Composition corporelle

1
Dénutrition iatrogène Séquelles chirurgicales
dseguy_at_univ-lille2.fr
2
Introduction

• Le pronostic de la chirurgie digestive sest
  amélioré

• Révélant limportance des conséquences
  nutritionnelles de cette chirurgie sur la
  qualité de vie à long terme des patients

• Ces conséquences nutritionnelles longtemps
  négligées sont encore trop souvent considérées
  comme une fatalité

• Objectifs
• Décrir les conséquences nutritionnelles de la
  chirurgie radicale
• Mettre en évidence lintérêt de la chirurgie
  conservatrice

3
Difficulté majeure
Distinguer les conséquences nutritionnelles
consécutives à lacte chirurgical, des autres
facteurs qui vont les potentialiser
4
Diagnostic de la dénutrition sévère
Perte de poids Importance et rapidité
dinstallation
IMC Taille et poids mesurés
5 en 1 mois 10 en 6 mois
Biologie Albumine (Transthyrétine)
lt 18,5 si âge lt 75 ans lt 21 si âge 75 ans
Albu lt 30 g/l Ou (TTR lt 0,15 g/l)
ESPEN Guidelines. Clin Nutr 200625
5
Oesophagectomie

• Evolution de PEC et du pronostique du cancer de
  loesophage opéré entre 1970-83 et 1984-93 (n
  316)

Swisher et al. Am J Surg 1995169609-14
6
Oesophagectomie

• Cancer tubulisation de lestomac vagotomie
  pyloroplastie

7
Oesophagectomie

• 359 oesophagectomies pour cancer (1972-90)
• 30 (n 107) survivants après 5 ans (5 23
  ans)

McLarty et al. Ann Thorac Surg 199763156872
8
Oesophagectomie

• 161 oesophagectomies pour cancer (1973-84)
• 27 (n 43) survivants après 10 ans
• 65 (28/43) des patients jugaient leurs ingesta
  oraux satisfaisants

Baba et al. World J Surg 1997212826
9
Oesophagectomie

• Mortalité et dénutrition (n 130)

Au total, 8 (10/130) des patients sont DCD de
dénutrition
Baba et al. World J Surg 199721 2826
10
Gastrectomie

• Le cancer gastrique se situe toujours au 2ème
  rang des cancers digestifs (5000 DC par an)
• Amélioration
• ? de la résecabilité de 40 à 85 en 30 ans
  (cancer infiltrant)
• ? de la mortalité postopératoire
• ? de la survie globale à 5 ans gt 30

Menegoz et al. Eur.J.Cancer Prev 19976442-66
Jahne et al. Hepatogastroenterology 2001481222-8
11
Gastrectomie
12
Effets du type dintervention sur la vidange
gastrique
13
Gastrectomie

• Troubles fonctionnels liés à la gastrectomie

• Troubles fonctionnels liés à la vagotomie

14
Gastrectomie et anorexie

• Rôle de la ghréline produite par lestomac
• ? lors des repas
• ?? après bypass gastrique

Cummings et al. NEJM 2002 3461623-9
15
Gastrectomie et stéatorrhée

• Stéatorrhée après GT lt 5 ans pour cancer (n 16)

• Défaut de stimulation vagale
• ? ? du transit jéjunal
• Bypass duodénal, stase vésiculaire (Roux en
  Y, Billroth II)
• ? ou ? de la lipase gastrique
• Rôle de la pullulation ?

Bea et al. World J Surg 1998 22254-61
16
Gastrectomie totale

• 4 ans ½ après une GT
• 15 de perte de poids
• (n 20)

Bea et al. World J Surg 1998 22254-61
17
Gastrectomie partielle

• Evaluation 60 patients gastrectomisés il y a 10
  ans (5-20 ans)

Zittel et al. Am J Surg 1997 174431-8
18
Gastrectomie subtotale

• 26 GT vs. 21 G subtotale qui préserve 25 de
  lestomac (cancer),
• ? QOL, ? mortalité opératoire (?) et ??
  survie à distance

Davies et al. World J Surg 199822104855
19
Gastrectomie et carence martiale

• Carence dapport
• Maldigestion de la viande
• Malabsorption par défaut de réduction par
  lacidité gastrique du Fe3 (ferrique)
  alimentaire en Fe2 (ferreux) (100 fois plus
  soluble à pH intestinal 5,5 à 6,5)
• Saignement chronique
• - Oesophagite
• - Gastrite sur moignon
• - Ulcération du versant jéjunale dune anastomose
  Billroth II
• (en particulier si la vagotomie na pas était
  réalisée)

20
Duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC)

• 40 de survie à 5 ans en cas de tumeur résécable
• (? des exérèses pour tumeurs de faible
  malignité)
• Mais seulement 10 des tumeurs sont extirpables
  !
• (? des exérèses dans les cancers évolués)
• ? des indications chirurgicales en pancréatite
  chronique
• (progrès de lendoscopie et de la radiologie)

21
DPC

• Intervention la plus commune la DPC selon
  Whipple
• Résection en bloc
• Partie distale de lestomac et du duodénum
• Tête du pancréas
• Partie basse de la VBP

Souvent complétée par Cholécystectomie (risque
de lithiase par stase) Vagotomie (risque dulcère
peptique sur le versant jéjunal)
22
Pancréas exocrine
Organique Résection pancréatique Sténose de
lanastomose pancréatico-digestive

• Evolution de la fonction pancréatique exocrine
  post-DPC

• ? constante dans les 3 mois qui suivent une DPC
  par oedème obstructif
• Tanaka et al. Surg Gynecol Obst 1988166200-5
• A 3 ans, la stéatorrhée (gt 6 g/24h) est quasi
  constante et symptomatique dans 60 des cas
• Lemaire et al. Br J Surg 200087434-8

23
Pancréas endocrine

• Recours à linsuline fréquent en période
  post-DPC immédiate

• Survenue de 3 de diabète après une DPC pour
  cancer chez les patients vivant au delà dun 1 an
• Andersen et al. J Am Coll Surg 1994179545-52

• Dans la pancréatite chronique
• 35 de chance dobserver un diabète 5 ans
  après une DPC
• Comparable à dévolution naturelle de la
  maladie (sans chirurgie)
• Malka et al. Gastroenterology 20001191324-32

24
DPC avec conservation pylorique

• Cancer céphalique ou peri-ampullaire

25
PCPD

• Pancréatomie céphalique avec préservation
  duodénale
• selon Beger (n gt 500)

Beger et al. Ann Surg 1999230512-23
26
PCPD

• Pancréatite chronique 38 PCPD vs. 32 DPC

• ? de la qualité de vie
• ? du BMI postopératoire PCPD gt DPC (p lt
  0,001)

Witzigmann et al. Surgery 200313453-62
27
Entérectomie

• 3 grands types danastomose post-entérectomie

28
Physiologie des fluides intra-luminaux
Entrées /j 9 l
Débits /j
29
Facteurs influençant la malabsorption

• ? de la surface absorbante
• Longueur du grêle (en cm restant ) et de côlon
  (en de côlon restant)

• Siège de la résection sur le grêle
• Réabsorption H2O et NaCl jéjunum lt iléon

• Ancienneté de la résection (adaptation
  intestinale)

• Lésions sur le grêle restant (maladie causale)

• Altération de motricité et de la sécrétion
  gastrique
• Résection de liléon prévalvulaire
• Entérectomie étendue

• Perturbations du cycle entéro-hépatique des
  acides biliaires

30
Entérectomie

• Adaptation intestinale ? durant les 2 ans suivant
  lintervention Favorisée par la nutrition
  intraluminale (hyperphagie compensatrice)
• Favorisée par le maintien dun état
  nutritionnel satisfaisant
• Messing et al. Gastroenterology 99

• Insuffisance intestinale (syndrome de grêle
  court lt 150cm)
• Masse intestinale fonctionnelle insuffisante
  pour assurer labsorption des nutriments (et/ou
  de leau et des électrolytes) et donc pour
  maintenir un état nutritionnel (et/ou
  dhydratation) satisfaisants

31
Diététique de lentérostomie (si débit gt
600 ml/j)

• Repas

• Repas
• - Fractionnés
• - Encourager lhyperphagie compensatrice (ne ?
  pas le absorbé)
• - TCM recommandés et intérêt des lipides (faible
  charge osmotique)
• - Laitages solides conseillés (! Lait et
  intolérance au lactose !)

• Boissons

• Boissons
• - Sucrés-salées type OMS
• - Salée seulement (Vichy)
• - Sucrées seulement (ou lait) ? 500 ml/j
• - Eviter les boissons abondantes durant les repas

32
Intérêt des solutions de réhydratation
33
Supplémentation des autres pertes en
électrolytes

• Hypokalièmies réfractaires
• ? du pool intracellulaire de K de 25, par
  hypomagnésémie
• ? des fuite urinaire en K si entérostomie à
  moins de 50 cm du Treitz par hyperaldostéronisme
  consécutif à la déplétion hydro-sodée

• Hypocalcémie réfractaire
• A la vitamine D par hypomagnésémie
• Sensible à la supplémentation en magnésium
  1-?-OH-D2

• Hypomagnésémie post-entérostomie

34
Contrôler la sécrétion gastrique acide

• Hypergastrinémie au décours de lentérectomie
• Maximale en période post-opératoire puis
  régressive ensuite
• Débits et pertes hydro-électrolytiques ??
• Intérêt du dosage de gastrinémie à lentrée
  (avant IPP)

35
Place de loctréotide

• Effet anti-sécrétoire de loctréotide (200 à 300
  µg/j)
• ? la sécrétion peptidergiques gastriques
  (gastrine )
• ? les sécrétion exocrines (estomac, pancréas,
  intestin, bile)
• ? la motricité gastro-intestinale et biliaire

36
Utilisation des ralentisseurs du transit
Pas daction sur la sécrétion basale
Distribution distale
37
Place des autres traitements médicamenteux

• Chélateurs des sels biliaires (colestyramine,
  Questran)
• - Intérêt au décours des résections iléales
  lt 100 cm (capture des acides biliaires en
  excès) Poley et al. Gastroenterology 76
• - Pas dindication en cas dentérectomie étendue
  (stéatorrhée ? 30 g/j), car favorisent l? de la
  concentration endoluminale en AG

• Antibiotiques
• - Pas dindication sauf en cas pullulation
  microbienne sur sténose damont (test
  respiratoire à lH) Nightingale et al. Dig Dis
  Sci 93

• Extraits pancréatiques
• - Pas dinsuffisance pancréatique secondaire à
  lentérectomie
• - Pas dindication sauf en cas dantécédents
  dinsuffisance pancréatique exocrine ou de sujet
  âgé (? 70 ans)

38
Dépendance à la nutrition parentérale

• En fonction du type danastomose et de la longeur
  de grêle restant
• (n 124)
• Messing et al. Gastroenterology
  19991171043-50

39
Dépendance à la nutrition parentérale

• En fonction du taux plasmatique de citrulline
• 57 patients un suivi minimum de 2 ans

Crenn et al. Gastroenterology 20001191496-505
40
Carence en B12
Conséquences
41
Carence en B12 facteurs prédisposants
?
Carmel, Am J Clin Nutr 1997 66750-9
42
Carence en B12 et gastrectomie total

• Gastrectomie totale lt 5 ans pour cancer (n 20)
• - ? absorption digestive

43
Carence en B12 et gastrectomie partielle

• 61 gastrectomies partielles
• 56 ulcères, 3 cancers
• Délai chirurgie 20 ans (1 mois-50 ans)

Summer et al. Ann Intern Med 1996 124469-76
44
Carence en B12 et résection iléale

• Néo-vessie utilisant un segment iléal

Fujisawa et al. Urology 2000 56236-40
45
Carence en B12 et résection iléale

• 75 patients avec anastomose iléo-réctale (délai 8
  ans)

Behrend et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995
7397-400
46
Retentissement osseux

• ? des ingesta oraux Ca, P, Mg, vit D, vit K
  (gastrectomie)
• Stéatorrhée malabsorption des vit D et K,
  précipitation AG / Ca et Mg (gastrectomie, DPC,
  grêle court)
• - ? vit K (cofacteur de la carboxylation de
  lostéocalcine) favorise lostéoporose
• Schoon et al. Gut 2001484737
• Pullulation microbienne dans le grêle (anse
  borgne)
• - ? densité minérale osseuse
• Stotzer et al. Hepatogastroenterology 2003
  501415-8
• Pertes digestives Ca, P, Mg, vit D, vit K
  (grêle court)
• - ? Mg favorise lhypocalcémie réfractaire à la
  vitamine D
• Ducreux et al. Gastroenterol Clin Biol 1991
  15802-11
• - Préservation de 50 du colon ? labsorption du
  Ca / iléostomie
• Hylander et al. Scand J Gastroenterol
  199025705-10

47
Retentissement osseux

• 60 patients gastrectomisés il y a 10 ans (5-20
  ans)

Zittel et al. Am J Surg 1997 174431-8
48
Retentissement osseux

• Etude ostéodensimétrique TDM radiologique (n
  40)
• 10 ans après leur gastrectomie, 55 des patients
  avaient une fracture de vertèbre et/ou une
  ostéopénie

Zittel et al. Am J Surg 1997 174431-8
49
Privilégier les interventions les moins
mutilantes qui ? complications postopératoires
et nutritionnelles ? qualité de vie à long
terme Préservent la survie