-Fu)
O NO (BUDR, IUDR, PENTOXIFILINA)
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Radiosensibilizantes y radioprotectores

• Estabilizar los radicales libres
  (2-nitroimidazol).
• Sincronizar las células en fase G1 (hidroxyurea).
• Incorporando análogos de la timidina al ADN
  (bromodeoxyuridina).
• Deplecionando el suplemento de compuestos tiol
  intracelular (L-BSO).

Radiosensibilizantes Incrementan el daño
celular producido por las radiaciones al
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• Radioprotectores Incrementan el nivel
• intracelular del tiol y disminuyen el daño del
• tejido normal.

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Quimioterapia citotóxica

• Cisplatino y 5-Fluoracilo

Aumentan la esterilización tumoral celular
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ASPECTOS CLÍNICOS

• Parámetros para individualizar el tratamiento de
  irradiación

• Localización anatómica.
• Tipo histológico tumoral.
• Volumen tumoral total.
• Aspecto macroscópico del tumor.
• Grado de oxigenación tumoral.
• Cinética de proliferación.

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• Sirven para la determinación de la dosis total a
  administrar.
• La adaptación de la dosis a los factores hace
  posible el control local (90) en ciertas
  patologías y aún más en algunos casos como
• Linfomas
• Tumores cutáneos
• Seminomas
• Pequeños tumores de vías respiratorias y
  digestivas superiores.

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• En relación con la radiorresistencia en términos
  de control local, éste es mediocre en

Cáncer del esófago. Cáncer bronquial de pequeñas
células.
47

• Evitar dañar el medio ambiente tisular
  peritumoral sano conduce
• a la administración de dosis límites.

Actualmente se carece de conocimientos biológicos
para 2 diferentes tumores de comportamiento
similar en radiosensibilidad (seminomas o no
seminomas).
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Indicaciones

• Radioterapia exclusiva

• La irradiación capaz de curar el cáncer de un
• paciente con importancia estadística y que supone
  
• un tumor radiosensible que no comporta alto
  riesgo
• de metástasis a distancia.

EjEnfermedad de Hodgkin EC I y II, Linfomas no
Hodgkin EC I y II, Localizaciones de cabeza y
cuello (nasofaringe, piso de boca, glotis).
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• La inserción de las irradiaciones paliativas o de
  
• necesidad efectuadas cuando otras terapéuticas
• son imposibles de llevar a cabo o están
• contraindicadas.

Ej Cáncer de esófago Cáncer de páncreas Cáncer
de bronquios Cáncer de vejiga Cáncer de cerebro
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• La estrategia terapéutica mayor comprende otros
  tipos de irradiación
• Relación radioterapia-cirugía
• Tres modalidades
• Radioterapia preoperatoria Disminuye el volumen
  tumoral (operable) y reduce la diseminación e
  implantación tumoral en el momento del acto
  quirúrgico.
• Ejemplos
• Cáncer de recto
• Cáncer del cuello uterino
• Cáncer de mama avanzado

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2. Radioterapia postoperatoria En riesgo de
recaída local o ante la presencia de bordes
quirúrgicos positivos o invasión ganglionar
constatada.

• Ejemplos
• Cáncer de mama T1-T2 (conservador)
• Cáncer de cabeza y cuello
• Cáncer de esófago
• Cáncer de bronquios
• Cáncer de vejiga
• Cáncer de cerebro
• Cáncer de recto

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3. Radioterapia intraoperatoria o perioperatoria
Minimiza la interposición de tejidos sanos y
permite tratar volúmenes tumorales residuales
macro o microscópicos.

• Ejemplos
• Resecciones incompletas de cáncer de recto o
  vejiga
• Cáncer de bronquios
• Tumores inoperables del páncreas

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• Relación radioterapia-quimioterapia
• Los resultados demuestran una mejoría del índice
  terapéutico (1beneficio/toxicidad) que permite
  manejar 2 objetivos
• Aumentar el control loco-regional del cáncer
  primario efecto aditivo o supraaditivo
  (sinérgico) de la radioterapia y la
  quimioterapia.
• Actuar de inmediato sobre la enfermedad sistémica
  manifestada por las metástasis infraclínicas.

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• Citotóxicos que más se usan

Hidroxiurea (sincronización de las células en
fase G2)
Sales de platino (efecto sinérgico)
5-fluoruracilo (efecto aditivo)
Mitomicina C (acción sobre células hipóxicas)
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• Estos se administran
• En función del tipo histológico y el sitio del
  cáncer.
• En tiempos variables entre un tratamiento y otro.
• En monoterapia o combinaciones sinérgicas
  (CDDP-5-Fu).
• En perfusiones cortas, repetidas o continuas.
• Antes, durante o después de la sesión de
  irradiación.

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• En situaciones como
• Cánceres inoperables
• Cabeza y cuello
• Bronquios
• Esófago
• Cuello uterino
• Vejiga
• Conducto anal

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• Forma preoperatoria para efectuar una
  intervención quirúrgica más conservadora y menos
  mutilante
• Laringe
• Conducto anal
• Esófago
• Vejiga

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• Forma posoperatoria para disminuir las recaídas
  locales y las metástasis a distancia, y permitir
  un ligero aumento en la supervivencia
• Cáncer de recto

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RADIOTERA PIAPALIATIVA

• NO OFRECE LA POSIBILIDAD DE CURACIÓN
• Mejora la calidad de vida del paciente mediante
  el control locoregional de la enfermedad.

DOLOR
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Presencia de dolor

• Progresión tumoral.
• Patologías concomitantes.
• Intervenciones quirúrgicas previas.
• Secuelas de radioterapia previa.
• Procedimientos invasivos.
• Toxicidad de la quimioterapia.
• Infección agregada.
• Actividad física limitada.

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Radioterapia paliativa en las metástasis óseas

• Objetivo
• Aliviar el dolor.
• Evitar fractura patológica.
• Control local de la enfermedad.

• Esquemas de tratamiento
• 30 Gy en 10 sesiones.
• 20 Gy en 5 sesiones.
• 23 Gy en 4 sesiones.
• Dosis única de 8 Gy c/ premedicación.

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Síndrome de compresión medular
URGENCIA ONCOLÓGICA Desarrolla en déficit
neurológico permanente si el diagnóstico se
retrasa. Se relaciona con

• Ca de mama.
• Ca de próstata.
• Ca de pulmón.
• Mieloma múltiple.
• Linfoma.

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Síndrome de compresión medular

• Esquemas de tratamiento
• 30 Gy en 10 sesiones.
• 20 Gy en 5 sesiones.
• Dosis única de 8 Gy.

• Tratamientos complementarios
• Analgésicos.
• Esteroides.
• Laminectomía.

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Metástasis cerebrales

• Cefalea
• Vértigo
• Diplopía
• Déficit motor
• Disartria
• Convulsiones

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Metástasis cerebrales

• Esquema de tratamiento
• Ca de mama 30-36 Gy en 10-12 sesiones
• o 20 Gy en 5 sesiones.
• Ca de pulmón 18 Gy en 3 sesiones, 30 Gy en 10
  sesiones o 20 Gy en 5 sesiones.
• Melanoma 16 Gy en 3 sesiones (8,4 y 4 Gy)
• Coriocarcinoma 30 Gy en 20 sesiones.

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Plexopatías

• Frecuente en
• ca de mama.
• ca de pulmón.
• linfomas.

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Plexopatías

• Plexopatía lumbosacra
• Tumores abdominales
• Tumores pélvicos

Ca colorrectal Ca de endometrio Ca
renal Sarcomas
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Plexopatías

• 85 de los pacientes
• dolor punzante o como descarga eléctrica.
• Dosis
• 2 Gy diarios durante 5-7 semanas
• Dosis total 50-65 Gy

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Hemorragia Ginecológica

• URGENCIA ONCOLÓGICA
• La mayoría de los pacientes
• Hospitalizar.
• Realizar exámenes de laboratorio.
• Valorar transfusión.
• - Valorar taponamiento.
• Observación.
• Inicio urgente de RT.

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Hemorragia ginecológica

• Tratamiento de inicio
• Dosis dobles ( 400 cGy) 3 dosis
• Dosis de 200 cGy.

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Hemorragia ginecológica

• Casos especiales
• Pacientes psiquiátricas
• Insuficiencia renal
• Edad avanzada
• Dificultad para la
• deambulación.

3 fracciones de 8 a 10 Gy 3 dosis ( 1 mensual o
c/3 semanas).
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Síndrome de vena cava superior

• URGENCIA ONCOLÓGICA
• Hospitalización
• Administración de dexametasona
• Diuréticos
• Radiación

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Síndrome de vena cava superior

• Radiación
• 3 dosis de 400 cGy
• Dosis convencionales de 200 cGy
• 40 50 Gy

Técnica usada Isocéntrica con dos campos
(anterior y posterior a mediastino). Equipo
Cobalto o acelerador lineal.
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Metástasis o recaída supraclavicular

• Frecuente en Ca avanzado
• Ca mama.
• Ca cervicouterino.
• Ca de cabeza y cuello.
• Ca de pulmón.

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Metástasis o recaída supraclavicular

• Administración de la RT
• Región supraclavicular.
• Decúbito dorsal.
• 45-50 Gy (4 semanas) o 30 Gy en 10 fracciones.

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RESULTADOS DE LA RADIOTERAPIA PALIATIVA
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TÉCNICAS ESPECIALES DE IRRADIACIÓN

• Irradiación corporal total.
• Irradiación hemicorporal.
• Irradiación cutánea total.
• Radiocirugía.
• Partículas pesadas.

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Irradiación corporal total

• Erradica células tumorales resistentes a QT.
• Para preparar un transplante de médula ósea.
• Destruye tejido inmunocompetente (prevención de
  rechazo).

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Irradiación hemicorporal

• Superior, inferior o ambas alternamente.
• Empleo tratamiento de localizaciones difusas
  (próstata, mama, mieloma).

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Irradiación cutánea total

• Con electrones de baja energía.
• Empleo
• - Micosis fungoide.
• - Sarcoma de Kaposi.
• - Formas raras de leucemia.

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Radiocirugía

• Con Cobalto-60 (gamma knife) o acelerador lineal
  con colimadores adicionales.
• Empleo
• - Malformaciones arteriovenosas inoperables.
• - Tumores hipofisiarios.
• - Neurinomas del acústico.
• - Astrocitomas de bajo grado.
• - Meningiomas.

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Partículas pesadas

• Protones, neutrones, iones de helio, de carbono,
  etc.
• Eficacia biológica relativa.
• Costosa.
• Alta tecnología.
• Necesita precisión extrema.