Tratamento da dor aguda p

1
Tratamento da dor aguda pós-operatória
Florentino Mendes - SASC
2
Intensidade da Dor Pós-Operatória
Nenhuma Leve Moderada Severa Extrema
Antes da Alta
Após a Alta
8
25
42
13
12
Apfelbaum JL, Gan TJ, Chen C. Postoperative Pain
Experience Results from a National Survey
Suggest Postoperative Pain Continues to be
Undermanaged. Abstract presented at the American
Society of Anesthesiology Annual meeting, October
2000.
3
DOR O Quinto Sinal Vital

1. Temperatura
2. Pressão arterial
3. Pulso
4. Freqüência respiratória

Dor 5º Sinal Vital
4
Quais são os principais desfechos a evitar?
Pacientes
Anestesiologistas

• 1. Acordar com o tubo traqueal
• 2. Vômito
• 3. Dor
• 4. Náusea
• 5. Acordar durante a anestesia

• Dor incisional
• Náusea
• Vômito
• Ansiedade
• Desconforto punções

Macario A et al.- Anesth Analg 199989652-8.
Macario A et al.- Anesth Analg 1999881085-91.
5
Tratamento da Dor Aguda - Objetivo
Propiciar alívio rápido, intenso e duradouro,
suficiente para o conforto do paciente.

• Analgésicos-Antiinflamatórios
• Opióides
• Drogas Adjuvantes

6
DOR AGUDA PÓS-OPERATÓRIA
DOR
Analgésicos Anestésicos Locais
Técnica
TRAUMA
INFLAMAÇÃO
Antiinflamatórios
Controle da Dor
7
DorMecanismos Periféricos
DOR
Estímulo Lesivo
SENSIBILIZAÇÃOHiperalgesia Primária
CitocinasIL-1 TNF
VasodilataçãoTransudaçãoEdema
Macrófago
PGEPGI
Reação Inflamatória
Endotélio
LFO
8
Prostaglandinas e Hiperalgesia
Glia
GÂNGLIO
DREZ
PGI
PGI
PGI
SENSIBILIZAÇÃOCENTRAL
SENSIBILIZAÇÃOPERIFÉRICA
PGE2
MedulaEspinhal
LFO
9
Mecanismos Espinhais
INIBIÇÃO Alfa2 5-HT Opióide
FACILITAÇÃO
FR

-
CCKPG
WIND-UP
AMPA
GLUsP
NMDA
SENSIBILIZAÇÃOHiperalgesiaSecundária
AFERENTE NOCICEPTIVO
?Ca2
Recrutamento
LFO
10
Hiperalgesia - Alodinia
11
TERAPIA ANALGÉSICA
EV EPIDURAL ORAL
OPIÁCEO FORTE MORFINA
OPIÁCEO FRACO CODEÍNA - TRAMADOL (VIA ORAL)

ANALGÉSICOS-ANTIINFLAMATÓRIOS DICLOFENACO
DIPIRONA PARACETAMOL COXIBs
12
ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES

• COX1 COX2 ASPIRINA IBUPROFENO -
  CETOPROFENO DICLOFENACO PIROXICAM -
  TENOXICAM INDOMETACINA
• COX2 CELECOXIB ROFECOXIB - ETORICOXIB VALDECOXI
  B (Parecoxib)
• COX3 (?)
• PARACETAMOL
• METAMIZOL (Dipirona)

LFO
13
AINEs Mecanismo de Ação (Vane,1970)
Ação AntiinflamatóriaAnalgésica
Toxicidade Gastrintestinal
Shorrock CJ, et al. Am J Med 1988 84 25-34.
14
ANTIINFLAMATÓRIOS de 1a. GERAÇÃOInibidores
Não-Seletivos da COX

• EFEITOS TERAPÊUTICOS
• AntiinflamatórioModerado
• Analgésico Moderado
• Antipirético
• Antitrombótico

• EFEITOS ADVERSOS
• Irritação Gástrica
• Erosão Gástrica
• Sangramento
• Lesão Renal
• Eventos CárdioVasc
• R. Anafilactóides

15
CICLOOXIGENASESVisão Atual
COX-1 Constitutiva Estômago Rim Plaquetas Útero SN
C
COX-2 Induzida Macrófago Linfócito PMN Endotélio
Constitutiva Rim SNC
16
CICLOOXIGENASES
AGRESSÃO Citocinas
Fosfolipídeo
Fosfolipase A2
COX-2 Macrófago PMNEndotélio Rim SNC
COX-1EstômagoPlaquetasRimSNC
Ác. Aracdônico
COX-2
COX-1
Tardio
Imediato
LOX
LipoxinasLeucotrienos
PGsProtetoras
PGsInflamatórias
AINEs
LFO
17
AINEs Efeito Antiinflamatório
1. EFEITO INICIAL (minutos)
COX-1
Ca
X
AA
PGI PGE
Lesão
Citocinas
Transcrição
2. EFEITO TARDIO (gt 4 h)
mRNA
COX-2
Síntese de COX-2MacrófagoSNC - Endotélio
X
PGE-PGI
18
AINEs Efeito Analgésico
1. PERIFÉRICO

• Bloqueio da Geração Precoce e Tardia de
  PGs
• ?
• Dessensibilização do Nociceptor

X
PG
X
2. CENTRAL

• Bloqueio da Geração Tardia de PGs
• ?
• Dessensibilização Espinhal (Redução do
  Wind-up)

PG
LFO
19
AINEs Convencionais Têm Alto Riscode
Sangramento Digestivo
75-90 mg Cetorolaco 90-105 mg Cetorolaco 105-120
mg Cetorolaco gt120 mg Cetorolaco
14
14
12
8
8
10
8
Pacientes
4
4
6
2
2
4
1
2
0
Sangramento GI
Incidência Global De Sangramento Digestivo
Clinicamente Sérios
Strom BL. Berlin JA. Kinman JL. et al Parenteral
ketorolac and risk of gastrointestinal and
operative site bleeding. A postmarketing
surveillance study. JAMA. 75(5)376-82, 1996.
20
ANTIINFLAMATÓRIOS INIBIDORES SELETIVOS DA COX-2

• EFEITOS ADVERSOS
• Irritação Gástrica
• Erosão Gástrica
• Sangramento
• Lesão Renal
• Eventos CárdioVasc
• R. Anafilactóides

X

• EFEITOS TERAPÊUTICOS
• Antiinflamatório Moderado
• Analgésico Moderado
• Antipirético
• Antitrombótico

X
LFO
21
Revisão dos ensaios clínicos randomizados não
demonstrou diferenças entre os efeitos
analgésicos dos AINES.
BMJ, 320 1058-61, 2000.
AINE Toxicidade, via administração, tempo de
ação, custo. Curr Opin
Anaesthesiol, 14417-21, 2001.
Os inibidores da COX2 têm eficácia analgésica
similar aos AINE convencionais.
Anesth Analg, 96
1720-38, 2003.
22
OPIÓIDES

• Muito Eficazes
• Baixa Tolerabilidade
• Sedação e Confusão Mental
• Náuseas e Vômitos
• Constipação
• Retenção Urinária
• Hipotensão
• Depressão Respiratória
• Tolerância e Dependência

23

• 430 estudos randomizados pobre performance da
  profilaxia com monoterapia.

Acta Anaesthesiol Scand 2001, 45 4-13. Acta
Anaesthesiol Scand 2001, 4514-19.

• Abordagem multimodal.
• Técnica anestésica.
• Hidratação generosa.
• Controle agressivo da dor.
• Oxigenioterapia.

Curr Opin Anaesthesiol 2001, 14 623-7.
24
Náuseas e Vômitos

• Tratamento multimodal
• Antagonista 5-HT3
• Droperidol.
• Metoclopramida.
• Propofol.
• Dexametasona.

Ondansentron, Dolasetron, Ramosetron,Tropisetron
Aumento da permanência hospitalar em 79.
Anesth Analg 1999 89 1352-9.
Manejo multimodal 98 resposta e 0 vômitos.
Anesth Analg 2000 91 1408-14.