Comment mener une investigation

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Comment mener une investigation ?

• A propos de deux cas de transmission de Mélioïdose

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Ingrédients essentiels d'une investigation

• Agent (Nouveau, ou ?quantitative ou changement de
  sa pathogénicité) provenant d'une personne
  infectée, d'un animal, ou d'un vecteur
  (insecte,) ou d'une source environnementale
  (eau, sol, etc.) ou dun dispositif médical.
• Un cas ou un nombre inhabituel de personnes
  exposées et susceptibles de s'infecter.
• Un mode de transmission efficient entre la (les)
  source(s) et les personnes susceptibles.

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Signalement des Infections nosocomiales (IN)

• Décret n 2001-671 du 26 juillet 2001, certains
  cas dIN doivent être signalés conjointement à la
  DDASS et au C.CLIN de linter région
• Critères
• IN à caractère rare et particulier
• Cause de décès
• Germe de leau ou de lair
• Déclaration obligatoire à caractère nosocomiale

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Signalement circuits et acteurs
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Cas - Signalement

• Identification de Burkholderia pseudomalleÏ dans
  des hémocultures des mois daoût et septembre.
• Patients hospitalisés en service de Pneumologie.
• Signalements enregistrés par le C.CLIN les
• 8 octobre
• 25 octobre

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Burkholderia pseudomalleÏ

• Bacille gram négatif aérobie
• Bactérie hydro tellurique (sols riches en
  matières organiques et eaux chaudes)
• Saprophyte
• Identifié entre 20ème parallèle nord et sud avec
  propagation secondaire

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Mélioïdose

• 1912 décrite en Birmanie par Withmore
• Transmission
• Par voie transcutanée sur peau lésée, à partir
  des eaux, des boues, des sols infestés
• Rarement par inhalation
• La contamination digestive est possible
• Et
• Opportuniste
• Formes aigues Infections respiratoires (Pn.
  nécrosantes), septicémies,
• Formes subaiguës abcès de localisations
  variables

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Les premières étapes de linvestigation

• Les premières étapes doivent permettre de
  rendre compte de la réalité du phénomène et de
  formuler les hypothèses sur la ou les causes afin
  de prendre les premières mesures de prévention.

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Considérations générales lors de l'investigation

• Action collaborative
• Clinicien définition des cas, spectre de la
  maladie.
• Biologiste quel agent infectieux ? Quels
  prélèvements effectuer? Quels tests effectués?
• Epidémiologiste description du phénomène et
  identification des risques
• Autres intervenants administration, ingénieur
  biomédical

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Etape 1Préparer linvestigation

• Rendre officielle lintervention en informant le
  président du CLIN et le / ou le responsable du
  service.
• Expliquer aux services concernés que
  lintervention na pas pour but de sanctionner
  mais daider à trouver une solution.

Cellule de crise
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Etape 2 - Définir le ou les cas Confirmer le
diagnostic dinfection nosocomiale

• Distinguer éventuellement les cas certains des
  cas probables.
• Distinguer les cas dinfection vraie des cas de
  pseudo-infection (souillure des prélèvements).
• Affirmer le caractère nosocomial de linfection
• Délai de survenue de linfection
• gt 48 heures après dadmission.

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Etape 3 Décrire le ou les casDécrire la
répartition temporaire et spatiale des K

• En comptant tous les patients qui se rapportent à
  la définition des cas
• donner un numéro didentification à chaque cas,
• En dessinant un tableau synoptique des cas afin
  davoir une vue densemble des évènements
  survenus et de formuler lhypothèse éventuelle
  dune transmission croisée sil existe un
  chevauchement des périodes dhospitalisation des
  cas
• Ex de matériel partagé.

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Alerte sanitaire AFSSaPS du 18 septembre
2003Hygiène non adaptée et conception de la
pièce dentrée du canal opérateur inadaptée

• 3 novembre 2003
• InVS propose une check list
• Définition de la période de recherche (gt 3M)
• Recherche des cas (patients exposés, cas
  certains, possibles, cas probables données
  bactériologiques et cliniques)
• Déclaration de matériovigilance
• Signalement DDASS C.CLIN
• Information des patients

• Relative à linformation et recommandation
  concernant les bronchoscopes et fibroscopes Pentax

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Bilan AFSSaPS au 1er juillet 2004

• 326 / 372 établissements (87,6) avaient vérifié
  la contamination de
• 772 bronchoscopes concernés
• ? 21 bronchoscopes contaminés séquestrés
• ? 733 (98) des 751 bronchoscopes modifiés par le
  fabricant

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Décrire le cas
C a s 1 n S.
de 2 Réa Méd.3 Pn.
25/09/03 fibroscope stérile Séquestration du
2ème fibroscope le 9/09 Maintenance du 1er le
30/03 15/09 résultat de bactériologie du
fibroscope 16/09 absence de changement de la
pièce défaillante du fibroscope dans le délai de
3 mois Rappel tél. de 4 48 16 patients

• mois
• Mars Avril Mai Août Sept.

Durée dhospitalisation Lavage broncho-alvéolaire
avec bronchoscope Identification de B.
pseudomalleï dans les hémocultures
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Information patient(s)
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(No Transcript)
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Décrire lépidémie La courbe épidémique permet
dapprécier lampleur du phénomène épidémique et
de formuler les hypothèses sur la source et le
mode de transmission
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Décrire lépidémieCourbes épidémiques Hypothèse
sur la source et le mode de transmission
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Décrire lépidémieRépartition spatiale des cas
dans le service ou létablissement recherche
dun facteur commun de lieu
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Etape 4Affirmer lépidémie

• Cest démontrer quil sagit bien dune
  augmentation du nombre de cas par rapport au
  nombre habituel
• Compter le nombre de cas de lépidémie
• Compter le nombre total de patients hospitalisés
  au lieu de lépidémie et pendant la période de
  lépidémie afin de calculer un dénominateur.
• Ce dénominateur permet de calculer un taux
  dincidence
• i nb de cas de lépidémie / nb de patients
  admis pendant lépidémie

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• Repérer le cas index
• Premier cas apparent de lépidémie.
• Rechercher les cas dans la période qui a précédé
  le cas Index (par ex lannée précédente) et
  compter le nombre de patients hospitalisés
  pendant cette période.

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Principaux indicateurs

• Taux dattaque (ou incidence cumulée)
• Nb de nouveaux cas (de patients infectés ou
  d infection) x100
• Nb de patients surveillés durant la période
• ex global 13 infections urinaires / 100
  patients
• spécifique 17 I.U. / 100 patients sondés
• Information sur le type d'infection poumon,
  urines, etc.
• En déduire un taux dincidence endémique de
  linfection et le comparer au taux dincidence
  épidémique calculé précédemment.

IND
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Etape 5Questionnaire

• Réunir les caractéristiques cliniques concernant
  le ou les cas afin didentifier des facteurs de
  risque classiques de linfection en cause.
• Cette étape nécessite un questionnaire
  standardisé quil faudra construire (plusieurs
  cas)
• A Caractéristiques générales
• B Informations selon le type dinfection
• Pneumopathies
• Infections urinaires
• Infections du site opératoire
• Bactériémies

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Principales caractéristiques cliniques à
recueillir chez les cas Questionnaire

• Informations selon le type dinfection
• Ex Bactériémies
• - cathéters veineux ou artériels, centraux ou
  périphériques
• - sonde urinaire, respiratoire, gastrique
• - si intervention chirurgicale, redons du site
  opératoire,
• - alimentation parentérale
• - examen invasif (lavage broncho alvéolaire,)

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• 1ères hypothèses (agent, mode de transmission)
• ?
• 1ères mesures préventives transmission croisée,
  source commune (air, point d'eau, dispositif
  médical, etc.)
• ?
• 1ers résultats évènement maîtrisé ?
• ? ?
• Oui Non

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Etape 6 Les étapes ultérieures de linvestigation

• Pourront être poursuivies avec laide dexperts
  en épidémiologie et en hygiène.
• Rechercher les cas additionnels dans dautres
  services ou établissements cette étape suppose
  une recherche systématique et exhaustive des cas
  dans les dossiers cliniques et / ou
  microbiologiques des patients hospitalisés dans
  des services extérieurs au(x) service(s)
  concerné(s).

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• Effectuer une enquête épidémiologique analytique,
  
• le plus souvent de type cas-témoins, afin de
  confirmer les hypothèses sur la source et le mode
  de transmission
• Définition des cas
• Définition des témoins
• Comparaison des caractéristiques des cas et des
  témoins
• Caractéristiques
• cliniques, expositions, biologiques, ATCDs, etc.

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Place de la microbiologie

• Souches isolées similaires ou différentes entre
  les malades et lenvironnement?
• Les 4 isolats ont été identifiés à B.
  pseudomallei. Lidentité des profils de
  restriction de lADN génomique est en faveur
  dune origine commune des 4 souches (3 patients
  et bronchoscope)
• Typage permettra didentifier
• la source et le réservoir du micro-organisme
• Biotype, sérotype, antibiotype
• Biologie moléculaire PCR, ECP, etc.

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• Etape 7
• Confronter les résultats avec les connaissances
  du moment
• Faire des prélèvements ( typage)
• ? Etude plus approfondie
• Mesures préventives spécifiques
• Surveillance
• Communication des résultats (pas à pas et final)
• Communication interne
• Communication externe
• Presse écrite, radio visuelle

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Points Importants

• Distinguer une pseudo-infection dune infection
  vraie.
• Exemple souillure des flacons dhémoculture
  (pseudo-bactériémies)
• Distinguer une augmentation réelle dune
  augmentation apparente du nombre de cas
• - Soit par augmentation du nombre de patients
  hospitalisés ou exposés à une procédure pendant
  la période augmentation du dénominateur,cf
  étape 4

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Points importants (2)

• Soit par augmentation du nombre de cas détectés
  du fait de la mise en place ou de lamélioration
  dune surveillance des infections nosocomiales.
• ? Quand il sagit dune épidémie dinfections
  documentées, demander au laboratoire de
  microbiologie de garder, sil y a lieu, les
  micro-organismes isolés chez les cas dès le début
  de linvestigation en vue dune analyse
  microbiologique plus fine (typage) Souchothèque
  (?)

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Points importants (3)

• Ne pas se limiter à une enquête microbiologique
• Linvestigation dune épidémie doit toujours
  comporter une analyse des données cliniques
  (dossier du malade), et souvent un audit des
  pratiques de soins et du respect des règles
  dhygiène (hygiène des endoscopes et leur
  maintenance, suivi des DM,)
• ? Ne pas débuter demblée une investigation par
  une enquête cas-témoin en négligeant les
  premières étapes de description de lépidémie.

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Points importants (4)

• Ne pas attendre la fin de linvestigation pour
  prendre les premières mesures de prévention qui
  sont parfois urgentes (arrêt de procédure
  exposant potentiellement à un risque
  existe-t-il un ou plusieurs fibroscopes identique
  dans létablissement ???).
• Mener linvestigation dune épidémie dinfections
  nosocomiales demande beaucoup de diplomatie
  vis-à-vis du personnel du service ou de lhôpital
  concerné. Linvestigation doit être présentée
  comme une aide et non comme une sanction.
• Communiquer en interne et en externe (?)
  (écrits et communiqués)

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Conclusion

• Eliminer la source ou l'exposition et la
  transmission
• Fibroscope(s) confiés à la société
• Protection des personnes susceptibles si la
  source ou le mode de transmission ne peuvent être
  contrôlés.
• Intervention de maintenance avec masque et
  gants
• Investigation la plus proche possible de
  l'événement.
• Source pas toujours identifiée.
• Travail d'équipe et importance de la coordination
  et de la communication
• Germes nouveaux et risques nouveaux

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FIN