PANCREATITIS AGUDA

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PANCREATITIS AGUDA

• Dr. Gerardo López Guerra
• Departamento de Gastroenterología
• U.A.G.

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PANCREATITIS AGUDA
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PANCREATITIS AGUDA
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PANCREATITIS AGUDA
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ANATOMIA
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Enzimas Pancreáticas

• SECRECION ENDOCRINA islotes de Langerhans (-2)
• ALFA 25 glucagon
• BETA 60 insulina
• DELTA 10 somatostatina

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Enzimas Pancreáticas

• Secreción Exócrina Zimógenos (Ach, CCK)
• Ductos pancreáticos Moco, líquido alcalino ()
• Enzimas digestivas peptidasas, lipasas,
  amilasas, nucleasas.
• Alfa-Amilasa hidroliza glicogeno, almidones.
• Lipasa, Fosfolipasa, Colipasa
• Proteasas ( Tripsina, quimotripsina, elastasa,
  carboxipeptidasas)
• Tripsinógeno

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Enzimas Pancreáticas

• Tripsinógeno-Enterokinasa-Tripsina
• Insuficiencia Pancreática
• Mala absorción
• Esteatorrea
• Importante Limitar grasas
• A, D, E, K.

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Estimulación de Funciones Pancreáticas

• Fases Cefálica, Gástrica, Intestinal
• Secretina HCO3
• CCK 8-33 cadenas polipeptidicas
• ACh Zimógenos (potencia CCK)
• Somatostatina - gastrina, - secretina

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Digestión de Carbohidratos

• Monosacáridos
• Amilasa Salival alpha 1-4 ( maltosa,
  maltotriosa, alpha dextranos)
• Amilasa Pancreática Duodeno, Almidón-oligosacárid
  os, maltosa, maltotriosa.
• Oligosacárido Hidrolasa Brush border, limita
  ingestión de HCO, monosacáridos (glucosa,
  galactosa, fructosa)

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Clasificación

• Pancreatitis Aguda Leve (Edematosa, Intersticial)
  80-90
• Pancreatitis Aguda Severa o Grave (Necrotizante
  intra o peripancreática/ estéril o no estéril
  Dx con aspirado con aguja fina) 10-20
• 2da semana de iniciado el cuadro
• Pancreatitis Idiopatica (Microlitos, Lodo biliar)

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• 70 alcoholismo () o litiasis biliar ()
• Otras etiologias
• Metabólicas
• Hipertrigliceridemia
• Uremia
• Hipercalcemia

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• Medicamentos
• Corticoesteroides
• Tiazidas
• L-asparaginasa
• Estrógenos
• Pentamidina

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• Ulcera Duodenal
• Infección Viral
• Coxackie B 4, Paramixovirus, CMV.
• Infección Bacteriana
• E. Colli, Enterococo, Pseudomona, Klebsiella,
  Serratia y Bacteroides (Translocacion Bacteriana)
• CPER
• Escorpiones

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• CUADRO CLINICO
• Dolor epigástrico (90-95) Fijo-Espalda
• 30-60 min. Pico máximo
• No Antálgica ?, No Rebote.
• Nausea y Vómito (70-90)
• lt peristalsis (Ileum paralítico, Asa centinela)
• Shock (20-40) pérdida de líquido isotónico

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• Sx. de Gray Turner
• Sx. De Cullen
• Efusión pleural izquierda (10), SIRPA
• 10 Pancreatitis Graves o Severas
• gt 7 dias en UTI
• Mala respuesta a tratamiento conservador
• Mortalidad del 20-50

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(No Transcript)
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CPER
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(No Transcript)
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LABORATORIO

• Amilasa Sérica
• gt 95, 12-24 Hrs
• Falsos Positivos
• Embarazo ectópico
• Infarto intestinal
• Paperas (glándula parótida)
• Ruptura Visceral
• Vómitos

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• Lipasa Sérica
• Sensitiva y específica
• gt Amilasa
• lt Lipasa
• Son indicativos de Falsos Positivos
• Hipocalcemia (Saponificacion de las grasas
  perito-abdominales)
• Leucocitosis (Desviacion a la Izq. Inflamación)
• Hematocrito Elevado (Hemoconcentración)
• Hiperglucemia (Catecolaminas)
• Insulina disminuida y Bloqueada.

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• Alfa-1 Antitripsina y Alfa-2 Macroglobulina y DHL
  elevadas (Indican apoptosis de las celulas
  acinares)
• Metahemalbumina (Hb y Albumina alteradas por
  enzimas pancreáticas) indican necrosis acinar y
  hemorragia.
• Bilirrubina, P.A., Transaminasas, indican
  pancreatitis biliar ().
• Proteina C reactiva, 3er y 4to dia, si gt es
  indicativo de mal pronóstico en un 90.
• Paracentésis Directa Color Oscuro (Ciruela) (34
  Mortalidad), Color Palido (19 Mortalidad)

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RADIOLOGIA

• PSA
• Asa Centinela (dilatada)
• Colon Cortado (duodeno, colon transverso)
• Derrames pleurales izquierdos (amilasa)
• Calcificaciones (USG, TAC)
• USG vs TAC (Ranson)

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TAC
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COMPLICACIONES

• Pseudoquistes (30)
• gt amilasa y lipasa 1 semana después
• 50 se resuelven 1 semana despues
• De 6-10 semanas, Drenaje Qx.
• Absceso Pancreático (fiebre, gt amilasa,
  leucocitosis, 7-10 dias)
• Hipocalcémia
• Falla Renal (shock hipovolémico)
• SIRPA con hipoxemia

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COMPLICACIONES

• Pancreatitis Hemorrágica
• Ascitis Pancreática (gt amilasa en liquido
  peritoneal)
• Fuga y destrucción pancreática

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CRITERIOS DE RANSONPancreatitis No Biliar/Biliar

• Morbilidad/Mortalidad en 24 y 48 hrs
• Cada factor 1 punto
• 0-2 1 Mortalidad
• 3-4 15
• 5-640
• 7 ó Mayor Casi el 100 de Mortalidad

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Criterios para 24 horas

• 55 años de edad/70 años
• Leucocitosis absoluta gt16,000 cell/uL/18,000
  cell/uL
• Glucosa Sérica gt 200 mg/dl
• DHL gt350 U/L
• AST gt250 U/L

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Criterios para 48 horas

• Calcio lt 8mg/dl
• 10 de caida del Hto
• PaO2 lt 60 torr
• Acidosis Metabólica (-HCO3)/Alkalosis Metabólica
• BUN sérico gt 8 mg/dl /gt2mg/dl
• Pérdida de líquidos o Secuestro gt 6000 ml en 48
  hrs./ gt4000 ml

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Otros Criterios BALTHAZAR
Grado TAC Abscesos D.E.I.H
A Pancreas Normal 0 12.9
B Pancreas aumentado de tamaño, focal o difuso 0 16.6
C Anormalidades pancreaticas asociadas a inflamación peripancreática 11.8 24.9
D Una colección líquida peripancreática 16.7 30.5
E Dos o mas colecciones líquidas, y/o presencia de gas en pancreas, o adyacente 60.9 52
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Otros Criterios BALTHAZAR
1
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GRADO PUNTOS
A 0
B 1
C 2
D 3
E 4
NECROSIS PUNTOS
NO 0
33.3 2
50 4
gt50 6
SUMANDO EL PORCENTAJE DE LOS GRUPOS 1 Y 2 SE
DETERMINAN LOS SIGUIENTES SUBGRUPOS
I 0-3 Severidad baja
II 4-6 Severidad Moderada
III 7-10 Severidad Alta
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• Criterios del INNSZ
• Similares a Ranson
• Ingreso del paciente
• PAG

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INGRESO
ALTERACIONES HEMODINAMICAS
TAQUICARDIA gt100 LPM Y/O
HIPOTENSION lt100mmHg
ALTERACIONES HEMATOLOGICAS
LEUCOCITOSIS gt16,000 Y/O
BANDEMIA gt10
ALTERACIONES METABOLICAS
HIPERGLUCEMIA gt200 mg/dl Y/O
HIPERCALCEMIA lt8 mg/dl
ALTERACIONES ABDOMINALES
ASCITIS
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• A LAS 48 HORAS
• Alteraciones Renales
• Evaluacion de la Urea (gt5 mg/dl)

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APACHE II

• Correlaciona muy bien grado de necrosis
  pancreatica
• Morbi-Mortalidad
• Ingreso del Paciente
• Criterios numerosos
• Cálculos computarizados

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(No Transcript)
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Tratamiento Pancreatitis Aguda Leve

• NPO
• Succión Nasogastrica
• Meperidina (Demerol), NO MORFINA
• Antibióticos (no como profilaxis)
• Imipenem 500 mg IV TID
• Cefuroxime 1.5 mg IV TID
• Liquidos Cristaloides (salina 0.9) IV, 3-5 L/24
  hrs
• Corrección de ES y desequilibrio A/B
• Nutrición Parenteral Total
• El 10 de la Mortalidad es usualmente por sepsis

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Tratamiento, Continuación...

• Reinicio VO
• Liquidos claros 3-5 dia
• Dieta Normal 5-7 dia
• Evitar Ingesta de Alcohol
• Litos CPER, Esfinterectomia, Remover lito.

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Tratamiento Pancreatitis Aguda Severa

• Lavado Peritoneal
• Corto plazo, no beneficios
• Por 7 dias, reduce sepsis y mortalidad

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Tratamiento Quirúrgico Pancreatitis Aguda Grave
ACEPTADAS CONTROVERTIDAS
Dx. Diferencial (Laparotomia Exploradora) Mas del 50, necrosis pancreatica esteril
Pancreatitis Biliar Presente (CPER) Estable pero Necrosis Persistente
Necrosis Pancreática Infectada (Punción Diagnóstica) Deterioro en el Curso Clínico
Absceso Pancreático Falla Multiorganica (SDOM)
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GRACIAS