Insuffisance r

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Insuffisance rénale aiguë post opératoire
comment la prévenir ?
DESC Réanimation médicale Montpellier 2009 F.
Xeridat
2
Introduction

• Rare lt 2 post opérés
• Grave mortalité gt 40
• Prévention de latteinte rénale épargne
  néphronique

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Introduction (2)

• Situation piège
• Détérioration brutale et significative de la
  fonction rénale
• 2 situations en pratique fonction rénale
  préopératoire

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Critères diagnostiques

• 3 critères majeurs
• survenue post opératoire précoce
• persistance des désordres biologiques au delà des
  48 heures post opératoire
• baisse significative de la filtration
  glomérulaire basale
• 25 si fonction rénale préopératoire normale
• 50 si insuffisance rénale chronique

5
Débit de Filtration glomérulaire
Allgren NEJM 2007
6
Débit de Filtration glomérulaire
DFG Lp x S x (Pcg - Peb - pp)
Loi de STARLING
Lp caractéristiques de perméabilité de la
MBG S surface totale du filtre glomérulaire
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Causes des IRA post opératoires

• Obstructive 10
• sonde vésicale mal positionnée/obstruée
• lithiase urinaire
• compression extrinsèque
• ligature accidentelle des uretères
• Absence de dilatation si hypovolémie ou obstacle
  aigu

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Causes des IRA post opératoires (2)

• Fonctionnelle 50
• hypoperfusion rénale sans atteinte tubulaire
• - hypovolémies absolue ou relative (insuffisance
  cardiaque, syndrome hépato rénal ou du
  compartiment abdominal)
• - médicamenteux (AINS, IEC)

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Causes des IRA post opératoires (3)

• Parenchymateuse 40
• hypoperfusion sévère et prolongée
• États de chocs
• Infections post opératoires
• Agression chirurgicale CEC, clampage Aortique,
  traumatisme du pédicule rénal, thrombose
  vasculaire
• Rhabdomyolyse, hémolyse
• Toxique / médicamenteuse

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La prévention

• Evaluation du risque rénal pré opératoire
• Optimisation de la prise en charge per opératoire
• Thérapeutiques post opératoires

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Evaluation du risque rénal

• Risque lié au patient
• Avis spécialisé
• Risque lié à la chirurgie

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Facteurs de risque rénaux

• Âge avancé gt70 ans
• Diabète évolué
• Myélome multiple
• HTA ancienne, poly athéromatose
• Insuffisance cardiaque, hépatique
• Médicamenteux IEC, diurétiques
• Insuffisance rénale chronique

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Age des patients

•  Le rein âgé est fragile 
• Post chirurgie cardiaque

Fouque AFAR 2005 daprès Fortescue Kidney Int
2000
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Fonction rénale pré opératoire

• Mesure directe par traceur marqué (inuline,
  EDTA-Cr, iohexol...)
• Clairance de la créatinine MAIS faible sécrétion
  distale tubulaire de la créatinine SUR
  estimation du DFG
• Créatininémie
• - formule de Cockroft et Gault
• - Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
  plus fiable pour les valeurs
  extrêmes

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Fonction rénale pré opératoire (2)

• Formule de Cockroft et Gault
• (140 âge) x poids x F
• Créatininémie
• F 1,04 (femme) ou 1,23 (homme)
• Dosage de la créatininémie insuffisant et
  tardif

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Fonction rénale pré opératoire (3)

• Nouveaux marqueurs
• NHE3, KIM-1, IL-18, NGAL, Cystatine C
• Témoin de latteinte tubulaire
• Détection plus précoce de la dysfonction rénale
• Dosage non réalisé en routine

Parikh Kidney Int 2006
Du Cheyron Reanimation 2008
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Fonction rénale pré opératoire (4)

• Evaluation morphologique rénale
• Eviter les produits de contraste iodés
• Privilégier les examens  non agressifs 
• Avis spécialisé néphrologique si dysfonction
  chronique

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Toxicités médicamenteuses

• IEC et AINS
• Aminosides, immunosuppresseurs

Allgren NEJM 2007
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Cas particulier

• Les produits de contraste iodés
• Toxicité reconnue et multifactorielle
• Proportionnelle à latteinte rénale pré existante
• Prévention
• - hyper hydratation
• - N acétyl cystéine

Fishbane Clin J Am Soc Nephrol 2008
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Actes chirurgicaux à risque

• Chirurgie urgente et états de chocs
• Chirurgie cardiaque
• - rôle de la CEC
• Chirurgie Aortique
• - clampage sus / sous rénal
• - syndrome du compartiment abdominal
• - rhabdomyolyse post opératoire

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Actes chirurgicaux à risque (2)

• Chirurgie digestive lourde (hépatique)
• Chirurgie urologique
• Transplantations
• ? Toute situation exposant à lhypoperfusion
  rénale

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Optimisation per opératoire

• Préserver la NORMOVOLEMIE (PER et POST
  opératoire)
• Clef de voute de la prévention de lIRA post
  opératoire
• Evaluation nécessaire clinique et monitorage
• - Pas de recommandation précise sur le type de
  monitorage
• - Pas de recommandation précise sur le type de
  soluté

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Optimisation hémodynamique

• Monitorage adapté
• - PVC
• - Echocardiographie (ETO)
• - Cathétérisme cardiaque droit (chirurgie
  cardiaque)
• - Doppler oesophagien
• ! Oligo urie per opératoire mauvais marqueur
• Normovolémie cristalloïdes Vs colloïdes (HEA)
• - Toxicité théorique des colloïdes
• - Pas deffet clinique délétère clairement
  démontré pour les dernières
• générations dHEA (posologies à
  respecter)
• MAIS effets cytologiques similaires et
  accumulation rénale

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Thérapeutiques post opératoires

• Dopamine à faibles doses
• Diurétique de lanse
• Mannitol
• Inhibiteurs de lenzyme de conversion
• Inhibiteurs calciques
• Facteur Atrial Natriurétique

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Dopamine à faibles doses

• Augmentation DSR, DFG, Diurèse et Natriurèse
• Mécanismes Vasodilatation, effet natriurétique
  tubulaire

Bellomo The Lancet 2000
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Dopamine à faibles doses

• Pas deffet néphro protecteur démontré
• Non recommandée en prévention

SFAR 2004
Kellum Méta Analyse CCM 2001
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Autres catécholamines

• Noradrénaline
• Vasopressine
• Fenoldopam
• Agoniste dopaminegique sélectif
• Protection rénale démontrée après chirurgie
  aortique et injection de pdc

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Diurétique de lanse

• Effets théoriques
• - maintien dune diurèse
• - diminution de la consommation en O2 des
  cellules tubulaires
• Effet démontré
• - survie meilleure si diurèse conservée
• MAIS
• - pas deffet démontré sur la mortalité chez
  lhomme
• - aggravation si état dhypovolémie
• ? Utilisation non recommandée en prévention

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Mannitol

• Expérimentalement effet protecteur
• - diminution de lobstruction tubulaire
• - diminution de loedème cellulaire
• amélioration de la perfusion médullaire
• Difficile à démontrer en pratique clinique
• - efficace si rhabdomyolyse et syndrome du
  compartiment abdominal
• - délétère chez le diabétique après injection
  de pdc
• ? Pas dutilisation systématique recommandée

Better Kidney Int 2003
Weisberg Kidney Int 1994
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Inhibiteurs de lenzyme de conversion

• Résultats contradictoires
• Néphroprotection démontrée si protéinurie
• Manipulation délicate en situation à risque
  dhypovolémie
• Recommandation actuelle arrêt pré opératoire 48
  à 72 h en labsence dinsuffisance cardiaque

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Inhibiteurs calciques

• Vasodilatation artériolaire afférente
• Efficacité démontrée en post transplantation
  rénale
• Manque détude pour les autres situations
• Hypotension artérielle délétère

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Facteur Atrial Natriurétique

• Effets diurétiques et natriurétiques (TCD)
• Vasoconstriction post glomérulaire
• Maintien dune diurèse
• MAIS
• - Pas defficacité démontrée sur le recours à
  lhémodialyse ni la mortalité
• - épisodes hypotensifs sévères

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Voies de recherche

• Antagoniste de la vasoconstriction rénale
  inhibiteur du Thromboxane A, de lendothéline, de
  ladénosine
• IRA constituée facteurs de croissance (EGF,
  IGF1)
• Préconditionnement modèle dischémie/reperfusion
  chez le rat

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Conclusion IRA post opératoire

• Véritable défi pour le réanimateur
• Complication rare mais grave
• Diagnostic souvent trop tardif
• En pratique pour la prévenir
• Détection précoce et identification pré
  opératoire des terrains à risque
• Optimisation volémique per et post opératoires
• Eviter les néphrotoxiques (médicamenteux et
  produits de contraste)
• Monitorer la volémie et la PIA
• Place des thérapeutiques adjuvantes à déterminer

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Fouque AFAR 2005