EXERCICE HORS CONVENTION

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EXERCICE HORS CONVENTION
Lexercice hors convention est légal et prévu
dans les textes (5 médecins libéraux / 1000)
La convention actuellement en vigueur est celle
issue de larrêté du 3 février 2005 portant
approbation de la convention nationale des
médecins généralistes et des médecins
spécialistes. Conformément à larticle L.
162-15 CSS, et à larticle R. 162-54-7 CSS repris
à larticle 5.2.2. de la convention nationale
relatif aux modalités dadhésion dispose que  
- Dans le cas où ils souhaiteraient être placés
en dehors des présentes dispositions
conventionnelles, ces praticiens devront
adresser à la caisse primaire dassurance maladie
dans le ressort de laquelle ils exercent leur
activité un courrier recommandé avec avis de
réception len informant .   - La décision du
praticien prend effet un mois après la date de
réception de son courrier par la caisse.
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EXERCICE HORS CONVENTION
conséquences pour les praticiens

• 1- Non prise en charge par les caisses de leurs
  cotisations sociales ( secteur 1 )
• - au titre du régime assurance maladie,
  maternité, décès
• - au titre des allocations familiales
• - au titre du régime des avantages
  complémentaires de vieillesse
• 2 - Rupture du lien contractuel avec leurs
  établissements
• - certaine
• - probable
• 3 - Rupture dun contrat de société ( SCP, SEL)

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EXERCICE HORS CONVENTION
conséquences pour les patients

• - Remboursement des frais dhonoraires par
  lassurance maladie tarif dautorité
• Larticle L. 162-5-10 CSS dispose que les
  honoraires des médecins non adhérents à la
  convention nationale, donnent lieu à
  remboursement par lassurance maladie sur la base
  dun tarif fixé par arrêté ministériel.
• - à moins dun euro pour les actes de
  consultation ( arrêté du 9 mars 1966 )
• - à 16 du tarif opposable pour les actes
  techniques ( arrêté du 1 décembre 2006 )
• Remboursement par les mutuelles prestations en
  pourcentage du tarif dautorité
• Prise en charge normale des frais
  dhospitalisation ( clinique conventionnée )

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EXERCICE HORS CONVENTION

• TARIF DAUTORITE
•  discriminatoire et inégalitaire 
• Atteinte au libre choix du médecin quant à son
  secteur conventionnel adhésion à la convention
  sous la contrainte
• Atteinte au libre choix du patient
  remboursement différent pour cotisations
  obligatoires identiques

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EXERCICE HORS CONVENTION
lhypothèse dun déconventionnement suivi dun
reconventionnement nest pas explicitement
prévue dans les textes

• Secteur 1
  
  Secteur 2
• HORS CONVENTION
• 
  
• Secteur 1
• convention de 2005 (articles 4.3 alinéa d )
•  Ne peuvent choisir le secteur 2 que les
  praticiens titulaires de titre et sinstallant en
  libéral pour la première fois 

?
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 DECONVENTIONNEMENT MASSIF
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 DECONVENTIONNEMENT MASSIF
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 DECONVENTIONNEMENT MASSIF
1 étape LE SIMPLE AVERTISSEMENT Envoi lettre
n 1 2 étape LE PASSAGE A LACTE (SOUS
CONTRÔLE DUN HUISSIER DE JUSTICE) Envoi lettre
n2
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 DECONVENTIONNEMENT MASSIF
1 étape lavertissement
MODELE DE LETTRE N1 Jenvisage sérieusement
dexercer hors convention.Dans cette
hypothèse, je vous serais très obligé de bien
vouloir me répondre par courrier sur les points
pratiques suivants  - Quelle est la procédure
à respecter pour demander à exercer hors
convention ? - Dans le cas dun exercice hors
convention, merci de me préciser et me
communiquer le montant du tarif dautorité pour
les consultations  C et CS et pour les actes
techniques de la CCAM. - Dans le cas dune
intervention chirurgicale, un patient
bénéficiera-t-il de la prise en charge de ses
frais dhospitalisation en clinique conventionnée
et pourra-t-il bénéficier du tiers payant ou
devra-t-il faire lavance des frais et se faire
rembourser ensuite par sa Caisse ? - Enfin, si
après ce déconventionnement, joptais à nouveau
pour un exercice en convention, pourriez-vous
mindiquer  quelles seraient les formalités à
accomplir ainsi que les délais dadhésion.
Aurai-je alors la possibilité de recouvrer mon
ancien secteur dexercice, à savoir le secteur
2 ?

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 DECONVENTIONNEMENT MASSIF
2 étape le passage à lacte

• MODELE DE LETTRE N2
• Docteur (Prénom, Nom)
• Adresse
• N Adeli
• à
• 
  
  (Ville), le (date)
• CPAM
• Lettre Recommandée avec AR
• Monsieur le Directeur,
• Conformément aux dispositions de la
  Convention nationale des médecins généralistes et
  des médecins spécialistes,approuvée par Arrêté
  du 3 février 2005, je vous informe de mon
  souhait dêtre placé en dehors de la Convention
  Nationale, et ce, jusquà nouvel ordre.
• Cette décision prendra effet un mois
  après la date de réception de ce courrier par vos
  services.
• Avec mes salutations distinguées,

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Modalités denvoi Lettre n2
Avis Recommandé Avec Accusé de Réception
C
D
Monsieur le directeur CPAM
Lettre modèle n2
B
A
Avis Recommandé Avec Accusé de Réception
E
F
Docteur Philippe CUQ Président de lUCDF Sous la
responsabilité de Maître X Huissier de
Justice Adresse de lHuissier
ENVOI
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EXERCICE HORS CONVENTION
Est-il possible pour les chirurgiens ?...

• A titre individuel NON ? Sauf cas très
  particuliers
• Massivement OUI
• - À léchelle nationale OUI, MAIS(
  solidarité)
• - À léchelon local ( bassin dactivité
  ) OUI, SI(démographie)