Ataque cerebrovascular

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Ataque cerebrovascular

• Dr. Gonzalo Klaassen

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• El ataque cerebrovascular (ACV) se refiere a
  un déficit neurológico focal, de inicio en pocas
  horas o días, no convulsivo, de más de 24 horas
  de evolución, originado en una patología vascular
  cerebral.

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Epidemiología

• Es la patología neurológica más prevalente de la
  población adulta mayor de 65 años . 75 sobre los
  65 años
• Prevalencia 800/100.000 habs.
• Incidencia anual 150/100.000 habs(pob. general).
  En gt75 años 300/100.000
• Incidencia se duplica c/10 años a partir de los
  45 años.
• 25.000 casos nuevos por año en Chile.
• 7.455 fallecimientos por AVE año 2000 (9.4 del
  total).

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ACV en Chile

• 6 de todas las hospitalizaciones de los adultos,
  excluidas las maternales
• 50 de todas las afecciones neurológicas que son
  hospitalizadas
• 2ª causa de hospitalización en adultos mayores de
  65 años
• 3ª causa de muerte en la población general
• 2ª causa de muerte en los mayores de 85 años
• 20 mortalidad intrahospitalaria
• 2/3 secuelados (incapacidad moderada o severa)

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Factores de riesgo

• I. Epidemiológicos
• Edad
• Sexo
• Raza
• Región geográfica
• Historia familiar

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Factores de riesgo

• II. Otros (Potencialmente modificables)
• Hipertensión arterial
• Diabetes mellitus
• Hipercolesterolemia
• Factores cadíacos
• Angiopatía amiloidea
• Tabaco
• Alcohol
• Drogas ilícitas
• Hiperhomocistinemia
• Estados protrombóticos
• Anticonceptivos
• Embarazo
• Migraña

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Hipertensión arterial

• Factor de riesgo más importante
• Aumenta el riesgo 3 a 5 veces
• Mecanismos
• ateroesclerosis de grandes vasos
• degeneración lipohialina de la pared de
  arteriolas penetrantes ? microaneurismas
  (hemorragias)
• ? enfermedad de pequeño vaso (infartos
  lacunares)
• HTA y DM ? riesgo 12 15 veces

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Diabetes Mellitus

• ? riesgo 2 4 veces
• ? gravedad y mortalidad del infarto cerebral
• Mecanismo daño macro y microvascular

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Clasificación

• Trombótico
• Oclusivos Lacunares
• (Infarto) Embólicos
• AVE
• Intraparenquimatosa
• Hemorrágicos
• Subaracnoidea

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Frecuencia según tipo(Harvard 756 casos)

• Trombosis 244 (32)
• Embolía 244 (32)
• Lacunares 129 (18)
• Hemorragias
• hipertensivas 84 (11)
• HSA (aneurismas y
• MAV) 55 (7)
• Chile los hemorrágicos constituyen
  aproximadamente 1/3 de los AVE

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ACV en paciente joven

• 4 de todos los AVE
• Isquémicos 90 95
• Hemorrágicos 5 10
• Causas
• Aterotrombóticos 20
• Embólicos 25
• (foramen oval permeable)
• Disección arterial 20 25
• Estados protrombóticos 5
• Desconocida 20 25

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Causas de ataque cerebrovascular

• Trombosis ateroesclerótica
• Hemorragia intracerebral
• Crisis isquémica transitoria
• Embolía
• Infarto lacunar
• Disección arterial
• Rotura aneurisma o MAV
• Arteritis
• Trombosis venosa cerebral
• 10. Trastornos hematológicos
• 11. Angiopatía amiloidea

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Síntomas y signos de un ACV

• Alteraciones motoras y/o sensitivas
• Alteraciones del lenguaje (afasia, disartria)
• Otras alteraciones cognitivas (amnesia, apraxias)
• Compromiso de conciencia
• Vértigo, mareo o alteración del equilibrio
• Cefalea
• Compromiso de pares craneanos
• Signos meníngeos
• 10. Trastornos visuales

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Diagnostico del ACV

• Inicio brusco del episodio
• Déficit neurológico localizado

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Diagnóstico diferencial

• Procesos expansivos intracraneanos (tumor,
  hematoma subdural, quistes parasitarios, nódulos)
• Parálisis post-ictal (parálisis de Todd)
• Hipoglicemia
• Jaqueca complicada
• Lesión desmielinizante
• Encefalitis
• Crisis epiléptica focal
• Hasta un 15 de los casos no es un ACV

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ACV hemorrágico

• comienzo brusco
• compromiso de conciencia precoz y prolongado
• hemorragias retinianas
• déficit no sigue pattern anatómico de una arteria
• ACV isquémico
• deterioro escalonado o progresivo
• signos neurológicos focales según la distribución
  anatómica de una arteria

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ACV isquémicoPacientes de alto riesgo

• Fibrilación auricular
• Crisis isquémica transitoria
• Estenosis carotídea asintomática
• AVE previo

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Infarto cerebralSíntomas y signos de hemisferio
cerebral

• Hemisferio izquierdo
• - hemiparesia derecha (FBC)
• - hemihipoestesia derecha
• - hemianopsia homónima derecha
• - disartria
• - afasia
• - alexia
• - agrafia
• - acalculia
• -apraxia ideatoria e ideomotora

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Infarto cerebralSíntomas y signos de hemisferio
cerebral

• Hemisferio derecho
• - hemiparesia izquierda (FBC)
• - hemihipoestesia izquierda
• - hemianopsia homónima izquierda
• - disartria
• - negligencia izquierda
• - apraxia constructiva

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Infarto cerebralSíntomas y signos de cerebelo y
tronco cerebral

• Compromiso de conciencia
• Compromiso motor
• - paresia contralateral
• - tetraparesia
• - paresia cruzada
• - disartria
• - disfagia
• - ataxia ipsilateral
• - inestabilidad de tronco o marcha

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Infarto cerebralSíntomas y signos de cerebelo y
tronco cerebral

• Compromiso sensorial
• - hipoestesia unilateral o bilateral FBC
• - dolor facial o disestesias
• - ? o ausencia de reflejo corneal
• Alteración de movimientos extraoculares
• - nistagmus
• - neuropatía aislada
• - paresia mirada conjugada
• - oftalmoplejia internuclear déf. add. y Ng
• - desviación skew

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Infarto cerebralSíntomas y signos de cerebelo y
tronco cerebral

• Síndrome de Horner
• Vértigo
• Pérdida auditiva unilateral
• Náuseas y vómitos
• Dolor occipital o cervical

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ACV isquémicoEvaluación

• Hospitalización
• Historia clínica
• Examen físico y neurológico
• TAC cerebro, sin contraste
• Evaluación de laboratorio
• ECG
• Ecodopler carotídeo y vertebral
• RNM
• Ecocardiograma (ETT ETE)

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ACV isquémicoEvaluación

• Escala de coma de Glasgow
• Descripción Puntaje
• Apertura ocular espontánea 4
• estímulo verbal 3
• estímulo doloroso 2
• nula 1
• Respuesta verbal orientada 5
• desorientada 4
• inapropiada 3
• ininteligible 2
• nula 1
• Respuesta motora obedece 6
• localiza 5
• flexión normal 4
• decorticación 3
• descerebración 2
• nula 1
• Total 15

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ACV isquémicoTratamiento
Penumbra
Infarto 0-8 ml/100 grs.
8-18 ml/100 grs
Hiperemia
Normal 50-55 ml/100 grs.
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ACV isquémicoTratamiento

• I. Medidas generales
• 1. Vía aérea. Oxígeno
• 2. Presión arterial
• 3. Control de glicemia
• 4. Control de temperatura
• 5. Hidratación y electrolitos
• 6. Cambios de posición
• 7. Elevación cefálica
• 8. Nutrición
• 9. Sonda Foley o preservativo
• 10. Prevención trombosis venosa profunda
• 11. Protección gástrica

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ACV isquémico

• II. Tratamiento antitrombótico
• Antiagregantes plaquetarios Acido
  acetil salicílico 250-325 mg/día

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ACV isquémicoTratamiento

• III. Edema cerebral
• Inicio en primera horas
• Peak entre las 24 y 96 hrs.
• Citotóxico ? vasogénico
• Signos precoces compromiso de conciencia,
  asimetría pupilar, cambios en el pattern
  respiratorio
• Manitol
• Control ELP y creatinina

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ACV isquémicoTratamiento

• IV. Neuroprotección
• V. Anticoagulación
• 1. Heparina o heparinas de bajo peso molecular
• 2. Indicaciones
• Infarto cardioembólico (FA, infarto, prótesis
  valvular)
• Infartos progresivos del territorio posterior
• Disección
• Trombosis senos venosos cerebrales
• 3. Contraindicaciones
• Infarto extenso
• HTA severa
• Infarto séptico
• Generales
• VI. Trombolisis

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Trombolisis EV en infarto cerebral agudo

• Antes de 3 horas del inicio de los síntomas
• rtPA ( recombinant tissue plasminogen activator)
• Aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal
  precoz y de la mortalidad a las 36 horas
• Disminuye riesgo de discapacidad a los 3 meses a
  un nivel mínimo o nulo, sin diferencias en la
  mortalidad entre los grupos
• Requerimientos neurólogo, NC, UCI, laboratorio y
  TAC 24 horas

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Trombolisis EV

• Criterios de inclusión
• ACV isquémico de menos de 3 horas
• Momento del inicio claramente definido
• Déficit medible y no leve ( escala de NIH gt
  de 4 y lt de 23 )
• TAC sin hemorragia

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Trombolisis EV

• Criterios de exclusión
• Uso concurrente de anticoagulantes orales (
  INR gt 1.7 )
• Uso de heparina las 48 horas previas
• Recuento de plaquetas inferior a 100.000
• Antecedente de ACV o TEC en los 3 meses
  previos
• Cirugía mayor en los 14 días previos
• PAS gt de 185 mm hg, PAD gt de 110 mm hg
• Signos neurológicos rápidamente regresivos
• Déficit neurológico leve
• Antecedente de hemorragia cerebral, neoplasia
  cerebral, aneurismas
• Glicemia lt 50 o superior a 400 mg/dl
• Convulsiones al inicio del ACV
• Hemorragia digestiva o urinaria en los
  últimos 21 días
• Infarto agudo al miocardio reciente

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Trombolisis EV

• Criterios de exclusión tomográfica
• Hemorragia o transformación hemorrágica
  precoz
• Signos precoces de infarto cerebral extenso
  borramiento de los surcos corticales, efecto de
  masa, edema cerebral, signo de la arteria
  cerebral media hiperdensa, pérdida de definición
  a nivel de núcleos basales

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ACV isquémico Complicaciones no neurológicas

• Arritmias (FA)
• Neumonia aspirativa
• Alteraciones hidroelectrolíticas hiponatremia,
  hipernatremia, deshidratación y el SIHAD
• Infección urinaria
• Trombosis venosa profunda y tromboembolismo
  pulmonar

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ACV isquémico

• Recurrencia
• 1er año 4 14
• 5 años 30
• Mortalidad
• Evento agudo 25
• 5 años 60
• Secuelas
• 25 50
• Demencia
• 30

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ACV isquémico. Prevención 2a

• ACO en FA u otra fuente cardioembólica. INR
  2.0-3.0. Antiagregantes plaquetarios en
  infartos cerebrales o CIT sin fuente
  cardioembólica y sin estenosis carotídea
  significativa. Endarterectomía carotídea en
  infartos cerebrales o CIT y con estenosis
  carotídea significativa (70-99 ).Estatinas,
  probablemente útiles en CIT o infarto cerebral y
  enfermedad coronaria y colesterol total elevado o
  LDL elevado.

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Síndromes lacunares

• Hemiparesia motora pura cápsula interna
• Hemihipoestesia pura tálamo, protuberancia
• Disartria
• Ataxia y paresia crural homolateral
• Localizaciónganglios basales, sustancia blanca
  periventricular, tronco cerebral

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Embolía cerebralCausas cardíacas

• Fibrilación auricular
• Lesiones de ventrículo izquierdo
• Lesiones auriculares
• Lesiones valvulares
• Procedimientos cardíacos

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Causas de hemorragia cerebral espontánea

• Hipertensión arterial 60 45 65 años
• Otras causas 40
• Angiopatía amiloidea 2 17 gt 65 años
• Tumores 2 10
• Malformaciones vasculares 4 8 lt 45
  años
• Alteraciones de la coagulación 3 21
• Drogas lt 45 años
• Vasculitis

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Hemorragia cerebralsíntomas y signos

• Cefalea
• Náuseas y vómitos
• Rigidez de nuca
• Hemorragias retinianas
• Déficit neurológico focal
• Compromiso de conciencia

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Hemorragia putaminal

• Hemiparesia contralateral
• Hemihipoestesia contralateral
• Paresia de la mirada conjugada
• Hemianopsia homónima contralateral
• Afasia o negligencia

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Hemorragia talámica

• Hemihipoestesia contralateral
• Hemiparesia contralateral
• Paresia de la mirada conjugada
• Desviación ocular hacia abajo
• Pupilas pequeñas
• Compromiso de conciencia

43
Hemorragia lobar

• Hemiparesia o hemihipoestesia contralateral
• Paresia de la mirada conjugada
• Hemianopsia homónima contralateral
• Abulia
• Afasia o negligencia

44
Hemorragia de tronco cerebral

• Tetraparesia
• Coma
• Locked-in syndrome
• Paresia de la mirada horizontal bilateral
• Pupilas puntiformes
• Hipertermia, hiperventilación

45
Hemorragia de cerebelo

• Ataxia de la marcha o tronco
• Ataxia ipsilateral
• Desviación ocular skew
• Pupilas pequeñas reactivas
• Coma y tetraparesia tardíos

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Crisis isquémica transitoria (TIA)

• Episodio transitorio de disfunción neurológica
  focal, secundario a isquemia en alguno de los
  territorios vasculares del cerebro.
• Debe tener una duración menor a 24 hrs.
  Habitualmente dura entre 2 y 20 mts.
• Es un factor de riesgo para un infarto cerebral.
  A los 5 años de un TIA, un 25 de los pacientes
  presenta un infarto cerebral. Hasta un 50 de
  los infartos aterotrombóticos, un 30 de los
  cardioembólicos y un 15 de los lacunares tienen
  antecedentes de un TIA.

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Crisis isquémica transitoria Síntomas

• I Circulación carotídea
• - amaurosis fugax ipsilateral
• - paresia contralateral
• - parestesias contralaterales
• - disartria
• - afasia, alexia
• - hemianopsia homónima

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Crisis isquémica transitoria Síntomas

• II Circulación vertebrobasilar
• - pérdida visual binocular (uno o ambos campos)
• - diplopia
• - vértigo
• - paresia o parestesias uni o bilaterales
• - ataxia
• - disartria
• - disfagia
• - pérdida de la audición
• - drop attack
• - cefalea y TIA (20 25)

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Crisis isquémica transitoria Diagnóstico
diferencial

• migraña con síntomas neurológicos focales
• crisis epiléptica parcial
• amnesia global transitoria
• hipoglicemia
• trastornos electrolíticos
• crisis de pánico
• trastorno de somatización / conversivo

50
Crisis isquémica transitoria QUE NO ES

• síndrome confusional
• pérdida de conciencia, desvanecimiento
• vértigo (sólo), mareo
• movimientos involuntarios

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Crisis isquémica transitoria

• I. Evaluación
• II. Tratamiento
• - médico
• - quirúrgico

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ACV. Tratamiento

• Prevención primaria
• Control de factores de riesgo
• Tratamiento médico o quirúrgico de los pacientes
  de alto riesgo
• Sospecha y derivación
• Manejo del cuadro agudo
• Prevenir o controlar complicaciones neurológicas
  o médicas
• Rehabilitación
• Prevención secundaria limitar el daño
  neurológico y prevenir recurrencias