Pneumonie nosocomiale

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Pneumonie nosocomiale

• Par François Lamontagne

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• Consensus dun comité conjoint ATS et IDSA
• Mise à jour du consensus de 1996

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Introduction/définitions

•  Hospital-acquired pneumonia  (HAP)
• Débutant 48h ou plus après admission
•  Ventilator-associated pneumonia  (VAP)
• Débutant 48h ou plus après intubation
•  Healthcare-associated pneumonia  (HCAP)
• Débutant durant les 90 jours suivant
  hospitalisation
• Chez un résidant dune institution de soins ou un
  patient hémodialysé
• Débutant 30 jours après Tx iv
• Administration dABx
• Administration de CoRx
• Soins de plaie

 Early-onset  jrs 0-4  Late-onset  jrs 5
et
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Méthodologie

• Recommandations basées publications scientifiques
• Littérature portant principalement sur VAP
• Recommandations pour HAP et HCAP extrapolées
• Niveaux de recommandations

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Plan

• Épidémiologie
• Pathogénèse
• Prévention / facteurs de risque modifiables
• Diagnostic
• Traitement

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Épidémiologie
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Épidémiologie

• Incidence et impact
• ? séjour hospitalier de 7-9 jours
• Incidence? 5-15 cas / 1000 hospitalisations
• 6-20 fois plus chez les patients intubés
• Ad 25 des infections aux S.I.
• Mortalité brute 30-70
• Mortalité attribuable 30-50

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Épidémiologie

• Étiologie
• Généralement bactérienne
• À loccasion polymicrobienne (ARDS)
• Fréquemment organismes multirésistants (?
  mortalité)

Gram P. aeruginosa E. coli K. pneumoniae
Acinetobacter sp Gram S. aureus
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Pathogénèse
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Pathogénèse

• Mythes et réalité
• Personnel médical / paramédical vecteurs
  (NIVEAU II)
• Aspiration insidieuse le long des TET (NIVEAU II)
• Inhalation, ensemencement hématogène et
  translocation digestive sources improbables
  (NIVEAU II)

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Prévention / Facteurs de risque modifiables

• Liée intubation
• Liée à durée ventilation
• Liée aux appareils de ventilation
• Liée à aspiration
• Autres

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Prévention / Facteurs de risque modifiables

• Intubation / ventilation mécanique
• 6-21 X le risque de base de HAP
• Risque moindre avec ventilation non invasive
  (VNI)
• Intubation endotrachéale à éviter et remplacer
  par VNI lorsquapplicable (NIVEAU I)
• EABC
• Insuffisance respiratoire chez immunosupprimé
• Insuffisance respiratoire hypoxémique?

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Prévention / Facteurs de risque modifiables

• Intubation / ventilation mécanique
• Incidence de VAP ? avec la durée de ventilation
• 0-5 jours 3 / jr, 5-10 jrs 2 / jr, 1 / jr par
  la suite
• ? durée de ventilation ? risque VAP
• Protocoles de sevrage (NIVEAU II)
• Protocoles de ? sédation (NIVEAU II)
• Réintubation ? risque VAP
• Mais VNI ne devrait pas servir à pallier à
  intubation si échec lors de lextubation

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Prévention / Facteurs de risques modifiables

• Intubation / ventilation mécanique
• Aspiration continue des sécrétions
  sous-glottiques ? VAP précoce (NIVEAU I)
• Vidange eau condensée/contaminée du circuit
  (NIVEAU II)
• ? du circuit ne modifie pas le risque
• Pression du ballonet gt 20 cm H2O (NIVEAU II)

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Prévention / Facteurs de risque modifiables

• ? risque daspiration
• Position semi-assise (45 3 X moins VAP)
  (NIVEAU I)
• Alimentation entérale ? risque VAP
• Demeure moins risquée que HAIV (NIVEAU I)
• Alimentation entérale précoce (jr 1 de
  ventilation) ? risque lorsque comparée à
  alimentation jr 5
• Alimentation en aval du pylore moins risquée
  (méta-analyse)
• Décontamination
• ABx prophylactiques ? risque VAP dans certains
  groupes de patients
• ABx ? risque dinfx avec bactérie MR
• Prophylaxie, décontamination pas recommandée

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Prévention / Facteurs de risque modifiables

• Prophylaxie hémorragie digestive
• Agents alcalinisants ? risque VAP
• Tendance vers moins VAP avec sucralfate, mais
  possiblement plus de saignement digestif
• Sucralfate ou agents alcalinisants recommandés
  (NIVEAU I)
• Transfusions
• Possiblement effet immunosuppresseur des GB
  transfusés ? risque dinfx
• Restriction des transfusions sanguines et
  utilisation de produits déleucocytés ? VAP
  (NIVEAU I)
• Hyperglycémie
• Contrôle serré de la glycémie ? mortalité
  associée à ? bactériémies, ? durée
  ventilation (population chx) (NIVEAU I)

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Diagnostic
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Diagnostic

• Définition pneumonie
• Nouvelle image dinfiltrat pulmonaire
• Fièvre
• Leucocytose
• Sécrétions purulentes
• ? dinfiltrat, considérer trachéobronchite
• Continuum, mais pas deffet Px associé à
  trachéobronchite
• Culture
• Permet suivi de la flore indigène
• Si négative, permet dexclure infx respiratoire
  (NIVEAU II)
• Si positive, peut permettre déliminer bactérie
  MR
• Recommandée dès la suspicion de pneumonie avant
  ABX (NIVEAU II)
• En présence dARDS suspicion doit être élevée
• 1/3 éléments cliniques justifie investigation
  (NIVEAU II)

Radiologie et 2/3 Sensibilité 69 Spécificité
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Diagnostic

• Stratégies
• Clinique vs microbiologique
• Une approche optimale devrait
• Permettre un Dx rapide de pneumonie
• Permettre une couverture ABx adéquate précoce
• Limiter les Tx aux patients ayant réellement une
  pneumonie
• Permettre une décrudescence des ABx administrés

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Diagnostic

• Clinique
• Définition clinique
• Cultures semiquantitatives
• Tx empirique précoce
• Ajustement ABx en fonction des cultures jr 2
  (NIVEAU II)
• Score clinique permet didentifier patients chez
  lesquels ABx peuvent être cessés (3 jrs) (NIVEAU
  II)

• Microbiologique
• Définition clinique
• Cultures quantitatives
• Discriminant entre colonisation et infx
• Cultures obtenues par
• LBA (sens. 73, spéc. 82)
• Brosse protégée (66, 90)
• Prélèvements à laveugle aussi performants (LBA,
  BP, aspiration bronchique)
• Également recommandées (NIVEAU II)

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Diagnostic

• Comparaison des stratégies clinique et
  microbiologique
• 3 études randomisées petites ? différence
• 1 étude randomisée plus grosse (NIVEAU I ?)
• Avantage stratégie invasive vs cultures
  semiquantitatives (mortalité 14 jrs, score de
  défaillance organique)
• Plus grand de Tx adéquat
• Dx plus précoce lorsque le problème ? pneumonie

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Dans un avenir prochain sTREM-1
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Traitement
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Traitement

• Traitement empirique initial
• Choisi selon risque bactérie MR

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Traitement
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Traitement

• Traitement empirique initial
• Choisi selon risque bactérie MR
• Tx initialement inapproprié associé à moins bon
  Px (NIVEAU II)
• Doses adéquates (NIVEAU I)

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(No Transcript)
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Traitement

• Traitement empirique initial
• Choisi selon risque bactérie MR
• Tx initialement inapproprié associé à moins bon
  Px (NIVEAU II)
• Doses adéquates (NIVEAU I)
• Modification du traitement initial
• Défervescence du Tx recommandé en fonction des
  cultures initiales (NIVEAU II)

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Traitement

• Combinaison ou monoTx
• Théorie synergie
• limiter apparition de souches résistantes (P.
  aeruginosa)
• Démonstration defficacité de synergie
• in vitro
• Bactériémie
• En sepsis, combinaison
• ? avantage
• ? prévention émergence résistances
• ? néphrotoxicité
• ? échecs cliniques
• ? Probabilité de couverture adéquate si risque
  bactérie MR (NIVEAU I)

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Traitement

• Combinaison
• Durée des quinolone/aminoside peut être limitée à
  5-7 jours (NIVEAU III)
• Après démonstration que la bactérie nest pas
  résistante à ABx, passage à monothérapie
  souhaitable (NIVEAU I)

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Traitement

• Durée
• Un Tx dépassant 8 jours ? colonisation avec
  bactéries MR
• Efficacité identique dun Tx 8 jours comparé à 14
  jours (NIVEAU I)
• Sauf tendance non significative à rechute pour
  pneumonie P. aeruginosa

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Traitement

• Aparte SARM
• Vancomycine
• 40 échecs
• ? bénéfice à combinaison
• Échecs souvent reliés à dose inadéquate (fct pds)
• Quinupristin-dalfopristin
• Pire que Vanco
• Linezolid (famille oxazolidinone)
• Équivalent à vanco (2 études)
• Combinaison des 2 études, ? mortalité

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Traitement

• ABx instillés
• Aucune évidence defficacité (NIVEAU I)
• Bronchospasme, ? résistance
• Ajout à Tx conventionnel à considérer si bactérie
  MR particulièrement réfractaire (NIVEAU III)
• TET enduits ABx ?
• Rotation des protocoles ABx
• Rotation des ABx peut réduire la fréquence
  dapparition de bactéries MR (NIVEAU II)
• Efficacité long-terme?

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Retour sur les recommandations

• Tx individuel efficace
• Approche populationnelle raisonnable

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Retour sur les recommandations

• Niveau I
• Éviter TET
• Aspiration continue
• Position semi-assise
• Restriction transfusions et produits déleucocytés
• Contrôle glycémique
• Dosage adéquat ABx
• Combinaison ABx pour gram
• Monothérapie si ? bactérie MR
• 8 jours mieux que 14 jours

• Niveau II
• Protocole sevrage
• Protocole sédation
• Vidange eau condensée
• Ballonnet 20cmH20
• Cultures T0
• Cultures précoces ARDS
• ? ABx selon cultures
• Cultures quantitatives invasives non invasives
• Cessation Abx 3 jrs selon score clinique
• Tx approprié précoce
• Rotation ABx

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Merci
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Score CPIS

• Clinique
• Radiologie
• PaO2 / FiO2