AKCIGER T

1
AKCIGER TÜBERKÜLOZU

• Dr. SEFA L. ÖZSAHIN

2
Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis,
M.bovis, M.africanum)

• kronik
• granülomatöz
• nekrotizan

3
BASIL
4
TB basilini kim buldu? ne zaman buldu?

• Robert Koch
• 1882

5
M.tuberculosis

• yavas ürer (15-20 st de kendini esler)
• aside/alkole dirençlidir (AARB)
• hücre duvarinda bol lipid bulunur
• aerobdur
• kapsülsüz
• kirpiksiz
• sporsuz
• hareketsiz

6
M.tuberculosis

• 4o de haftalarca
• -70o de yillarca canli kalir
• ama
• 60o de 20 dk da ölür

7
mikroskopi

• mikroskopide basilin görülebilmesi için
• mlde 5-10 bin basil olmasi gerekir

8
mikroskopi

• Ziehl-Nelseen boyama yagli immersiyon x100
  büyütme
• uzunlugu 2-3 mikron
• eni 0,2-0,3 mikron
• kirmizi - pembe
• çubuk

9
mikroskopi
yagli immersiyon
Karanlik alan
10
mikroskopi
11
M.tuberculosis, auramine boyasi, karanlik alan
mikroskopisi
12
Floresan mikroskopi (auramine boyama)
13
elektron mikroskopi
14

• Mikroskopisi için yollanan numune olanak varsa
  mutlaka kültüre ekilmelidir
• Olanak varsa mutlaka ilaç duyarlilik testi
  yapilmalidir

15
TB basili için kültür ortamlari

• Lowenstein-Jensen
• Middlebrook
• BACTEC
• Mycobacterium Growth Indicator Tube (MGIT)
• Septi-check bottle

16

TB basili için kültür

• L-J besiyerinde 3-8 haftada
• BACTEC yöntemi ile 8-14 günde
• tani konur

17
L-J besi yerinde M.tuberculosis kolonisi
18
L-J besi yerinde M.tuberculosis kolonisi
19

• TÜBERKÜLOZUN KESIN TANISI
• BAKTERIYOLOJIKTIR

20
Dünya nüfusunun 1/3ü infekte her yil9
milyon yeni hasta 3 milyon ölüm
21
yillik infeksiyon riski (YIR)

• bir toplumda TB basili ile henüz infekte olmamis
  kisilerin bir yil içinde infekte olma
  olasiligidir
• yillik infeksiyon riskindeki degisim hizi
• 10? azalma iyi
• 5? azalma kötü

22
infeksiyon havuzu

• BCGsiz olup PPD pozitif olan bireylerdir
• bu havuzdan her yil 0de 1-3 hasta çikar

23
1905

• Istanbulbirinci siradaki ölüm nedenitüberküloz

24
1927-Verem Savas Dernekleri

• 1950ler- Devlet1953-UNICEF1982 tüberküloz
  prevalansi0de 3,6

25
TÜRKIYEDE

• 12-15 milyon infekte kisi oldugu tahmin
  edilmektedir.
• Her yil en az 12 000
• En çok 45 000
• kisi TB hastasi olacak demektir.

26
BULASMA
27
Bulasma
28
M.tuberculosis solunum yolu ile bulasir

• damlacik çekirdegi
• 0,5-3 mikron
• 1-3 basil

29
Bulastiricilik

• kaynak olgunun ARB müspet olmasi
• basil yükünün fazlaligi
• çok öksürmesi
• bol balgam çikarmasi
• kaviteli TB olmasi

30
Bulastiricilik

• Havalandirma yetersizligi
• Günes isigi, UV isik yoklugu
• Kaynaga yakin olma

31
Bulastiricilik

• Diger hastaliklarin bulunmasi
• Hastaliga/basile dirençlilik (önceki hastalik,
  profilaksi, BCG, tb disi mikobakteri inf vb)
• Basil kaynagi ile geçirilen süre

32
bulastiricigi önlemenin en etkin yolu

• hastaya tedavi baslanmasidir
• bulastiricilik ortalama 2hf da kaybolur

33
Hastanede bulastiricilik

• Izolasyon
• Öksürürken mendil
• Maske
• Ziyaret yasagi
• Balgam çikarma açik havada
• UV
• Havalandirma
• HEPA filtresi

34

• infeksiyon ayri bi sey
• hastalik ayri bi sey

35
INFEKSIYON
36
eksojen reinfeksiyon
primer hastalik
hastalik
infeksiyon yok
5
5
bulastirici TB hastasi ile temas
hastalik gelismez
infeksiyon
latent infeksiyon
90
95
37
primer infeksiyon

• bir kisinin klinik/radyolojik bulgu olmaksizin
• TCT müspet hale gelmesidir

38
primer infeksiyondan sonra

• 5 oraninda primer tüberküloz gelisir
• 5 yildan sonra da bir 5inde daha tüberküloz
  gelisir (sekonder TB)
• infekte kisilerin 10u hayatlarinin bir
  döneminde hasta olurlar

39
PATOGENEZ
40
TB hücre içi bir infeksiyondur

• basille savasta konakçinin baslica silahlari
• makrofajlar ve T lenfositlerdir
• hücre aracilikli bagisiklik

41
basil

• virülansi düsük ise makrofaj tarafindan yok
  edilir
• virülansi yüksek ise makrofaj içinde çogalir

42
Makrofaj - M.tuberculosis

1. M.tuberculosisin makrofaja baglanmasi
2. Fagozom lizozom füzyonu
3. Mikobakteriyel çogalmanin durdurulmasi, basilin
   öldürülmesi
4. Diger immün hc.lerin bölgeye gelmesi
5. Mikobakteriyel antijenlerin T lenfositlere
   sunulmasi (tanitilmasi)

43
Makrofaj - M.tuberculosis

• Basilin makrofaja baglanmasini kompleman
  reseptörleri (CR1, CR2, CR3, CR4) ve mannoz
  reseptörleri (MR) saglar
• Mikobakteriyel glikoprotein LAM tarafindan
  saglanir
• PGE2 ve IL-4 kolaylastirir, IFN-? zorlastirir

44
Makrofaj - M.tuberculosis

• Lizozomal enzimlerce basilin öldürülebilmesi için
  fagolizozom füzyonu gerekir
• Mikobakteriyel sülfatidler bu füzyonu engellerler

45
Makrofaj - M.tuberculosis

• ROI (reaktif oksijen ara ürünleri) (H2O2)
• RNI (reaktif nitrojen ara ürünleri) (NO)
• TNF-?
• IFN-?
• Makrofaj apopitozu (bcl-2 downregulation)

46
DOGAL IMMÜNITE

• IL-12
• Nramp (natural resistance associated macrophage
  protein)
• Nötrofiller, NK hc.ler, ?/? hc.ler, ?/? hc.ler
• GM-CSF, basilin nötrofillerce fagositozunu ?

47
EDINSEL IMMÜN YANIT

• HUMORAL IMMÜN YANIT
• M.tuberculosis bir hc içi paraziti oldugundan
  serum komponentleri basile ulasamaz, dolayisi ile
  koruyucu rol oynayamazlar
• Çesitli mikobakteriyel antijenlerin ve bunlara
  karsi olusan antikorlarin tespiti tanisal amaçla
  kullanilabilir

48
EDINSEL IMMÜN YANIT

• HÜCRESEL IMMÜN YANIT
• CD4 T hc (MHC class ll ile)
• CD8 T hc (MHC class l ile)
• CD4 T hc ? IFN-? ? makrofaj basili..
• CD8 T hc ? IFN-?, IL-4

49
HÜCRESEL IMMÜN YANIT

• Th1 hc.ler ? IL-2, IFN-?
• Th2 hc.ler ? IL-4, IL-5, IL-10

50
EDINSEL IMMÜN YANIT

• makrofajlar
• basilin bazi antijenik yapilarini
• MHC Class ll genleri ile kodlayarak
• T helper (CD4) lenfositlere sunarlar

51
CD4 T lenfositler

• IL-2 üreterek monoklonal çogalirlar
• IFN-?, TNF-?, GM-CSF üreterek
• inaktif durumdaki makrofajlari
• B lenfositleri ve
• CD8 (sitotoksik/supresör) T hc lerini aktive
  ederler
• hafiza CD4 T hc lerini olustururlar

52
gecikmis tip asiri duyarlilikta

• CD4
• CD8
• dogal öldürücü (natural killer- NK)hc ler
• rol oynar

53
SITOKINLER

• IL-12
• TNF-?
• IL-1
• IL-2
• IL-4
• IL-6
• IL-10
• TGF-?

54
TÜBERKÜLOZ PATOGENEZI

• insanla basil arasindaki savastir
• gecikmis tip asiri duyarlilik
• hücre aracilikli bagisiklik

55
1.Evre, baslangiç evresi, (1.hf)

• basil ? alveol
• akcigerlerin orta-alt zonlarinin periferine
  yerlesir
• kapiller dilatasyon mononükleer hc?
• alveoler (aktive olmamis) makrofajlar basillerin
  90ini yok ederler

56
2.Evre (ortak yasam ve basillerin logaritmik
çogalmasi, 2.-3.hf)

• virülan basiller hc içinde çogalirlar
• hücreyi parçalayip ortama saçilirlar
• yine yeni monositler gelir
• GRANÜLOM olusmaya baslar
• lenfo-hematojen yayilim olur

57
3.Evre (bagisiklik yaniti, 3.hf ?)

• hücre aracilikli bagisiklik
• geç tip asiriduyarlilik
• basil sayisi?
• geç tip asiriduyarlilik basil yüklü makrofajlari
  ve çevre dokuyu harab eder
• granülomlarin merkezinde kazeöz nekroz odagi
  olusur
• TCT pozitiflesir

58
GRANÜLOM (TÜBERKÜLOM)

• epiteloid hc ler, Langhans tipi dev hc ler
• dista monositler, lenfositler
• en dista fibroblastlar
• ortada kazeifikasyon varsa
• yumusak tüberkül
• yoksa ? sert tüberkül

59
kazeifiye granülom
akciger
karaciger
60
kazeöz odakta

• basil çogalamaz
• (hipoksi, pH?, toksik yag asitleri vb)
• ölen ölür
• kalanlara dormant basiller denir

61
4.Evre

• doku hasarina neden olan gecikmis tip asiri
  duyarlilik vehücre aracilikli bagisiklik
  yanitlarinin karsilikli etkilesimi

62
5.Evre, likefaksiyon ve kavite olusumu

• basil sayisi
• solid lezyonda 102-104
• kavitede 107-109
• basil kavitede ilk kez hücre disinda çogalmaya
  baslar

63
KLINIK
64
Primer TB (Çocuk TB)

• risk faktörleri
• malnütrisyon
• inf.lar (kizamik, kabakulak, HIV)
• immünosupresif tedavi

65
Primer TB belirtileri

• Bir yasin altinda 40-50
• Bir yasin üstünde 80-95
• ASEMPTOMATIKTIR
• Ates
• Öksürük
• Kilo kaybi
• Gece terlemesi
• Hisiltili solunum, nefes darligi

66
Gohn odagi orta-alt zonlardaki pnömonik lezyon

• Gohn odagi LAP
• ?
• primer komplex

67
Primer TB tanisinda

• bulastirici bir hasta ile temas öyküsü
• akciger grafisinde
• primer kompleks ve/veya LAP
• TCT pozitifligi

68
primer tüberkülozun komplikasyonlari

• Lokal
• - ilerleyici primer TB - havayolu obstrüksiyonu
  
• - obstrüktif pnömoni - obstrüktif amfizem
• - atelektazi - bronkostenoz
• - plevral effüzyon - bronsektazi

69
primer tüberkülozun komplikasyonlari

• GTADa bagli
• eritema nodozum
• fliktenüler konjunktivit

70

primer tüberkülozun komplikasyonlari

• sistemik
• miliyer TB
• menenjit TB

71
Sekonder TB- Postprimer TB

• endojen reaktivasyon
• eksojen reinfeksiyon

72
Primer infeksiyonda lenfo-hematojen yolla yayilan
basiller

• uzun kemiklerin epifizleri
• böbrek korteksi
• lenf bezleri
• özellikle akcigerlerin apekslerine yerlesirler
• ve
• çogalmadan yillarca canli kalirlar...

73
risk faktörleri

• silikozis - Hodgkin, lenfoma,
  lösemi
• KI pnomokonyozu - HIV infeksiyonu
• kortikosteroid kullanimi - diabetes mellitus
• immünosup. ted. - gastrektomi,
  jejunoileal bypass
• alkolizm - üremi, KBY, hemodiyaliz
• madde bagimliligi - canli virüs asisi
• gebelik -
  malabsorbsiyon sendromlari
• ileri yas -sigara
  tiryakiligi
• bas-boyun kanserleri
• Vücut agirliginin düsük olmasi

74
Postprimer TB belirtileri

• Genel belirtiler
• Ates
• Gece terlemesi
• Halsizlik
• Istahsizlik
• Kilo kaybi
• Bulanti/kusma
• Menstürasyon bozuklugu

75
Postprimer TB belirtileri

• Lokal belirtiler
• Öksürük
• Balgam
• Hemoptizi
• Nefes darligi
• Gögüs agrisi
• Ses kisikligi

76
Sekonder TB komplikasyonlari

• hiponatremi
• pnömatosel
• pnömotoraks
• bronkoplev. fistül
• ampiyem
• plörezi
• larinks TB
• GIS TB

• poliartrit
• bronkostenoz
• havayolu obst.
• bronsektazi
• harap akc
• aspergilloma
• komp.amfizem
• kor pulmonale
• ARDS

77

• TÜBERKÜLOZUN KESIN TANISI
• BAKTERIYOLOJIKTIR

78
TÜBERKÜLOZUN KESIN TANISI

• Yayma
• Teksif (Homojenizasyon)
• Kültür

79
akciger tüberkülozu düsünülen olgularda
balgam tetkiki yapmak gerekir

• balgam (üç gün arka arkaya)
• ?
• hipertonik tuzlu su inhalasyonu
• ?
• mide suyu
• ?
• bronkoskopi

80
insanda hastalik yapan TB disi mikobakteriler

• M.malmolense
• M.genavense
• M.fortuitum complex
• M.haemophilum

• M.avium complex
• M.kansasii
• M.marinum
• M.szulgai
• M.simiae
• M.xenopi

81
insanda hastalik yapan TB disi mikobakteriler

• HIV/AIDS olgularinin 4ünde tüberküloz disi
  mikobakteri infeksiyonu gelisir.
• Çogu (97)
• Mycobacterium avium complex
• (MAC)

82

• TÜBERKÜLIN CILT TESTI
• TCT

83
Tüberkülin Cilt Testi

• (purified protein derivativePPD)
• tüberküloz basil kültürü filtresinden protein
  presipitasyonu ile izole edilir
• tüberküloz basilin belirli antijenik
  bilesenlerinin, tüberküloz basili ile infekte
  olan kisilerde geç tip asiri duyarlilik
  reaksiyonu yapmasidir

84
Tüberkülin Cilt Testi

• hücre aracilikli bagisikligi degil geç tip asiri
  duyarliligi gösterir
• hastaligi degil infeksiyonu gösterir

85
Tüberkülin Cilt Testi

• 0,1ml (5TÜ PPD)
• sol kola
• intra dermal
• 48-72 st

86
TCT kime yapilmaz?

• TB geçirdigi veya anti-TB aldigi biliniyorsa
• geçmiste TCTnde büllü reaksiyon olmussa
• asiri yaniklar veya ekzema varsa
• son bir ayda kizamik, kabakulak gibi inf.
  geçirmisse ya da canli virüs asisi yapilmissa

87
TCT, uygulama, degerlendirme
88
TCT, uygulama, degerlendirme
89
Tüberkülin Cilt Testi
90
Tüberkülin Cilt Testi

• kaynak olgunun temaslilarinin taranmasinda,
• çocuklarda yapilan taramalarda,
• (PPD çocuklarin aileleri arastirilir)
• epidemiyolojik arastirmalarda,
• kullanilir

91
TCT, Degerlendirme

• 0-4mm her halükârda negatiftir
• 5-9mm süphelidir (test tekrarlanir)
• BCGsiz kisilerde gt10mm pozitif
• BCGli kisilerde gt15mm pozitif
• (Bagisikligi baskilanmis kisilerde ?5mm pozitif
  kabul edilir)

92
TCT yanlis negatiflik

• Infeksiyonlar (viral, bakteriyel, mantar)
• Canli virüs asilari
• Metabolik bozukluklar (örn.KBY)
• Protein düsüklügü
• Lenfoid organ hst.lari
• Ilaçlar
• Yas (yenidogan, yaslilar)
• Stress (yanik, cerrahi vb)

93
TCT yanlis negatiflik

• Uygunsuz depolama (isi,isik)
• Uygunsuz sulandirma
• Kimyasal denatürasyon
• Kontaminasyon
• Adsorpsiyon (yapisma)

94
TCT yanlis negatiflik

• Çok az antijen enfeksiyonu
• Cilt altina enjeksiyon
• Enjektöre çekildikten sonra geç uygulama
• Diger cilt testlerine yakin zamanda test
  yapilmasi

95
TCT yanlis negatiflik

• Deneyimsiz okuyucu
• Bilinçsiz hatalar, bias
• Kayit hatalari

96
TCT ile TB tanisi konulamaz
TCT ile TB tanisi konulamaz TCT ()ligi, sadece
kisinin TB basili ile karsilasmis oldugunu
gösterir
97
ASIBACILLE CALMETTE-GUERINBCG
98
BCG

• safrali-gliserinli patates-230 kültür
• virulansi azaltilmis canli asi
• isiya-isiga dayaniksiz
• infeksiyondan korumaz
• basilin lenfo-hematojen yayilimini önler

99
BCG

• INFEKSIYONDAN KORUMAZ

100
BCG

• Sol omuza deltoid üzerine
• Intradermal
• ½ dizyem (0-12ay)
• 1 dizyem (0,1ml)

101
BCG

• 5-6mm papül olusur 20-30 dk.da kaybolur
• Daha önce basil ile karsilasmamis kiside 3-4 hf
  sonra nodül olusur
• Nodül kizarir, 6.hf.ya dogru hafif akinti olur
• 8.hf.da kabuk baglar
• 1-2 hf. sonra da kabuk düser skar kalir, yasam
  boyu kaybolmaz.

102
BCG

• Komplikasyonlari
• aksiller/servikal LAP-apse
• erken asi reaksiyonu
• lupus vulgaris, sistemik tüberküloz,
  osteomiyelit, diffüz lenfadenit,
  hepatosplenomegali,
• genitoüriner lezyonlar

103
BCG

• YAPILMAZ
• Kizamik salgini sirasinda
• Atesli hastalik
• Immün yetmezlik
• TB hastalik geçirenler
• Deri hastaligi olanlar
• Kortikosteroid tedavi görenler
• TCT pozitif olanlar

104
BCG

• TÜRKIYEDE
• Dogumdan iki ay sonra
• Ilkögretim 1.sinifta
• (BU YILDAN ITIBAREN YAPILMAYACAK!!

105
TESEKKÜR EDERIM

• Dr.SEFA L. ÖZSAHIN
• cp 0 532 464 28 87
• is 219 13 00 21 11
• ev 226 33 26
• e-mail sozsahin_at_cumhuriyet.edu.tr