Alcooli toxici

1
Alcooli toxici
Phillip D. Levy, MD Assistant Professor Of
Emergency Medicine Wayne State University School
of Medicine, Detroit Receiving Hospital Department
of Emergency Medicine
Simona Bratu, MD Faculty, Accident and Emergency
Medicine Department Mures County Hospital
2
Alcooli - Generalitati

• Hidrocarburi cu grup hidroxil (-OH)
• Termenul devine diol sau glicol daca sunt
  doua grupuri hidroxil
• Metabolizati de enzimele hepatice
• Alcool dehidrogenaza (ADH) converteste la
  aldehida
• Aldehid dehidrogenaza (ALDH) converteste la acid
• Produce stare de ebrietate
• Creste odata cu numarul de atomi de carbon

3
Ce sunt alcoolii toxici ?

• Metanol
• Lichid pentru spalat geamuri, curata si dilueaza
  vopsele, spirtiere
• Etilen glicol si dietilen glicol
• Lichid de racire, antigel, lichid de frâna,
  cosmetice
• Izopropanol
• Alcool pentru curatare, solvent pentru rasini
• Propilen glicol, benzil alcool

4
De ce trebuie sa învatam despre alcoolii toxici ?

• Sunt responsabili pentru un numar mare de
  intoxicatii si decese în lume
• Ingestii accidentale
• Ingestii ca substituenti ai etanolului
• Recunoasterea si tratamentul precoce pot
  minimaliza complicatiile pe termen lung
• Tuica poate fi contaminata cu metanol

5
Principii de baza
6
Toxicocinetica

• Alcoolii toxici se absorb usor din tractul
  gastro-intestinal
• Volatilitatea mare a metanolului si
  izopropanolului permit toxicitate pulmonara si
  transdermala
• Au volum mic de distributie(Vd 0.6 L/kg) si nu
  se leaga de proteinele plasmatice
• Permit eliminarea extracorporala
• Metabolitii sunt mai toxici decât componenta mama

7
Evaluarea Diagnostica

• Teste de laborator esentiale
• Electroliti, uree, creatinina, glucoza
• Osmolaritatea plasmatica (scade pct. de
  înghetare)
• Nivelul de etanol si alcooli toxici (daca se pot
  efectua)
• Corpii cetonici urinari, acetona serica
• Gaze arteriale - acid lactic
• Analizele radiografice nu au contributie mare

8
Hiatusul anionic

• Metabolizarea alcoolilor toxici de catre ADH/ALDH
  produce acizi de nemasurat
• Ethilen glicol ? acid glicolic
• Metanol ? acid formic
• Izopropanolul este exceptia !!
• Acizii se acumuleaza, scazând rezervele de
  bicarbonat
• Rezulta acidoza, crestere a hiatusului anionic
  Na (Cl HCO3) hiatus anionic
• Normal 8-12 mEq/L

9
Hiatusul osmolal

• Osmolalitatea este o masura a substantelor
  osmotic active din ser
• Osmolaritatea este un calcul bazat pe
  echivalentul molar al solutiilor serice masurate
• 2(Na) UREE/2.8 glucoza/18 etanol/4.6
  
• Hiatus osmolal osmolalitate osmolaritate
• Normal lt 10 mOsm
• Alcolii toxici cresc osmolalitatea dar nu si
  osmolaritatea, creiâd hiatus osmolal

10
Hiatus anionic si osmolal

• Invers proportional
• Pe masura ce alcoolul toxic este metabolizat,
  hiatusul osmolal scade si se formeaza metaboliti
  acizi
• Pe masura ce metabolitii acizi cresc, hiatusul
  anionic creste

Hiatus anionic
(mOsm)
(mEq/L)
Hiatus osmolal
Timp de la ingestie
11
Obiective de Treatment

• Corectarea acidozei metabolice
• Eliminarea metabolitilor
• Inhibarea metabolismului prin blocarea ADH
• prelungeste timpul de înjumatatire seric al
  componentei mama
• Eliminarea extracorporala a toxicului mama prin
  hemodializa

12
Metanol
13
Generalitati

• Produs prin fermentare naturala
• Produs sintetic la nivel industrial
• Intoxicatii epidemice bine documentate
• Ating concentratia de vârf în 30-60 minute
• Timp de înjumatatire 24-30 ore (cinetica
  variabila)
• Prelungita de ingestie simultana de etanol
• 75-85 se metabolizeaza în ficat la acid formic
• Resturile se excreta neschimbate prin plamâni sau
  rinichi

14
Metabolism
15
Manifestari clinice

• Stare de ebrietate, alterarea starii de
  constienta, convulsii
• necroza de putamen cu Parkinson întârziat
• Tulburari de vedere cu câmp vizual cu zapada si
  orbire
• Prezent la 50 din intoxicati
• Hiperemie de disc optic
• Degenerarea mielinei retinale produsa de acidul
  formic
• Tachipnee, tahicardie, hipotensiune
• Dureri abdominale produse probabil de pancreatita

16
Diagnostic

• Acidoza metabolica cu hiatus anionic
• pH lt 7.0 asociat cu evolutie nefavorabila
• Hiatus osmolal
• Diagnostic daca este mai mare de 50 mOsm/L
• Valoarea normala nu exclude intoxicatia
• Metanolul seric si nivelul de acid formic
• Nu sunt necesare pentru diagnostic
• La CT pot sa apara leziuni bilaterale de putamen

17
Management Initial

• Stabilizare respiratorie si hemodinamica
• Aspirarea pe sonda gastrica
• Carbunele activ are rol limitat, doar în caz de
  ingestie simultana
• Bicarbonatul de sodiu
• 1-2 mEq/kg în bolus
• Perfuzie cu 150 mEq/L in glucoza 5 în 2 prize
• Acid folic sau leucovorin
• 50-70 mg IV la 4 ore, timp de 24 ore

18
Management - inhibitia ADH

• Se initiaza daca nivelul simptomatic este gt 20
  mg/dL
• Timpul de înjumatatire prelungit la 43 ore
• Etanol
• Antagonist competitiv al ADH
• Cu afinitate de 16 ori cea a metanolului
• Administrare orala (20) sau intravenoasa (10)
• Concentratie serica tinta 100 mg/dL
• Doza de încarcare 0.8 mg/kg
• Doza de mentinere 80 150 mg/kg/h
• Creste de 2-3 ori cu dializa concurenta

19
Management - inhibitia ADH

• Fomepizol (Antizol, 4-metilpirazole)
• Inhibitor competitiv al ADH
• Mai putin toxic decât etanolul dar mai scump
• Poate cauza greturi, ameteli, cefalee
• Încarcare 15 mg/kg IV
• Doza urmatoare în 12 ore la 10 mg/kg, apoi 10
  mg/kg la 12 ore x 3 doze
• Doze consecutive 15 mg/kg la 12 pâna la
  ameliorare

20
Management - Hemodializa

• Indicata daca nivelul gt 25 mg/dL
• Daca nu se poate determina nivelul, se face daca
  
• Imposibil de inhibat ADH
• Instabilitate hemodinamica
• Acidoza persistenta (pH lt7.3)
• Insuficienta renala
• Anormalitati electrolitice netratabile
• Se prefera dializat cu nivel de bicarbonat
  crescut

21
Etilen Glicol
22
Generalitati

• Utilizarea primara este ca lichid de racire sau
  antigel
• scade punctul de înghetare a apei
• Nivelul seric maxim se atinge în 1-4 ore
• Timp de înjumatatire 3-8 ore
• 73 metabolizat hepatic în acid glicolic
• 2.3 convertit în cele din urma în acid oxalic
• Duce la formarea de oxalati de calciu si
  hipocalcemie
• 27 eliminat neschimbat prin rinichi

23
Metabolism
24
Prezentare clinica precoce

• Stadiul 1 30 minute-12 ore
• Status neurologic acut
• Ebrietate, obnubilare, convulsii
• Stadiul 2 12-24 ore
• Stadiul cardio-pulmonar
• Tahicardie, hipertensiune
• Prelungire QT, aritmii sau tetanie prin
  hipocalcemie
• Tahipnee, detresa respiratorie

25
Prezentare clinica tardiva

• Stadiul 3 24-72 ore
• Stadiul renal
• Depunere de oxalati de calciu si necroza tubulara
• Insuficienta renala
• Stadiul 4 6-12 zile
• Stadiul de sechele neurologice tardive
• Neuropatii craniene
• Mecanism neclar, probabil depunere de oxalati de
  calciu sau deficienta de piridoxina

26
Diagnostic

• Acidoza metabolica, hiatus osmolal
• Cistinurie cu oxalati de calciu
• S-a observat la 50-65 din cazuri
• Hipocalcemia
• QT prelungit pe electrocardiograma
• Fluorescenta urinara daca se foloeseste lumina
  ultravioleta
• Fluoresceina se adauga la antigel pentru a
  detecta pierderile
• Valoare predictiva negativa de 50
• Nivelele serice de etilen-glicol

27
(No Transcript)
28
Management Initial

• Stabilizare hemodinamica si respiratorie
• Aspiratie pe sonda gastrica
• Rolul carbunelui activ este limitat
• Bicarbonatul de sodiu
• 1-2 mEq/kg bolus sau perfuzie cu 150 mEq/L in 5
  glucoza, de 2 ori pe zi
• Piridoxina 50 mg IV la 6
• Tiamina 100 mg IV la 6
• Reumplere cu calciu daca este hipocalcemie
  simptomatica

29
Management - inhibitia ADH

• Se initiaza daca este simptomatica sau nivelul gt
  20 mg/dL
• Timpul de înjumatatire prelungit la 17 ore
• Etanol
• Antagonist competitiv al ADH
• Afinitate de 67 de ori mai mare ca etilen
  glicolul
• Administrare intravenoasa sau orala
• Concentratia serica tinta 100 mg/dL
• Doza de încarcare 0.8 mg/kg
• Doza de mentinere 80 150 mg/kg/ora
• Creste de 2-3 ori cu dializa concomitenta

30
Management - inhibitia ADH

• Fomepizol (Antizol, 4-metilpirazol)
• Inhibitor competitiv al ADH
• Mai putin toxic decât etanolul dar mai scump
• Poate cauza greturi, ameteli, cefalee
• Încarcare 15 mg/kg IV
• Doza urmatoare la 12 ore 10 mg/kg, apoi 10 mg/kg
  la 12 ore x 3 doze
• Doze consecutive, 15 mg/kg la 12 ore pâna la
  ameliorare

31
Management - Hemodializa

• Indicat la nivel mai mare de 25 mg / dL
• Daca nu se poate stabili nivelul, se face daca
• Este imposibila inhibitia ADH
• Instabilitate hemodinamica
• Acidoza persistenta (pH lt7.3)
• Insuficienta renala
• Tulburari electrolitice netratabile
• Se prefera dializat bogat în bicarbonat

32
Izopropanol
33
Generalitati

• Al doilea alcool consumat ca frecventa
• Atinge nivele serice maxime în 30-60 minute
• Timp de înjumatatire 3-7 ore
• 80 metabolizat în ficat la acetona
• Produsul final nu se transforma în acid formic
• Timpul de înjumatatire al acetonei este de
  aproximativ 22 ore
• Cele 20 ramase se excreta neschimbate prin
  rinichi si plamâni

34
Metabolism
35
Prezentare Clinica

• Toxicitate limitata
• Predomina depresia SNC
• Datorita ambelor izopropanol si acetona
• Iritatia gastrica cu hemoragie se poate întâlni
• Hipotermia este comuna
• Hipotensiune cu intoxicatie maxima
• Rata mortalitatii este aproape de 45

36
Diagnostic

• Cetoza fara acidoza
• Pseudoinsuficienta renala
• Uree normala
• Creatinina este fals crescuta, datorita unei
  interferente colorimetrice produsa de acetona
• Creste 1 mg/dl pentru fiecare 100 mg /dl de
  acetona
• Nivelele serice de izopropanol si acetona

37
Management

• Stabilizare hemodinamica si respiratorie
• Tratamentul gastritei hemoragice, daca este
  necesar
• Aspiratia gastrica nu este necesara
• Bicarbonat, inhibitia de ADH nu este indicata
• Rar necesara hemodializa
• Recomandata daca nivelul de izopropanol gt 400
  mg/dl sau daca hipotensiunea persista, în ciuda
  tratamentului

38
Propilen Glicol

• Este diluent pentru medicatie IV
• Hipotensiune, aritmii la perfuzii rapide
• Din metabolism rezulta acidoza lactica
  tranzitorie
• Nu are teste diagnostice specifice
• Management de întretinere

39
Benzil Alcool

• Conservant pentru preparate IV
• Se metabolizeaza la acid benzoic si hipuric
• Se asociaza cu acidoza metabolica la nou nascuti
  si deces
• Sindrom de gasping
• Nu se mai foloseste

40
Puncte cheie

• Pacientii beti pot avea alte probleme
• Tratamentul eficient al intoxicatiei cu alcooli
  toxici necesita diagnostic precoce
• Daca se suspecteaza clinic intoxicatie cu metanol
  sau etilen glicol, se indica tratament cu etanol,
  fomepizol si dializa