PNEUMONIES GRAVES

1
PNEUMONIES GRAVES
Pathogénicité Virulence Résistance Inoculum
GERME
Défenses Locales mécaniques Cellulaires
aspécifiques Cellulaires spécifiques
HOTE
LESIONS
Réaction inflammatoire Locale Généralisée
Rôle néfaste de la sortie daplasie ou de la
reconstitution immunitaire
2
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES

• 1. DÉFINITION  PNEUMONIES 
• - Début brutal ou rapide
• - Syndrome infectieux avec fièvre
• - Symptômes respiratoires
• impression de gravité
• - Signes objectifs datteinte parenchymateuse
• Râles crépitants en foyer (s)
• Opacité (s) nouvellement apparue (s)

3
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES
GRAVESDifficultés diagnostiques chez le sujet âgé

• Plaintes Anamnèse
• majeures complète
• Fièvre 20.8 50
• Toux 22.9 68.8
• Dyspnée 12.5 37.5
• Faiblesse 14.6 60.4
• Douleurs thoraciques 4.2 27.1
• Anorexie 6.2 54.2
• Asthénie 4.2 14.6
• Chutes 2.1 14.6
• Confusion 0 14.6
• HARPER J. Am. Geriatr. Soc. 1989

4
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES

• 1. DÉFINITION  COMMUNAUTAIRES 
• Acquisition dans la communauté
• Réserves Patients vivant en maison de
  retraite
• Patients suivis en HAD
• Patients récemment hospitalisés
• Patients avec BPCO sous jacente
• Patients avec immunodépression sous jacente
  méconnue

5
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES

• 1. DÉFINITION  GRAVES
• Pneumonie réellement grave
• . Signes de gravité
• . Défaillance dorganes
• . Support hémodynamique
• . Ventilation mécanique
• Pneumonie potentiellement grave
• . Inhalation/obstacle bronchique
• . Comorbidité

6
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES

• 2. AMPLEUR DU PROBLÈME (DONNÉES USA)
• - 6 ème cause de Décès
• - 1ère cause de Décès dorigine infectieuse
• - Mortalité de 5.1 si traitement ambulatoire
• - Mortalité de 13.6 si traitement à lHôpital
• - Mortalité de 36.5 si traitement en
  Réanimation

7
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES3 . OÙ
TRAITER ?

• Signes cliniques de gravité
  Hospitalisation demblée
• - Atteinte des fonctions vitales
• Pression artérielle systolique lt 90 mm Hg
• Pouls gt 120/mn
• Fréquence respiratoire gt 30/mn
• - Trouble de conscience
• - Température lt 35 C ou gt 40 C
• - Inhalation ou obstacle bronchique
• AFSSAPS 2002

8
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 3. OÙ
TRAITER ?

• Comorbidité présente discussion
  dhospitalisation
• - Age gt 65 ans
• - Insuffisance cardiaque congestive
• - Maladie cérébrovasculaire
• - Maladie rénale
• - Maladie hépatique
• - Diabète sucré non équilibré
• - Insuffisance respiratoire chronique
• - Immunodépression
• - Hospitalisation dans lannée
• - Vie en institution
• 
  AFSSAPS 2002

9
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES3. OÙ
TRAITER?

• Signes biologiques de gravité Hospitalisation
• - Leucopénie lt 4000/ml
• - Hyperleucocytose gt 30 000/ml
• - Urée sanguine gt 7 mmol/l
• - Pa02 lt 60 mm Hg en AA
• - PaC02 gt 50 mm Hg en AA
• - Opacités radiologiques bilatérales
• ou dépassant 2 lobes
• FINE 2000

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PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 3. OÙ
TRAITER ?

• Signes indiquant le transfert en Réanimation
• - Fréquence respiratoire gt 30/mn
• - Pa02 /Fi02 lt 250
• - Opacités bilatérales ou touchant gt 2 lobes ou
  progressant de plus de
• 50 dans les 48 heures suivant ladmission
• - Nécessité de ventilation mécanique
• - Etat de choc (PAS lt 90 mm Hg ou PAD lt 60 mm
  Hg).
• - Nécessité de vasopresseurs plus de 4 heures
• - Diurèse lt 20 ml/h ou 80 ml/4 h sans autre
  explication
• - Insuffisance rénale aiguë nécessitant la
  dialyse
• ATS 1993

11
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES3. OÙ
TRAITER ?

• Signes indiquant le transfert en Réanimation
• 2 des 3 critères mineurs
• - PA systolique lt 90 mm Hg
• - Atteinte radiologique multilobaire
• - Pa02/ Fi02 lt 250
• ou 1 des 2 critères majeurs
• - Choc septique
• - Nécessité de ventilation mécanique
• EWIG AJRCCM 1998

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PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES4. QUE
TRAITER ?

• Epidémiologie microbienne des PAC traitées
  en Réanimation
• Auteurs WOODHEAD LEROY MARIE TORRES MOINE
• (Nb pts) ( N 50) (N 39) (N 129) (N
  92) (N 132)
• Diagnostic 82 74 65 52 72
• S. Pneumoniae 39 50 18 29 41
• Legionella spp. 37 3 - 27 4
• Mycoplasma p. 2 6 - 13 1
• Chlamydiae spp. - 9 - - 1
• Virus 5 - - - 7

13
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES4. QUE
TRAITER ?

• Epidémiologie microbienne des PAC traitées en
  Réanimation
• Auteur WOODHEAD LEROY MARIE TORRES MOINE
• (nb pts) (N 50) (N 30) (N 129) (N
  92) (N 132)
• S. Aureus 12 9 13 2 5
• Hemophilus spp 15 9 - 13 -
• Autres BG (-) - 3 4 19 13
• M. Tuberculosis 2 - - - -
• Autres 2 6 4 10 15
• Mixtes - - 24 - -

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PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES4. QUE
TRAITER ?

• Epidémiologie microbienne des PAC en Maison
  de Retraite
• - Incidence plus élevée comorbidité
• trouble de déglutition, diminution de
  limmunité.
• - Epidémies par transmission interhumaine ou
• contamination de lenvironnement.
• (virose, tuberculose, légionellose).
• - Emergence de bactéries résistantes
• (circulations Hôpital Maison de
  Retraite).
• -

15
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES4. QUE
TRAITER ?

• Apport diagnostique des données cliniques
• - Comorbidité
• - Hémoptysie --------------------------- gt
  Staphylocoque/BK
• - Expectoration purulente------------- gt
  Staphylocoque/BG (-)
• - Expectoration fétide ----------------- gt
  Germes anaérobies
• - Localisations extrapulmonaires

16
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES4. QUE
TRAITER ?

• Apport diagnostique des données radiologiques
• - Condensation unique systématisée ------ gt
  Pneumocoque
• - Condensations multiples ------------------ gt
  Germes atypiques
• - Condensation(s) avec excavation -------- gt
  Staphylocoque/BG - /anaérobies
• - Opacités alvéolaires diffuses
  ------------- gt Pneumocystis
• - Miliaire ------------------------------------
  -- gt Mycobacterium Tuberculosis

17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES4. QUE
TRAITER ?

• Apport diagnostique des autres examens
  complémentaires
• - Hémocultures, Ponction Pleurale,
• - Antigénurie Légionelle, antigénurie
  pneumocoque
• - NFS, CRP, Procalcitonine
• - Examen dexpectoration
• - Immunofluorescence virale, PCR virus-germes
  atypiques.
• - Ponction transthoracique à laiguille fine.
• - Fibroscopie, Brossage bronchique protégé (103
  cfu/ml)
• - Lavage bronchoalvéolaire (cytologie,
  microbiologie).

21
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES4. QUE
TRAITER ?

• Intérêt et limites du diagnostic microbiologique
• Intérêt ? - Valeur pronostique du caractère
  adapté
• de lantibiothérapie initiale
• - Mortalité abaissée en cas de pneumonie
• documentée microbiologiquement
• Limites ? - Nécessité de prélever dans les 6
  8 heures
• - Rendement abaissé en cas dantibiothérapie
• préalable.
• - Réalisation périlleuse en cas dinsuffisance
• respiratoire aiguë ?
• 
  TORRES 1991, LEROY 1995, SORENSEN 1982

22
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 5 .
COMMENT TRAITER ?

• Principes de traitement
• - Prise en charge symptomatique adaptée (SpO2 gt
  90 )
• - Urgence dune antibiothérapie probabiliste
• dans les 4 6 heures de ladmission
• - Nécessité dune association prenant en compte
• germes extra et intracellulaires (bithérapie)
• - Réévaluation clinique (et microbiologique)
• systématique au 3ème jour dantibiothérapie.

23
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 5 .
COMMENT TRAITER ?

• Recommandations internationales
• Origine Anti-Extracellulaires Anti-Intracell
  ulaires
• ATS 1993 C3G, Imipeneme ou Ciflox
  Macrolide
• BTS 1993 C2G ou C3G Erythromycine
• IDSA 1998 Cefotaxime ou Ceftriaxone Macrolid
  e
• ou Amoxicilline Ac Clav ou Quinolone
• (ou ß Lactamine active sur
• Pseudomonas sur terrain à risque)

24
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 5.
COMMENT TRAITER ?

• Recommandations Bichat-Claude Bernard 1997
• Hospitalisation classique
• Patients Anti-Extracellulaires Anti-Intracellul
  aires
• Adulte Amoxicilline i.v. (1-2/g
  x3j) Erythromycine i.v. (1g x3/j)
• Sain ou Fluoroquinolone
• Terrain Ceftriaxone i.v. (1-2 g/j) Macrolide
• particulier ou Cefotaxime (1 g x3/j)
• Inhalation Amoxicilline Acide Clavulanique i.v
• Abcès (1-1.5 g x 4/j)

25
PAC GRAVES 5. COMMENT TRAITER ?

• Recommandations conférence de Consensus 2006
• (USC, USI, Réanimation)
• Patients Anti-Extracellulaires Anti-Intracell
  ulaires
• Adulte Cefotaxime (1-2 g x 3/j) Macrolide
  i.v . ou
• sain ou Ceftriaxone (1-2 g/j)
  i.v. Fluoroquinolone i.v.
• Sujet âgé ou Céfotaxime i.v. Fluoroquinolone
  i.v.
• comorbidité ou Ceftriaxone i.v.
• Sujet âgé ou Pipéracilline-Tazobactam Macrolid
  e i.v. ou
• comorbidité (4 g x 3/j) i.v. ou
  Fluoroquinolone i.v. ß-lactamine Imipénème
  (1 g x 3/j) i.v.
• dans les 30 j Aminoside
• -

26
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 5 .
COMMENT TRAITER ?

• Principes de traitement
• Adaptation rétrospective de lantibiothérapie à
  la documentation
• microbiologique en restreignant le spectre
  dactivité
• Respect des posologies (adaptées à la CMI) et du
  rythme des
• injections (ß Lactamines temps-dépendantes)
• - Respect des durées dantibiothérapie
  (lesquelles ?)

27
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES6.
QUELLE ÉVOLUTION ?

• Facteurs prédictifs de mortalité (Métaanalyse )
• Sexe masculin 1.3
• Diabète 1.3
• Leucopénie 2.5
• Bactériémie 2.8
• Néoplasie 2.8
• Tachypnée 2.9
• Opacités Multilobaires 3.1
• HypoTA systolique 4.8
• Hypothermie 5

Odd Ratio
28
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES6.
QUELLE ÉVOLUTION ?

• Facteurs prédictifs de mortalité (Analyse
  multivariée)
• TORRES (1991) Extension radiologique après
  admission
• Choc septique
• Maladie s/jacente à pronostic fatal
• ALMIRALL (1995) Age ? 70 ans
• SAPS gt 12
• Recours à la ventilation mécanique
• Choc septique
• Opacités bilatérales
• Pneumonie à Pseudomonas

29
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES6 .
QUELLE ÉVOLUTION ?

• Critères de  Guérison  disponibles à 48 72
  heures
• Cassure thermique
• Arrêt de lextension des opacités
• Stabilisation de létat hémodynamique
• - Stabilisation de létat ventilatoire

30
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES6.
QUELLE ÉVOLUTION ?

• Situations déchec au cours de lévolution
• - Aggravation de létat respiratoire
• avec signes de sepsis
• - Aggravation de létat respiratoire
• sans signes de sepsis

31
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES6.
QUELLE ÉVOLUTION ?

• Situations daggravation de létat respiratoire
  avec signes de sepsis hypothèses à formuler
• 1) Existe t-il dautres localisations de
  linfection bactérienne
• causale justifiant dun traitement particulier
  (pleurésie,
• péricardite, sinusite, endocardite.) ?
• 2) Lantibiothérapie instituée est elle
  inadaptée à
• linfection causale (spectre, résistance,
  modalités. ) ?
• 3) Existe t-il une infection nosocomiale
  surajoutée ?

32
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES6.
QUELLE ÉVOLUTION ?

• Situation daggravation de létat respiratoire
  avec signe de sepsis bilan à entreprendre
• - Examen clinique, ORL inclus
• - Imagerie thoracique
• - Imagerie des sinus
• - Échographie cardiaque
• - Prélèvements microbiologiques
• (avant changement dantibiothérapie)

33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
PLEVRE

• PERICARDE

36
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES6.
QUELLE ÉVOLUTION ?

• Situation daggravation de létat respiratoire
  sans
• signe de sepsis Hypothèses à formuler
• 1) Sagit il bien dune pneumopathie infectieuse
  
• (hypersensibilité, Médicament, Collagénose)
• (idopathique à eosinophiles ou fibrosante. ) ?
• 2) Sagit il bien dune pneumopathie bactérienne
  usuelle
• (Pneumocystose, Tuberculose, virose émergente
  . ) ?
• 3) Existe t-il une pathologie respiratoire
  surajoutée
• (Infection nosocomiale, dème, Embolie,
  Atélectasie) ?
• (Pneumopathie médicamenteuse) ?

37
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES6.
QUELLE ÉVOLUTION ?

• Situation daggravation de létat respiratoire
  sans signe de sepsis Bilan à entreprendre
• - Examen clinique
• - Bilan cardiologique
• - Bilan rénal
• - NFS Bilan de coagulation
• - (Angio) Scanner thoracique
• - Fibroscopie prélèvements protégés
• - Lavage bronchoalvéolaire

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PNEUMOPATHIE A EOSINOPHILE (CIIIG)
39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES6.
QUELLE ÉVOLUTION ?

• 1) Existe t-il une phase fibroproliférative post
  pneumonique
• aboutissant à un pneumonie organisée ?
• 2) Relève t-elle dune corticothérapie différée
  ? Si oui, sur
• quels critères peut on lengager ?
• (Tableau radioclinique LBA)
• (ou Biopsie pulmonaire ? )