Principios de tratamiento del

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Principios de tratamiento del

• Cáncer cirugía oncológica.

EQUIPO N 4
2
HISTORIA

• Cirugía unico procedimiento que podia
  curar esta enfermedad.
• Avances de la tecnología
• Mejor conocimiento de los patrones de
  diseminación.

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Discusiones del tratamiento quirúrgico

• Papiro de Edwin Smith del Reino del Medio Egipto
  (1600 a.C.)
• América, 1809. Ephraim MacDowel
• Extirpo un tumor ovárico de 22 lb a Jane Todd
  Crawford
• Realizo 13 resecciones ováricas.

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• Tto de los tumores dependió de
• Introducción de la anestesia por Dr. Morton y
  Crawford Long
• 1a Cirugía mayor con anestesia general utilizando
  éter
• Extirpación de glándula submaxilar y parte de la
  lengua
• Realizada por Dr. John Collins Warren, 16 oct de
  1846.

5
(No Transcript)
6

• Introducción de los principios de la antisepsia
  por Joseph Lister en 1867.
• Basaba en los conceptos de Pasteur
• Introdujo el ácido carbólico en 1867
• Principios de la antisepsia en un articulo en The
  Lancet.

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Cirugía oncológica

• Albert Theodore Billroth
• Meticulosas técnicas quirúrgicas
• Primera gastrectomía, laringectomía,
  esofagectomia.

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• William Stewart Halsted
• Principios de las resecciones en bloque para el
  cáncer, mastectomía radical.

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• Resecciones radicales
• Prostatectomía radical por Hugh Young en 1904.
• Histerectomía radical por Ernest Wertheim en 1906
• Reseccion abdominoperineal para el cáncer de
  recto por W. Ernest Miles en 1908.

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Ejemplos recientes

• Desarrollo de técnicas microquirúrgicas que
  permiten la realización de injertos libres para
  reconstrucciones
• Instrumentos de sutura automática
• Sofisticados equipos de endoscopia que permite
  cirugía sin incisión
• Avances en tratamiento postoperatorio.

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LA OPERACIÓN

• ANESTESIA

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• La anestesia puede ser
• Regional Un bloqueo reversible de la percepción
  del dolor mediante la aplicación de drogas
  anestésicas locales.
• General Estado reversible de perdida de
  conciencia producida por agentes químicos que
  actúan directamente sobre el cerebro.

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ANESTESICOS LOCALES

• CORTA DURACIÓN
• Procaína
• Cloroprocaína
• DURACIÓN MODERADA
• Lidocaína
• Mepivacaína
• Priolocaína
• LARGA DURACIÓN
• Bupivacaína
• Etidocaína.

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• LOCAL inyección de anestésicos directamente en
  el campo operatorio.
• BLOQUEO DE CAMPO se refiere a la inyección del
  anestésico local circunscribiendo el campo
  operatorio con una barrera continua del agente
  anestésico.

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• Bloqueo nervioso periférico aplicación de
  anestésico local rodeando troncos nerviosos
  mayores.

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• Anestesia epidural instalación de un agente
  anestésico local en el espacio extradural dentro
  del canal vertebral.
• Debe dejarse un catéter dentro del espacio
  epidural para permitir la inyección intermitente
  en operaciones de larga duración.

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• Anestesia espinal inyección directa de un
  anestésico local dentro del liquido
  cefalorraquídeo.
• Entre L2 y L4
• Operaciones intraabdominales, pelvis o
  procedimientos en las extremidades inferiores.

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Anestesia general

• Puede inducirse mediante agentes intravenosos o
  inhalados.
• Ventajas Rápida instauración de la inconciencia
  y la mejor adaptación y confort del paciente.

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• Agentes intravenosos
• Barbitúricos de acción ultracorta
• Tiopental sódico
• Tranquilizantes ? benzodiazepinas o droperidol

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• Anestésicos inhalados
• Oxido nitroso en combinación con narcóticos y
  relajantes musculares
• Hidrocarburos fluorados
• Halotano (fluotano)
• Enflurano (etrano)

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• Relajantes musculares
• Son no depolarizantes (curare)
• Inhiben el acceso de acetil-colina al receptor de
  la sinapsis neuromuscular actuando de modo
  similar a la acetil-colina y despolarizando la
  placa motora
• La parálisis inducida dura de 30-40 min. con
  dosis clínicas habituales de 0,3-0,5 mg/Kg.

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DETERMINACION DE RIESGO QUIRURGICO
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Cualquier paciente oncológico que vaya ser
sometido quirúrgicamente se le debe evaluar su
estado físico
FINALIDAD
Conocer al tipo de paciente el cual enfrentara el
cirujano y tratar de corregir o controlar los
padecimientos con los que cuenta el paciente para
evitar la mortalidad operatoria.
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LA MORTALIDAD OPERATORIA
Se define como la mortalidad que ocurre durante
los 30 días siguientes a un procedimiento
quirúrgico.
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DETERMINANTES DEL RIESGO QUIRURGICO
Estado general de salud Severidad de la
enfermedad subyacente Tipo de anestesia
requerida Complejidad del procedimiento Grado de
afectación de las funciones fisiológicas por la
cirugía
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CLASIFICACION DEL ESTADO FISICO DE LA ASA
Paciente sin problemas orgánicos, fisiológicos,
bioquimicos ni psiquiátricos. El proceso anormal
esta localizado y no conlleva a enfermedad
sistémica
CLASE I
Paciente con leve o moderada enfermedad
sistémica, ya sea esta el motivo de su
intervención u otra causa
CLASE II
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Paciente con enfermedad sistémica severa,
limitante no incapacitante
CLASE III
Paciente con enfermedad sistémica incapacitante
que pone en riesgo su vida.
CLASE IV
Paciente moribundo con muy pocas posibilidades de
supervivencia, con esperanza de vida menor de 24
horas sin intervención quirúrgica
CLASE V
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INDICE DE GOLDMAN
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PUNTOS
CRITERIOS
HISTORIA CLINICA Edad gt70 años Infarto de
miocardio en 6 meses previos EXAMEN FISICO S3 de
galope o ingurgitación yugular Estenosis valvular
aortica ECG Extrasístoles auriculares o ritmo
distinto al sinusal gt5 extrasístoles
ventriculares/min.
5 10 11 3 7 7
30
3
ESTADO GENERAL PO2 lt60 o PCO2 gt50 mmHg, Klt3 HCO3
lt20mEq/L, BUN gt50 o Crgt3mg 3mg/dl, signos de
enfermedad hepática crónica, paciente encamado
por causas no cardiacas. OPERACIÓN Intraperitonea
l, intratoracica o aortica Intervención de
Urgencia
3 4
31
RIESGO DE MUERTE
INDICE DE GOLDMAN
COMPLICACION CARDIACA
0-6 0.7
0.2 6-12
6
2 13-25 11
7 gt25
22
56
32
El cáncer es una enfermedad de la vejez y a veces
hay tendencia a evitar la cirugía mayor para el
cáncer, aunque sea curativa. Dado los buenos
resultados que ofrece la cirugía hoy en día
incluso en los pacientes muy ancianos con cáncer
se debe garantizar una cirugía curativa agresiva
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FUNCIONES DE LA CIRUGIA

• PREVENCION DEL CANCER

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• Todos los cirujanos oncológicos deben de ser
  conscientes de las situaciones de alto riesgo que
  requieran cirugía para prevenir una enfermedad
  maligna.
• Condiciones subyacentes, rasgos congénitos o
  genéticos se asocian con una incidencia muy alta
  de cáncer.
• En órganos no vitales es necesario extirpar el
  órgano afectado para prevenir futuras
  malignizaciones

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CIRUGIA QUE PUEDE PREVENIR EL CANCER
Condición Cáncer asociado
Cirugía profiláctica
Criptorquidia Testicular
Orquiopexia Poliposis colonica
Colon
Colectomia Ca Familiar de colon Colon
Colectomia Colitis ulcerosa
Colon
Colectomia MEN tipo II y III Ca medular
de tiroides Tiroidectomia Ca de mama familiar
Mama
Mastectomia Ca de ovario familiar Ovario
Ooforectomia
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Diagnostico del cáncer

• La importancia del diagnostico del Ca es la
  obtención de muestras de tejido para el análisis
  histológico exacto
• Variadas técnicas para la obtención de tejido
  sospechoso de malignidad.
• Biopsia aspirativa
• Biopsia con aguja
• Biopsia incisional
• Biopsia excisional

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• Biopsia aspirativa
• Aspiración de células y fragmentos de tejido a
  través de una aguja guiada dentro del tejido
  sospechoso
• Biopsia con aguja
• Obtención de un cilindro de tejido a través de
  una aguja especialmente diseñada introducida en
  el tejido sospechoso

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• Biopsia incisional.
• Extirpación de una pequeña cuña de tejido de una
  masa tumoral .
• Necesaria para diagnosticar grande masas .
• Método de diagnostico ideal para los sarcomas de
  tejidos blandos y osteosarcomas

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• Biopsia excisional
• Extirpación de todo el supuesto tejido tumoral
  con un pequeño margen o sin margen de tejido
  normal.
• Tratamiento de elección para la mayoría de los
  tumores , si pueden realizarse sin contaminar
  nuevos planos .

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• Guía de la realización de la biopsia quirúrgica.
• 1.-el recorrido o la herida de la aguja debe
  situarse cuidadosamente , Para que pueda ser
  extirpada convenientemente , como parte del
  procedimiento quirúrgico definitivo.

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• 2.- Debe tenerse especial cuidado de no
  contaminar nuevos planos tisulares durante la
  biopsia .
• Evitar hematomas
• Debe tenerse cuidado de utilizar instrumental
  contaminado previamente, al tomar muestra de una
  zona potencialmente no contaminada.

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• 3.- La elección de la técnica de biopsia debe
  seleccionarse cuidadosamente para conseguir una
  adecuada muestra de tejido , que cubra las
  necesidades del patólogo.
• Debe obtenerse suficiente cantidad de tejido
  para cualquier dificultad diagnostica que pueda
  surgir.

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• 4.- La manipulación del tejido por el patólogo
  también es importante .
• La manipulación del tejido extirpado es
  responsabilidad del cirujano .
• Por ejemplo las muestras de tejido obtenidas de
  un Ca de mama deben preservarse para estudios de
  receptores estrogenicos y guardarse en frió hasta
  ser procesadas

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• La cirugía también tiene un papel en el
  diagnostico de estados patológicos , en los
  pacientes con cáncer que no implican directamente
  el diagnostico de cáncer.
• Es muy importante que los oncólogos deben de
  precisar el estadio de los pacientes a la hora de
  planificar el tratamiento.

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• El cirujano debe estar familiarizado con la
  historia natural de la enfermedad en cuestión
  para realizar un exacto estadiaje quirúrgico.

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Tratamiento Del Cáncer

• Cirugía ?en tumores solidos cuando el tumor esta
  limitado a la zona anatomica de origen.
• Casi 70 tiene micro metástasis fuera del lugar
  de origen,
• En estos casos es aceptable una terapia adyuvante

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Cirugía VS. Cáncer

• Seis áreas
• Tratamiento quirúrgico definitivo para el cáncer
  primario, selección de terapia local adecuada e
  integración con tratamiento adyuvante
• Cirugía de reducción de masa en enfermedad
  residual.(cáncer de ovario)
• Reseccion quirúrgica de la enfermedad metastasica
  con intención curativa.

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• Cirugía para el tratamiento de urgencias
  oncológicas
• Cirugía paliativa
• Cirugía reconstructiva y rehabilitadota.

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Cirugía del Cáncer Primario

• Tres grandes retos
• Identificación de los pacientes que se pueden
  curar solo con Tx Qx
• Desarrollo y selección de tratamientos locales
• Desarrollo y aplicación de tratamientos
  adyuvantes que pueden mejorar el control de la
  enfermedad local y metastasica invasiva a
  distancia.

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• La selección de la terapéutica varia con el tipo
  individual de tumor y con el lugar afectado.
• El tratamiento quirúrgico definitivo que abarca
  un margen suficiente de tejido sano es una
  terapia local suficiente.
• En la biopsia? se utiliza la cirugia para
  obtener una confirmacion histologica

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• La terapia local primaria se realiza a través
  del uso de modalidades no quirúrgicas como la
  radioterapia.
• La extensión de la reseccion quirúrgica para el
  tratamiento de muchos canceres se modifica
  mediante modalidades de tratamiento adyuvante.

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• El rabdiosarcoma infantil es el sarcoma de partes
  blandas mas frecuente en la infancia.
• El fracaso de la cirugía como única forma de
  control local de la enfermedad llevo a la
  introducción de la terapia adyuvante.
• Resultado mejoría en tasas de control local con
  la introducción de la quimioterapia combinada con
  vincristina dactomicina o ciclofosfamida.

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Cirugía de la Enfermedad Residual

• La resección quirúrgica de la masa tumoral en el
  tratamiento de canceres seleccionados ha llevado
  a una mejoría del control residual de la masa
  tumoral no resecada.
• La cirugía citorreductora solo es beneficiosa
  cuando existen otros tratamientos para controlar
  la enfermedad residual no resecable.
• En casos paliativos, en cáncer letal.

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Cirugía para la Enfermedad Metastasica

• Pacientes con enfermedad metastasica de
  localización única que puede ser resecada sin
  morbilidad importante deben someterse ala
  reseccion de esa metastasis.
• Esto es en cáncer que no responde bien a
  quimioterapia sistémica.
• La reseccion de metastasis pulmonares en sarcomas
  de tejidos blandos puede curar a 30 de pacientes

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• La reseccion de metastasis hepáticas en pacientes
  en los cuales el hígado es el único lugar
  conocido de enfermedad metastasica (por cáncer
  colorrectal) da lugar a curaciones a largo plazo
  de 25 de los pacientes
• En caso de reseccion de metastasis cerebrales
  solitarias debe considerarse la localización
  exacta y las secuelas funcionales cuando se tome
  esta decisión.

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Se requiere tratamiento quirúrgico
Cirugía por urgencia oncológica.

• Hemorragias exanguinantes.
• Perforaciones
• Drenaje de abscesos
• Inminente destrucción de órganos vitales
• Compresión en el SNC.

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Cirugía paliativa tiene como finalidad el
alivio del dolor y evitar incapacidad
Cirugía reconstructiva mejorar la apariencia
estética mediante colgajos libres.
Cirugía rehabilitadora restablecer función
muscular o lisis de contracturas que hallan sido
dañadas por cirugía previa
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El cirujano oncológico
El tratamiento oncológico moderno requiere
niveles superiores de experiencia en cirugía del
cáncer , quimioterapia y radioterapia , no
comunes en la mayoría de los cirujanos generales
El cirujano oncológico esta entrenado para
realizar muchos tipos de intervenciones
quirúrgicas que no son normalmente realizadas
por cirujanos generales .
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• Se acepta que todo cirujano oncológico debe ser
  un cirujano general bien entrenado
• Después de haber terminado la carrera de cirugía
  general deben hacerse dos años en un servicio de
  cirugía oncológica.
• Y que su formación sea en un instituto donde se
  proporcione cirujanos generales con experiencia
  y capacitación en oncología.