TROUBLES DE L

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TROUBLES DE LHYDRATATION

• DU de médecine durgence
• DAR - Saint Louis

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COMPARTIMENTS LIQUIDIENS
3
COMPARTIMENTS LIQUIDIENS
eau totale enfant homme femme
mince 80 65 55
moyen 70 60 50
obèse 65 55 45
4
MOUVEMENTS DE LEAU DANS LORGANISME

• Hydratation intra-cellulaire losmose
• Dans le secteur extra-cellulaire Loi de Starling

5
OSMOSE HYDRATATION INTRACELLULAIRE
La membrane cellulaire est semi-perméable Perméabl
e à leau et à lurée Diffusion de leau du moins
concentré vers le plus concentré
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LOI DE STARLING HYDRATATION EXTRACELLULAIRE
Secteur interstitiel
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OSMOSE

• Particule osmotiquement active absence de
  diffusion entrainant un déplacement deau
• Osmolarité dune solution nombre de particules
  par litre de solution (mosmol/l)
• Osmolalité dune solution nombre de particules
  par kilo deau de cette solution (mosmol/ Kg
  deau)

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OSMOSE

• Osmolalité plasmatique nombre de particules par
  kilo deau plasmatique
• Osmolalité plasmatique efficace nombre de
  particule osmotiquement active du plasma pas de
  diffusion par la membrane cellulaire
• Osme 2(natrémie) glycémie 285 5 mosm/Kg
  H2O

9
En pratique.

• Osmolarité osmolalité

10
OSMOSE

• Diffusion deau pour équilibre osmolalité
  extracellulaire et osmolalité intracellulaire
• Hyperosmolalité extracellulaire eau quitte
  lintracellulaire
• Hypo osmolalité extracellulaire eau vers
  lintracellulaire

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• MILIEU EXTRACELLULAIRE
• 1/3 eau
• PLASMA INTERSTISIUM
• 5 15
• protides protides
• 70 g/l 0-20 g/L
• Pression oncotique
• P art P interst
• 70 mm HG 0-10 mm HG
• Pression hydrostatique

• MILIEU INTRACELLULAIRE
• 2/3 eau

PRESSION OSMOTIQUE
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OSMOSE

• Hydratation extracellulaire dépend du bilan sodé
• Bilan Na hyperhydratation extracellulaire
  (HEC)
• Bilan Na - déshydratation extracellulaire (DEC)
• Hydratation intracellulaire dépend de
  losmolalité extracellulaire
• Hypoosmolalité extracellulaire hyperhydratation
  intracellulaire (HIC)
• Hyperosmolalité extracellulaire déshydratation
  intracellulaire (DIC)

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BILAN DE LEAU

• BILAN nul entrée sortie
• ENTREE alimentaire régulée par la soif

Sinus coronaire
hypophyse
OG, Aorte ,sinus carotidien
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BILAN DE LEAU

• Sortie cutanée, respiratoire, digestive et
  rénale
• Régulation par le rein

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BILAN DU SODIUM

• BILAN nul entrée sortie
• Entrée alimentaire 100 à 200 mmol/j
• Sortie cutanée, respiratoire, digestive et
  rénale

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BILAN DU SODIUMexcrétion rénale

inhibition
activation



?
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ETAT DHYDRATATION

• Examen clinique
• qualifie létat dhydratation extra-cellulaire
• Osme
• qualifie létat dhydratation intra-cellulaire
• Natrémie Na/Eau

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CAS CLINIQUE

• M. f. 23 ans
• ATCD 0
• Vomissements, douleur lombaire droite
• Polydipsie et polyurie
• TA 11/6, FC 95, T 38.5C, FR 32/min, TA debout
  9/5, poids 57Kg (-5 Kg)

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CAS CLINIQUE

• Absence de cyanose, pas de marbrures
• ACP normale
• Pli cutané
• Sécheresse des muqueuses
• Hypotonie des globes
• Lombalgies droites sans contact

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CAS CLINIQUE

• Na 141 meq/l
• K 3.2 meq/l
• Cl 112 meq/l
• RA 13 meq/l
• Protides 87 g/l
• Urée 19 mmol/L
• Créatinine 30 µmol/L
• Glycémie 28 mmol/L

• Ca 2.32 mmol/L
• Na U 12 mmol/l
• K U 35 mmol/l
• Urée 320 mmol/l
• Créatinine 25 mmol/l

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CAS CLINIQUE

• BU
• nitrites
• Glucose
• Corps cétoniques
• Leucocytes
• Protéines 0
• GR 0
• Quel est le trouble de lhydratation?
• Quel est votre diagnostic?

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CAS CLINIQUEquel est le trouble de
lhydratation?

• Déshydratation globale
• Sur quels arguments cliniques?
• Déshydratation
• Perte de poids
• polyurie
• vomissements

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CAS CLINIQUE

• Extracellulaire
• Poids
• HTO
• TC
• Hypotonie des globes oculaires
• Pli cutané
• Intracellulaire
• Soif
• Muqueuse sèche
• Participe à lhyperthermie

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CAS CLINIQUE Quel est votre diagnostic?

• Acidocétose diabétique
• Pyélonéphrite aigue droite
• Déshydratation globale
• Que pensez vous de la natrémie du patient ?

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CAS CLINIQUE

• Na 141 meq/l
• K 3.2 meq/l
• Cl 112 meq/l
• RA 13 meq/l
• Protides 87 g/l
• Urée 19 mmol/L
• Créatinine 30 µmol/L
• Glycémie 28 mmol/L

• Ca 2.32 mmol/L
• Na U 12 mmol/l
• K U 35 mmol/l
• Urée 320 mmol/l
• Créatinine 25 mmol/l

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CAS CLINIQUE

• Normale
• Normalement élevée car DIC
• Faussement abaissée par lhyperglycémie
• 141 (28 - 5)/ 3 148,6 meq/l

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HYPERNATREMIE DESHYDRATATION INTRA-CELLULAIRE
28
DIC clinique

• Signes cliniques
• Soif, sécheresse des muqueuses,fièvre
• Complications
• Convulsions, HSD aiguë, thrombophlébite cérébrale
• Na gt145 mmol/L
• Hyperosmolarité plasmatique
• Glycémie? Nac Names (Glycémie-5)/3
• Mannitol?

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SIGNES NEUROLOGIQUES ET HYPERNATREMIE
Na mmo/l
(Snyder NA et al, 1987)
166
164
162
160
158
156
154
152
Stuporeux
Conscient
Obnubilé
Comateux
n 48
n 45
n 53
n 13
15
64
50
survivants
(2)
(34)
(24)
30
DIC étiologies

• Perte hydrique /- perte de sel
• Etude du secteur extracellulaire

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Etude du vec

• Clinique
• Anamnèse évocatrice
• Hypo volémie efficace
• Hypotension artérielle
• Tachycardie
• Pli cutané, oligurie
• hypotonie des globes
• Biologie
• Natrémie et chlorémie normales
• Hémoconcentration
• Urines concentrées

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HYPERNATREMIE
SECTEUR EXTRACELLULAIRE ?
DEC perte eaugtna
NORMAL perte eau pure
HEC
lt 40ml/h U/P gt 1
gt 40 ml/h Na U gt 20 mM
40 ml/h U/Pgt1 Na U lt 30mM
Pertes rénales Diurèse gt125 ml/h Hypotonique
Pertes extra-rénals lt125ml/h hypertonique
Déficit ADH Test DD-AVP
Pertes pulmonaires
Intoxication NaCl
Pertes extra rénales Diarrhées Coup
chaleur Déficit en eau
Pertes rénales Diurèse osmotique (hyperglycémie,
mannitol) Levée dobstacle hypercalcémie
Diabète insipide central
Diabète insipide nephrogénique
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DIC traitement

• Réhydratation apporter plus deau que de sel
• soluté hypotonique (G5, G2,5)
• MINIRIN si diabète insipide central
• Correction des troubles métaboliques associés
• Si DEC associée débuter par la réexpansion
  volémique
• Le déficit hydrique peut être calculé
• eau (Na/140) 1 x 0,6 x poids
• Correction lente (lt0,5 mmol/h)

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CAS CLINIQUE

• M. F. 27 ans
• VIH depuis 7 ans trithérapie, Hep B chronique
• Sd confusionnel
• Candidose buccale
• Sarcome de Kaposi cutané
• CD4 17/mm3, charge 10000 copies/mm3

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CAS CLINIQUE

• 37.5 C
• 13/7, 75/min, 64 Kg (62)
• Ralentissement psychomoteur, DTS, amnésie
  antérograde, pas de déficit, ROT vifs

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CAS CLINIQUE

• Na 119 meq/l
• K 4.3 meq/l
• Cl 83 meq/l
• RA 21 meq/l
• Protides 60 g/l
• Urée 1.1 mmol/L
• Créatinine 38 µmol/L
• Glycémie 4.9 mmol/L
• Ht 28

• Quelles sont les causes de fausses hyponatrémies?

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CAS CLINIQUE

• Hyperprotidémie (90 g/l)
• Hyperlipidémie (30 g/l)
• Hyponatrémie avec osmolalité normale prennent
  plus de place dans plasma et contenu en eau
  diminué
• Quel est votre diagnostic? Etiologies?

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CAS CLINIQUE

• HIC avec secteur EC normal
• SIADH
• Sd de Schwartz Bartter
• Encéphalite,méningite
• Tumeurs
• Aspergillose, tuberculose
• Quel est votre traitement si vous ne trouve
  aucune étiologies?

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CAS CLINIQUE

• Restriction hydrique

40

• HYPONATREMIE HYPERHYDRATATION
  INTRA-CELLULAIRE

41
HIC les mécanismes

• NA lt 135 mmol/l
• Le bilan hydrique est positif
• Trouble hydroelectrolytique le plus fréquent
• 1 à 2 des patients hospitalisés
• lt 120 mmol/l 7 à 12 des hyponatrémies
• Evolution
• Nausées / vomissements, dégoût de leau
• Troubles neurologiques évoluant vers le coma
• Sévérité du tableau fonction de la rapidité
  dinstallation

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DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

• 3 étapes nécessaires
• Eliminer les fausses hyponatrémies (protides,
  lipides, hyperglycémies)
• Evaluer létat extracellulaire du patient
• Osmolalité urinaire est t elle adaptée à
  lhypotonicité plasmatique ?

43
Eliminer les fausses hyponatrémies

• Situation ou la tonicité plasmatique est normale
  mais le contenu en eau du plasma est diminué par
  la phase solide
• Hypertriglycéridémies (90 g/l)
• Hyperprotidémies (30 g/l)

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HYPONATREMIE hypoosmolalité
SECTEUR EXTRACELLULAIRE ?
DEC Perte de nagteau
HEC Gain deaugt na
NORMAL Rétention eau pure
oligourie hypertonique
polyurie U/P 1 Na U gt 20 mM
Diurèse variable Hypertonique
polyurie Hypotonique
IC SN Cirrhose IRA IRC terminale
Pertes rénales Diurétique Insuffisance
surrénalienne Néphropathie avec perte de sel
SIADH
Pertes extra rénales Digestive Cutanées 3
secteur
Potomanie Perfusion hypotonique
45
HIC Traitements

• La restriction hydrique est constante
• Le trouble de lhydratation extracellulaire doit
  être traité en premier sil existe des signes de
  gravité

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HIC Traitements

• Installation aigue
• Facteurs de risque semblent diminuer ladaptation
  cérébrale
• Enfant lt 16 ans
• Oestrogènes
• Hypoxie (SDRA)

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Hyponatrémies aigues Traitements

• Formule estimant lexcès deau
• 0,6 X Poids X ( 1- Na /140)
• Correction rapide si grave (convulsions, coma)
• 0,5 mmol/Kg/h soit 2g NaCl/h
• A interrompre des disparitions des symptômes

48
Hyponatrémies chroniques Traitements

• Correction progressive
• dautant plus lente que linstallation a été
  progressive
• risque de myélinolyse centro-pontine

49
Myélinolyse centropontine

• Démyelinisation protubérantielle
• SG, SB, thalamus, cervelet
• TDM? IRM?
• Circonstances
• Correction de lhypoNa ou après intervalle libre
  (jours)
• Clinique
• Détérioration neuro, confusion quatriparésie, Sd
  pseudobulbaire

50
Myelinolyse centro-pontine
en cas de correction trop rapide car le cerveau
s'est adapté à l'hypotonicité et une correction
trop rapide va être toxique pour les
oligodendrocytes et la myéline
51
Myélinolyse centropontine

• Pathogénie
• Correction trop rapide
• Carence (thiamine,dénutrition)
• Hypoxie, femme, alcoolique, dénutrition, greffe
  hépatique
• Ttt préventif
• Recharge lt 2 mmol/L jusquà 128-130 mmol
• Nutrition, B1

52
HIC traitement symptomatique et étiologique

• HIC DEC
• NaCl 0,9
• Restriction hydrique
• (500 à 1000 ml/j)
• Sérum salé hypertonique?
• HIC EC Normal
• Restriction hydrique
• HIC HEC
• Restriction sodée
• Restriction hydrique
• diurétiques

53
. La réhydratation d'une acidocétose diabétique
s'effectue avec
X

1. des cristalloïdes type NaCl 0,9 ou 0,45
2. du Ringer-Lactate
3. du glucosé à 10
4. des amidons
5. de l'eau pure

. Parmi les propositions suivantes, lesquelles
sont fausses

1. la tonicité plasmatique traduit l'état
   d'hydratation extracellulaire
2. la natrémie reflète le pool sodé de l'organisme
3. la calcul de l'osmolarité plasmatique tient
   compte de la natrémie, la glycémie et l'azotémie
4. la déshydratation globale correspond à une perte
   associée d'eau et de sel prédominant sur l'eau
5. l'hyponatrémie témoigne toujours d'une hypotonie
   plasm.

54
. Le tableau biologique suivant Na 151 mmol/l
Cl- 114 mmol/l Het 50 créatininémie 170
µmol/l azotémie 8,8 mmol/l protidémie 82 g/l
est celui

1. d'une hyperhydratation intracellulaire pure
2. d'une hyperosmolarité plasmatique
3. d'une déshydratation globale
4. d'une déshydratation intracellulaire pure
5. d'une pseudohyponatrémie

. Le tableau biologique suivant Na 128 mmol/l
Cl- 94 mmol/l pH 7,20 PCO2 27 mmHg PO2 95
mmHg CO2T 12 mmol/l glycémie 35 mmol/l,
cholestérol 4,2 mmol/l vous évoque

1. une vraie hyponatrémie
2. une fausse hyponatrémie
3. une pseudohyponatrémie
4. une acidose métabolique organique
5. une alcalose ventilatoire primitive

55
. Les oedèmes sont classiquement rencontrés au
cours des
X

1. hyponatrémies hypervolémiques
2. hyponatrémies normovolémiques
3. du SIADH
4. des hypertonicités plasmatiques
5. des hypernatrémies