ANTITROMB

1
ANTITROMBÓTICOS PERIOPERATORIOS
HEMORRAGIA
TROMBOSIS
2
Publicación de los 81 hematomas medulares
relacionados con la anestesia intra/peridural
Tomado deVandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y
Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)
3
Hematomas medulares y anestesia espinal
Número de casos publicados 81 Anestesia peridu
ral 57 (70,4) intradural 23
(28,4) combinada 1 (1,2) Coagulopatía o
tratamiento anticoagulante 54 (66,7)
Tomado deVandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y
Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)
4
Riesgo de hematoma tras anestesia medularNociti
JR. ESRA 2002
EPIDURAL
INTRADURAL
1/200.000
Sin anticoagulantes
1/320.000
1/100.000
Heparina (gt1h postanestesia)
1/150.000
Heparina perioperatoria
1/70.000
1/100.000
Anticoagulantes y punción traumática
1/8.700
1/13.000
Asociación de antitrombóticos
1/8.500
1/12.000
5
Medicación y hematoma medular tras anestesia
espinal
Hematomas medulares 81
Medicación antitrombótica 44 (54,3)
No medicación 37 (45,7)
Heparina 30
Anticoagulantes orales 5
Antiagregantes plaquetarios 4
Dextrano 1
Trombolíticos 1
Asociaciones 3
Tomado deVandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y
Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Dosis Duración Complicaciones Aspirina 75-350
mg 7-10 días Gastrointestinales Ticlopidina 250
mg/12h 7-10 días Neutropenia (2,5) (Tiklid) Clo
pidrogel 75 mg/día 7-10 días (Plavix) Dipiridamo
l 200 mg/12h 24h Cefalea (Persantin) Trifusal 30
0-900 mg/día 48h Gastrointestinales (Disgren) Abc
iximab 0,25 mg/kg 24-48h Hemorragia, (Reopro)
10 mcg/min IV trombocitopenia
7
HEMOSTASIA Y ANESTESIA MEDULARVandermeulen EP.
Anesth Analg 1994791165
8
Fármacos que alteran la función plaquetar
- AINE - Antibióticos Betalactámicos
(cefoxitina, moxalactam) Carbenicilina Gentamici
na Penicilina G (altas dosis) Piperacilina Tica
rcilina - Antipsicóticos Fenotiacinas Antidepre
sivos tricíclicos - Nitrofurantoína - Inhibidores
de la fosfodiesterasa Aminofilina Paraverina -
Otros Antihistamínicos Furosemida Propranolol
Coloides artificiales Anestésicos generales y
locales
9
Hematomas medulares relacionados con la
anestesia.Experiencia española
Publicaciones en la REDAR 2 (1998 y
2002) Congreso SEDAR 2001 7 ESRA local
Meeting 2002 2 (1 publicado en 2002,
1 repetido de
SEDAR 2001) TOTAL 10 CASOS
10
Hematomas medulares relacionados con la
anestesia.Experiencia española
Anestesia Anticoagulante Errores
Evolución 1.- Peridural Dalteparina Si
(retirada) Corticoides, Resolución
espontánea 2.- Intradural Enoxaparina Si
(dosis altas) Corticoides Ketorolaco Resoluci
ón espontánea 3.- Intradural No No Resolución
espontánea Corticoides 4.- Intradural AAS
(gt10 días) No Laminectomía 5.- PL
diagnóstica No No Laminectomía 6.-
Peridural Enoxaparina Si (retirada) Corticoides
AINE () Resolución espontánea 7.-
Peridural No No Laminectomía 8.-
Peridural Flaxiparina Si (Retirada) Laminectomía
AAS (gt10 días) 9.- Peridural Nadroparina Si
(altas dosis Laminectomía retirada
precoz) 10.- Peridural HBPM Si
(retirada) Laminectomía
11
Analgésicos y hemostasia
AAS
Ketorolaco
Ibuprofeno Diclofenaco
Paracetamol Metamizol
Riesgo hemorrágico
12
AINE en el periodo perioperatorio.Guías del
Royal College of Anaesthetists 1998
1.- Los AINE aumentan el tiempo de sangría y
algunos estudios muestran aumento de las
pérdidas hemáticas. 2.- La significación
clínica de esa tendencia al sangrado no es
clara...No debe contraindicar el uso de AINE...
No deben administarse antes de la cirugía
si hay un riesgo de sangrado
intraoperatorio. 3.- Es imposible dar
recomendaciones claras y significativas
sobre la seguridad de los AINE y anestesia
peridural...
13
ASPIRINA Y CIRUGÍA
1.- La interrupción temporal tiene un riesgo
trombogénico teórico que no ha sido bien
estudiado. MAXIMO RIESGO ángor inestable,
estenosis del tronco común o de 3
vasos. 2.- No hay ninguna evidencia sobre el
intervalo de interrupción adecuado 2, 5, 7,
10, 15 días?. 3.- El tiempo de hemorragia tiene
escaso valor clínico. 4.- Estudiar factores de
riesgo asociados HBPM...
14
SUSPENDER PREOPERATORIAMENTE LOS ANTIPLAQUETARIOS
1.- Cirugía mayor 2.- Neurocirugía 3.- Riesgo
de la hemorragia (ej. C. Plástica) 4.-
Indicación dudosa 5.- Diátesis hemorrágica
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y ANESTESIA MEDULAR
- El tratamiento antiplaquetario preoperatorio
no aumenta el riesgo de hematoma espinal. -
El tiempo de sangría no está recomendado... Schn
eider MC, Caliezi C, Seeberger MD. Acta
Anaesthesiol Scand 1997 suppl II219-221.
- Los antiplaquetarios aislados no aumentan el
riesgo... - Si se asocian con otros fármacos
que afectan la hemostasia puede aumentar el
riesgo de hemorragia... - No hay ningún test
que sirva de guía... Urmey WF, Rowlingson J. Reg
Anesth Pain Med 1998 23146-51
16
Antiagregantes plaquetares y anestesia
intra/periduralASRA 1998
1.- Aisladamente no aumentan el riesgo de
hematoma 2.- La asociación con heparinas, AO,
aumenta el riesgo 3.- El tiempo de hemorragia
no es útil
17
Antiagregantes y anestesia medular.ESRA 2001
No incremento significativo del riesgo de hematoma
Riesgo aumentado si se asocian otros fármacos
Utilizar las técnicas menos traumáticas
Si es posible interrumpir AAS 3 días y los AINE
1-3 días
18
Antiagregantes y anestesia medular Foro español
(actualización 2002)
La realización de técnicas locorregionales
neuroaxiales no están contraindicadas en los
casos de pacientes en tratamiento con un único
fármaco antiagregante plaquetario. Cuando el AP
sea una tienopiridina... o un antagonista del
receptor plaquetario GPII/IIIa... y debido a que
en la actualidad no existe suficiente
experiencia... no se recomienda la realización de
las citadas técnicas anestésicas si no se ha
respetado el tiempo de seguridad...
19
Preoperative antiplatelet therapy does not
increase the risk of spinal hematoma associated
with regional anesthesia
Horlocker TT et al. Anesth Analg 199580303-309
20
Factores de riesgo de hemorragias espinales tras
anestesia medular (n924)Horlocker TT. Anesth
Analg 199580303
hemorragia menor P Mujeres/varones 25,1/19,6
0,034 gt65a/lt65 a 25,2/19,7 0,035 PTC/otra
cirugía 30,3/19,1 0,002 AAP/no 22,8/22 NS H
ematomas/no 31,3/21,1 0,014
21
Hemorragias espinales leves tras anestesia
medular bajo los efectos de antiagregantes
n Dosis media (mg) Hemorragias ()
AAS 193 350 24,4 Ibuprofeno 70 800 24,3 Nap
roxeno 48 1000 25 Diclofenaco 28 150 14,3 Pi
roxicam 14 20 21,4 Dipiridamol 13 150 30,8 Ind
omet. 11 100 36,4 Sulindac 8 300 0 Ketorolaco
8 60 25 Sin tratamiento 22
Horlocker TT. Anesth Analg 199580303
22
CLASP a randomized trial of low-dose aspirin
for the prevention and treatment of pre-eclapsia
among 9364 pregnant women. Lancet
1994343619-628
Anestesia peridural (n2783)
Aspirina (n1422)
Placebo (n1361)
Hemorragia espinal grave
0
0
Hemorragia espinal leve
46 (3,2)
33 (2,4)
NS
23
Prevention of pulmonary embolism and deep vein
thrombosis with low dose aspirin Pulmonary
Embolism Prevention (PEP) trial.Pulmonary
Embolism Prevention (PEP) Trial Collaborative
Group.Lancet 20003551295.
- Estudio aleatorio entre placebo (n6677) y 160
mg/día de aspirina (n6679) - Análisis de
morbimortalidad y especialmente de complicaciones
tromboembólicas o hemorrágicas. - Cirugía
fracturas o prótesis de cadera
Ningún hematoma espinal en los 4603 casos de
fractura de fémur operados bajo anestesias
medulares
24
ANESTESIA MEDULAR Y ASPIRINA.Encuesta en Gran
Bretaña e Irlanda
Realizaría una anestesia medular en
pacientes tratados crónicamente con aspirina?
Intradural Peridural simple Peridural cat
éter Si () 77 63 50 No ()
7 19 24 Necesidad () 16 18 26
Millar FA. Reg Anesth 1996
25
CONCLUSIONES
1.- El manejo perioperatorio de los AAP depende
más de la indicación médica y del tipo de cirugía
que de condicionamientos anestésicos. 2.- El AAS
y los AINE aislados no contraindican las
anestesias medulares si no hay diátesis
hemorrágica. Es recomendable una actitud más
prudente con las tienopiridinas. 3.- Si debe
romperse una asociación de fármacos
antitrombóticos debería interrumpirse el que
supone un mayor riesgo y un menor beneficio. 4.-
Si está justificada la interrupción
perioperatoria de un AAP, debe ser lo más breve
posible. 5.- Las modificaciones terapéuticas
importantes deben ser acordadas entre los médicos
implicados en el caso. 6.- Anestesiólogos,
cirujanos y enfermería deben estar alerta del
riesgo, diagnóstico y tratamiento de los
hematomas medulares asociados a la anestesia.
26
Bibliografía básica
- Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J.
Anticoagulants and spinal- epidural anesthesia.
Anesth Analg 1994791165-77. - Tyagy A,
Bhattacharya A. Central neuraxial blocks and
anticoagulation a review of current trends. EJA
200219317-29. - Horlocker T, Wedel DJ. Schoeder
DR, Rose SH, Elliot BA, McGregor et
al. Preoperative antiplatelet therapy does not
increase the risk of spinal hematoma associated
with regional anesthesia. Anesth Analg
199580303-9. - Castillo J. Antiagregantes
plaquetarios y anestesias medulares. Rev Esp
Anestesiol Reanim 20024952-53. - Llau JV, De
Andrés J, Gomar C, Gómez-Luque A, Hidalgo F,
Sahagún et al. Fármacos que alteran la hemostasia
y técnicas regionales anestésicas y
analgésicas recomendaciones de seguridad (Foro
de consenso). REDAR 200148270-8. - Société
Française DAnesthésie et de Réanimation/Société
Française DHematologie. Agents antiplaquettaires
et periode perioperatoire. (www.sfar.org) - ESRA.
Clinical practice guidelines. (www.esraeurope.org)
- ASRA Regional Anesthesia in the anticoagulated
patient. (www.asra.com)