DOLOR Y OPIOIDES

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DOLOR Y OPIOIDES

• JULIO CESAR GARCIA CASALLAS
• MEDICINA INTERNA
• FARMACOLOGIA CLINICA

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La International Association for the Study of
Pain (IASP) define el dolor como aquella
experiencia subjetiva desagradable, sensitiva y
emocional, que se asocia a una lesión actual o
potencial de los tejidos y que depende en gran
parte de las de las experiencias dolorosas
previas del individuo.

• No es infrecuente decir ya nada tenemos que
  ofrecerles Aprenda a vivir con su dolor, o
  Se encuentra fuera de tratamiento Médico es
  todo lo que podemos hacer por Ud.
• El dolor es una sensación subjetiva y por lo
  tanto es lo que el individuo dice y no lo que lo
  otros suponen que debiera ser

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"Calmar el dolor siempre, consolar a veces y
curar cuando se puede" Hipócrates , 500 a. C.
EL DOLOR DEBE TRATARSE

• Responsabilidad del médico de Emergencias
• Mitigar o suprimir el dolor y sufrimiento de
  nuestros pacientes.
• Ducharme J. Y col A prospective blinded study on
  emergency pain asessment and therapy.J
  EmergMed199513(4)571-5

MEJORARA LA EVALUACION CLINICA Y EL CONFOR DEL
PACIENTE TRATAMIENTOS MUY AGRESIVOS EN UN DOLOR
DE ALARMA SOLO NOS LLEVARAN A UN RETRASO
DIAGNOSTICO Y A EFECTOS COLATERALES
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BARRERAS PARA UN EFECTIVO MANEJO DEL DOLOR

• Poco conocimiento del manejo del dolor por las
  enfermeras y médicos(subestiman el grado de
  dolor)
• mayoría de las veces poca educación formal
• El personal que cuida ancianos poca habilidad de
  observar y reportar el dolor .
• Opiofobia
• Inapropiado reporte de dolor.
• Inexistencia de programas de calidad en dolor

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MITOS COMUNES EN EL MANEJO DEL DOLOR
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MITOS COMUNES EN EL MANEJO DEL DOLOR
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Dolor

• Dolor protector

• Dolor por daño tisular (Dolor inflamatorio)

• Dolor neuropático (Síndromes dolorosos
  regionales complejos)

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Inflamación
Lesión tisular inicial (Trauma, Infección)
Fase celular
Fase de reparación
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Inflamación
Lesión tisular inicial (Trauma, Infección)
Histamina / Bradiquinina
Fase celular
Fase de reparación
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Inflamación
Lesión tisular inicial (Trauma, Infección)
Fase celular
Fase de reparación
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EICOSANOIDES
PG1
PG3
HETE
diHETE
Prostaglandinas
Tromboxanos
Leucotrienos
Lipoxinas
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BIOSÍNTESIS DE PROSTANOIDES EN LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
Receptor
Fosfolipasa C
Fosfolipasa A2
Ácido araquidónico
PGG2
PGH2sintasa (COX)
PGH2
Prostaciclina sintasa
Tromboxano sintasa
Isomerasas
TXA2 (tromboxano) Plaquetas
(prostaciclina) Endotelio vascular
PGI2
, PGF2, PGD2 (prostaglandinas)
PGE2
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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TIPOS DE DOLOR

• Tres tipos agudo, dolor por cáncer y dolor
  crónico no oncológico ayuda poco al enfoque
  terapéutico
• Por fisiopatología
• -Dolor nocioceptivo (estimulo somático y
  visceral)
• -Dolor neuropático (estimulo por injuria al
  sistema nervioso)

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TIPOS DE DOLOR

• DOLOR CRÓNICO
• Dura más de tres meses
• Es persistente
• Constituye una enfermedad
• Pierde su misión protectora.
• Mayor componente psíquico

• DOLOR AGUDO
• Dura menos de tres meses
• Es transitorio
• Aparece tras una lesión
• tisular y desaparece habitualmente cuando ésta
  cesa.

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TIPOS DE DOLOR

• Somático
• Activación de los nociceptores en la piel, hueso,
  articulaciones y músculos.
• bien definido y localizado desde sordo a
  lancinante.

• Visceral
• Compresión, estiramiento, o falta de irrigación
  de estructuras viscerales.
• Vaga localización, como presión o retorcimiento
  asociado a respuesta autonómica como sudor y
  nauseas.

• Neuropático
• Los nervios afectados por compresión, invasión
  tumoral o lesión post quirúrgica generan impulsos
  espontáneos.
• Es un dolor tipo descargas de corriente o
  quemante habitualmente en el territorio del
  nervio afectado

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(No Transcript)
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ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA)
Es un buen parámetro para evaluar la intensidad
del dolor de un mismo paciente en los controles y
así evaluar la efectividad de la terapia
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Escala de Caras de Dolor
Escala Descriptora Verbal
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ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS
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• Administración reloj en mano, nunca PRN
• No excediendo en los tiempos del efecto
  terapéutico.
• Las dosis deben aumentarse, hasta el techo
  terapéutico antes de ascender al peldaño
  siguiente.
• La vía de administración es la oral, en caso de
  no ser posible preferimos la subcutánea o
  finalmente la peridural
• La vía intramuscular está proscrita

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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OpioidesEfectos sobre el sistema nervioso

• Analgesia
• Espinal
• Supraespinal
• Neuroendócrinos
• Inhibe liberación GnRH y CRF
• Aumenta concentración de prolactina (inhibición
  de la inhibición dopaminérgica)
• Miosis
• Convulsiones
• Respiración
• Tos
• Emetizante

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OpioidesEfectos sobre otros sistemas

• Cardiovascular
• Hipotensión ortostática
• Tracto gastrointestinal
• ? motilidad estómago, ? tiempo de vaciamiento
  gástrico
• Inhibición de la secreción biliar, intestinal,
  pancreática y ácido clorhídrico
• ?amplitud de contracciones no propulsivas
• ? amplitud de contracciones propulsivas
• Contracción del esfínter de Oddi y ? presión vía
  biliar
• Genitourinario
• Inhibición del reflejo miccional
• ? tono del esfínter externo
• Piel
• Sistema inmune

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Opioides Comienzo de acción

• Importante
• Inicio del tratamiento cuando se busca titular la
  dosis adecuada
• Tratamiento de las crisis de dolor
• Factores determinantes
• Absorción
• Biodisponibilidad
• Vía de administración
• Forma farmacéutica
• Parámetros farmacocinéticos
• Tmáx
• Cmáx

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MorfinaAbsorción

• Base débil (pKa 7.9)
• Relativamente hidrosoluble
• (-OH en C3 y C6)
• Tracto GI absorción prácticamente completa
• Efecto de primer paso hepático importante
• Biodisponibilidad 19-47
• Tmáx y Cmáx varían dependiendo de la forma
  farmacéutica

MORFINA ORAL
Concentración plasmática (nmol/ml)
M-3-G
M-6-G
Morfina
Tiempo (h)
Tmáx (h) Morfina M-3-G M-6-G
Solución 0.5-0.75 1.5-1.6 1.5-1.9
Liberación sostenida 2.3-3.3 3.0-3.8 3.2-3.7
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Opioides Potentes MORFINA

• MITOS DE LA MORFINA
• Por vía oral es inefectiva Falso
• Le acortara la vida al pacienteFalso
• Lo transformará en drogadicto Falso
• El poseer morfina induce su robo falso
• Desarrolla tolerancia rápidamente falso.
• Provoca euforia falso.
• Induce depresión respiratoria falso .

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Absorción Comparación entre opiodes fuertes
Oxicodona Lib. rápida Oxicodona Lib. rápida Oxicodona Lib. sostenida Metadona Fentanilo Transdérmico
Biodisponibilidad Oral 60 (50-87) Oral 60 (50-87) Oral 60 (50-87) Oral 80 (41-99) TD 92 (pacientes quirúrgicos)
Tmáx 1.4?0.7 h mono-exponencial 3.2 ? 2.2 h biexponenciala 3.2 ? 2.2 h biexponenciala 3 h (uso crónico adictos) 33.5-38.1 h
Metabolismo presistémico Hepático CYP2D6 Hepático CYP2D6 Hepático CYP2D6 Pared intestinal (CYP3A4) y hepático (CYP3A4 , CYP1A2 y CYP2D6) -
a. Fase rápida con una vida media de 37 donde se
absorbe el 38 de la dosis y una segunda fase de
6.2 h donde se absorbe el 62 restante.
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Opioides Vías de administración de uso habitual
Morfina Oxicodona Oxicodona Metadona Metadona Fentanilo
Oral EV SC Oral Oral Oral Oral Transdérmico EV
Solución (magistral) Comp. lib. rápida Compr. lib. sostenida Solución (magistral) Compr. lib. rápida y compr. lib. sostenida Solución (magistral) Compr. lib. rápida y compr. lib. sostenida Solución (magistral) Comprimidos Solución (magistral) Comprimidos Parches

Propoxifeno Propoxifeno Tramadol Tramadol Codeína Codeína
Oral ( AINEs) EV Oral ( AINEs) EV Oral Oral Oral ( AINEs) Oral ( AINEs)
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OpioidesDuración del efecto

• Características farmacocinéticas de la droga
  (especialmente vida media de eliminación)
• Forma farmacéutica
• Metabolitos activos
• Alteración en insuficiencia renal y hepática
• Interacciones

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MORFINA - METABOLISMO
MORFINA-3,6-DIGLUCURONIDO
MAYOR POTENCIA QUE LA MORFINA
MORFINA-3-GLUCURÓNIDO
MORFINA-6-GLUCURONIDO
UGT2B7 UGT1A8 UGT2A1
MORFINA-3-SULFATO
MORFINA
NORMORFINA
Oxidasas de función mixta
NORMORFINA-3-GLUCURONIDO
NORMORFINA-6-GLUCURONIDO
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Opioides fuertesDiferencias farmacocinéticas
Morfina Metadona Oxicodona Fentanilo
Metabolismo Hepático Hepático Hepático Hepático
UGT2B7 UGT1A8 UGT2A1 CYP3A4 CYP1A2 CYP2D6 CYP2D6 CYP3A4
t½ eliminación 3-4 h 54.8 h (dosis única) 22.2 h (uso crónico)a 3.5-5.65 h 17 h (TD)b
Metabolitos activos M-6-G No Oximorfona No
Interacciones farmacocinéticas No Sí Sí Sí

1. Autoinduce su metabolismo
2. 2 a 3 veces mayor que la EV

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MORFINAEfectos de la insuficiencia renal

• Relación lineal entre el clearance de creatinina
  y el clearance renal de morfina, M3G y M6G.
• Afecta en mayor medida la excreción de
  glucurónido que la excreción de morfina.
• Incrementa la duración de la acción de M3G y M6G
• Dosis debe ser titulada cuidadosamente con
  clearance de creatinina menores a 30 ml/min

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MORFINAEfectos de la enfermedad hepática

• Glucuronidación no es afectada en gran medida por
  la cirrosis
• Disminuye el primer paso hepático debido a la
  disminución del flujo sanguíneo hepático
• Aumento de la Biodisponibilidad oral de la
  morfina en la insuficiencia hepática
• Aumentar el intervalo de dosis 1,5-2 veces

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OpioidesAlteraciones en enfermedad hepática y
renal
Morfina Metadona Oxicodona Fentanilo
Insuficiencia renal Cl ??? M-6-G ? ? Cl ? Cl y ? Vd ?
Enfermedad hepática ? Cl ? ? Cl t½ 13.9 h ?
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Opioides Débiles Mas Usados en Dolor Oncológico

• Tramadol

• Codeína

• Analgésico de acción central, con propiedades
  opioides y no opioides.
• Rápida absorción gastrointestinal con
  biodisponibilidad del 70.
• Relación de potencia con la morfina 1/10.
• De inicio debe ser 12.5 mg , dosis habituales
  50-100 mg c/4-6hr.
• Dosis total por día 400mg.

• Muy buena absorción oral
• Biotransformación parcial en morfina
• Elección como opioide débil en cáncer e inicial
  antes de pasar a morfina.
• Relación de potencia con la morfina es 1/12.
• Efecto mejor después de dosis múltiples.
• Comenzar con 10-20 mg .
• Dosis habitual 30-60 mg c/4 hr.

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Absorción Comparación entre opiodes débiles
Propoxifeno Codeína Tramadol
Biodisponibilidad 30-70 50 7 68
Tmáx 1-2 h Codeína 1 0.5 h Morfina 1 0.4 h 1.6 h (tramadol) 2.97 h (M1)
Metabolismo presistémico Hepático Hépático 10 de la dosis transformada en morfina Hepático
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Opioides débilesDiferencias farmacocinéticas
Propoxifeno Codeína Tramadol
Metabolismo Hepático Hepático Hepático
CYP2D6 CYP2D6 CYP3A
t½ eliminación 6-12 h 2.9 h 5.64 h (tramadol) 6.69 h (M1)
Metabolitos activos Norpropoxifeno Morfina M1
Interacciones farmacocinéticas Sí Sí Sí
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Oxicodona y fentaniloInteracciones
Oxicodona Fentanilo
? Concentración del opioide Fluoxetina Norfluoxetina Sertralina Ritonavir Quinidina Macrólidos Azoles Inhibidores de proteasa
?? concentración del opioide Rifampicina Rifampicina Carbamazepina Fenitoína
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OpioidesEfectos adversos

• Frecuentes
• Rara vez son potencialmente fatales
• Fundamental ? prevenir su aparición
• Prescripción correcta
• Asociar laxantes y antieméticos
• Cuando aparecen
• Disminuir la dosis
• Rotación de opioides

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OpioidesEfectos adversos

• Xerostomía
• Nauseas
• Constipación
• Sedación
• Mioclonías
• Depresión respiratoria
• Edema pulmonar no cardiogénico
• Retención urinaria aguda

• Vértigo
• Sudoración
• Disforia
• Anorexia
• Prurito
• Pesadillas
• Alucinaciones

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OpioidesTratamiento de la constipación

• Hidróxido de magnesio 30 ml por la noche VO
• Bisacodilo 5-10 mg por la mañana VO o un
  supositorio de 10 mg por la noche

• Ejemplo (Suport Care Cancer 20021013-35)
• Días que el paciente no tuvo deposiciones
  Hidróxido de magnesio 30 ml por la noche vía
  oral/ Bisacodilo 5-10 mg por la mañana vía
  oral/Bisacodilo supositorio de 10 mg por la
  noche.
• Días con deposiciones no administrar el
  hidróxido de magnesio
• Titulación de la dosis
• Docusato titulado contra la consistencia de la
  materia fecal
• Hidróxido de magnesio y bisacodilo titulado en
  función de la frecuencia de deposiciones

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OpioidesDepresión respiratoria

• Poco frecuente cuando se los utiliza en forma
  adecuada
• Mayor frecuencia cuando se emplean dosis mayores
  o se escala rápidamente la dosis
• La insuficiencia renal aguda aguda disminuye el
  clearance de M6G y morfina
• La depresión respiratoria secundaria al uso de
  morfina responde a la disminución de la dosis

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OpioidesDepresión respiratoria-Tratamiento
ANTAGONISTA ? Naloxona

• Reversible con naloxona, pero generalmente no es
  necesario si el paciente se encuentra somnoliento
  y es fácilmente despertable y no está cianótico
• Suspender la administración de morfina durante 2
  h y luego reiniciar el 50 de la dosis
• Naloxona 0,04 mg (las ampollas son de 0,4 mg)
  cada 1-2 min hasta que el paciente se despierte
  duración del efecto de la naloxona 30 minutos.
• Problema síndrome de retiro

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OPIOIDES TRANSDERMICOS

• VENTAJAS
• niveles plasmáticos constantes
• larga duración acción (72 hr)
• evitan la absorción por vía digestiva
• se evita el primer paso de metabolismo hepático
• buena aceptación y adherencia del paciente
• alto grado de independencia
• menor incidencia de efectos secundarios

• DESVENTAJAS
• sistema relativamente lento
• riesgo de irritación dérmica
• Tipos de sistémas disponibles
• Sistemas de Reservorio (TTSDurogesic (Fentanyl)
• Sistema Matricial (TDS) Transtec(Buprenorfina)
  y D-Trans fentanyl
• Sistema de liberación Iontoforética (ITS)
  Fentanyl PCTS

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PUNTOS ESENCIALES

• Escuchar al paciente y permitirle expresar sus
  temores.
• Enfatizarle el pronto alivio de sus síntomas.
• Nunca usar la frase es todo lo que tenemos que
  ofrecerle.
• Mencionarle los efectos colaterales de las drogas
  y su solución.
• Permitirle una comunicación expedita con su
  médico.

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