Riesgo en Enfermedad Arterial Perif

1
Riesgo en Enfermedad Arterial Periférica (EAP)
Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic Academic
Teaching Hospital University of Heidelberg
2
Introducción patogénesis de EAP
3
Qué es la EAP?

• Enfermedad vascular oclusiva afectando a
• Arterias que irrigan los miembros, o
• Arterias periféricas
• Estenosis ? claudicación intermitente
• Hipoperfusión ? ulceración isquémica y gangrena

4
La EAP es indicativa de enfermedad vascular
sistémica

• Enfermedad cerebrovascular
• Enfermedad carotidea
• Enfermedad arterial coronaria
• Enfermedad aórtica
• Estenosis arterial renal
• Enfermedad arterial visceral
• EAP
• claudicación intermitente
• Isquemia crítica de miembros (dolor en reposo,
  gangrena)

5
Progresión de la aterotrombosis

• Angina inestable
• IM
• Ictus isquémico/AIT
• Isquemia crítica de miembros
• Muerte CV

Angina estable/claudicación intermitente
CV cardiovascular IM infarto de
miocardio AIT ataque isquémico transitorio
Libby P. Circulation 2001104365372.
6
La activación plaquetaria es un paso clave en la
aterotrombisis
Estable
Inestable
ICMI, isquemia crítica de miembros SCA síndrome
coronario agudo
7
Características de la claudicación intermitente

• Malestar muscular en miembro inferior que se
  repite con el mismo nivel de ejercicio sobre el
  mismo grupo muscular y se supera tras 10 minutos
  de descanso1
• Reproducible
• La posición del cuerpo no tiene ningún efecto
• Las zonas de dolor incluyen la pantorrilla, el
  muslo y/o los glúteos

1. Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc
Endovasc Surg 200733(Suppl. 1)S1-S75.
8
La EAP es asintomática habitualmente
Una de cada 5 personas con edad 65 años, que
visita al médico de AP padece EAP (definida como
ITB lt0,9)
Sólo 1 de cada 10 de estos pacientes presentarán
síntomas clásicos de claudicación intermitente
Si se confía únicamente en los síntomas clásicos
de la claudicación intermitente, muchas EAP
pueden pasar desapercibidas
ITB, índice tobillo-brazo
Diehm C et al. Atherosclerosis 200417295105.
9
Modulo 1 EAP prevalencia, detección y riesgo
10
Sr. X varón con múltiples factores de riesgo
Presentación caso clínico hipotético El Sr. X, de 59 años de edad, va a consulta de AP para un reconocimiento médico. Aunque no tiene síntomas de EAP, tiene varios factores de riesgo
Evaluación de los factores de riesgo Fumador durante 10 años lo dejó hace 1 Diabetes Sí Glucemia en ayunas 9,0 mmol/L (162,16 mg/dL) IMC 23 PA 158/92 mm Hg Valores lipídicos CT 6,2 mmol/L (239,4 mg/dL) HDL 1,5 mmol/L (57,9 mg/dL) LDL 4,1 mmol/L (158,3 mg/dL) TG 1,8 mmol/L (159,3 mg/dL)
Tratamiento actual Ninguno
PA, Presión arterial IMC, índice de masa
corporal CT, colesterol total HDL,
lipoproteínas de alta densidad LDL,
lipoproteínas de baja densidad TG, triglicéridos.
11
Paciente con múltiples factores de riesgo
valoración del riesgo

• Este paciente es asintomático. Es probable que
  padezca EAP?
• Por qué el médico de AP debe preocuparse por la
  posible presencia de EAP?
• Qué factores de riesgo de EAP están presentes?
• Cuál es riesgo de este paciente para un episodio
  aterotrombótico futuro?

12
La prevalencia de EAP aumenta con la edad
Mujer

Hombre

50


39,2
40



27,8
27,2
30

Prevalencia ()


25,0
25,0
20,9



17,5
17,1
20

14,6


11,5
10

0

lt70
7074
7579
8084
85






Edad


Diehm C et al. Atherosclerosis 200417295105.
13
El conocimiento de la EAP por los médicos es
relativamente bajo
PARTNERS, PAD Awareness,Risk and Treatment New
Resources for Survival
Hirsch AT et al. JAMA 200128613171324.
14
Factores de riesgo de EAP
Sexo masculino (vs. femenino)
Hiperhomocisteinemia
Raza (asiática/hispana/negra vs. blanca)
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc
Endovasc Surg 200733(Suppl. 1)S1-S75.
15
La población con EAP tiene un alto riesgo de
episodios aterotrombóticos resultados del
estudio REACH a 1 año
AIT, angina inestable u otro episodio arterial
isquémico incluyendo empeoramiento de EAP REACH
Reduction of Atherothrombosis for Continued
Health EAC Enfermedad coronaria
Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of
the ACC, 2006. Available at http//acc06online.a
cc.org/Lectures.aspx?sessionId30date12.
Accessed 28/06/06.
16
REACH índice de episodios el primer año según
diagnóstico principal
Tasas ajustadas según edad y factores de
riesgo Steg PG et al. 55th Annual Scientific
Session of the ACC, 2006. Available at
http//acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionI
d30date12. Accessed 28/06/06.
17
Malos resultados en pacientes SCA con EAP
Resultados hospitalarios en pacientes con SCA en
un periodo de 5 años
OR ajustado 1,17 95 CI 1,081,26
OR ajustado 1,18 95 CI 1,091,28
40
36,7
No EAP
35
EAP
30,7
30,1
30
25,6
25
OR ajustado 1,19 95 CI 1,021,39
20
OR ajustado 1,11 95 CI 0,931,33
Pacientes ()
OR ajustado 0,83 95 CI 0,561,24
15
7,7
10
5,6
5
4,2
5
0,9
0,8
0
Muerte
Ictus
Shock
Angina
Variable
cardiogénico
recurrente
compuesta
Froehlich JB et al. Heart J 200615111301135.
18
Índice de mortalidad a los 5 años con EAP
comparado con otras situaciones

• Gráfico adaptado de Criqui MH. Vasc Med. 20016(3
  Suppl)3-7.
• American Cancer Society. Cancer facts and figures
  1997.
• Leng GC et al. Int J Epidemiol 1996. 25 (6)
  11721181.
• Kampozinski RP, Bernard VM. In Rutherford RB
  (ed). Vascular surgery. Philadelphia WB
  Saunders, 1989 chapter 53.
• Capewell S et al. Eur Heart J 2000. 21 (22)
  18331840.

19
El riesgo de pérdida de miembros es eclipsado por
el riesgo de episodios aterotrombóticos
Predicción de resultados a 10 años en pacientes
que presentan claudicación intermitente
Ouriel K. Lancet 200135812571264.
20
Paciente con múltiples factores de riesgo
resumen de valoración del riesgo

• Sr. X presenta múltiples factores de riego de
  EAP, incluyendo hipertensión, diabetes,
  hiperlipidemia, sexo masculino y antecedentes de
  tabaquismo
• El registro REACH muestra que la EAP está
  asociada con un alto riesgo de muerte CV, IM no
  mortal o ictus en el primer año
• La mayoría de los pacientes con EAP podrían
  diagnosticarse en AP

21
Módulo 2 diagnóstico realizado en la consulta
22
Paciente con múltiples factores de riesgo
diagnóstico

• Qué información clínica adicional sería útil
  para ayudar al diagnóstico?
• Qué preguntas debería realizar el médico de AP
  al Sr. X durante la consulta?
• Qué otras pruebas deben ser realizadas?

23
Guía para el diagnóstico

• Primer paso
• Determinar los factores de riesgo del paciente
• Historia familiar
• Tabaquismo
• Diabetes
• Edad
• Hipertensión
• Dislipemia
• Antecedentes de enfermedad aterotrombótica
• Determinar los síntomas de la pierna
• Claudicación intermitente
• Síntomas atípicos
• Herramientas listado de EAP, cuestionario
  Edinburgh
• Segundo paso
• Auscultación
• Si hay sospecha de EAP, medir ITB para confirmar
  el diagnóstico
• Herramienta Doppler

24
Identificar la EAP

• La mayoría de los pacientes son asintomáticos
• El síntoma clásico es la claudicación
  intermitente
• Los síntomas atípicos, incluyen1,2
• Dolor que no se alivia en reposo
• Dolor generalizado
• Calor, quemazón en los pies
• Pies fríos
• Tener en cuenta la duración de los síntomas
• Los pacientes de EAP pueden tener síntomas
  silentes, como1
• Andar despacio
• Disminución del equilibrio de pie
• Levantarse lentamente desde un asiento
• Los pacientes pueden atribuir estos síntomas a la
  edad2

1. McDermott MM et al. JAMA 200128615991606.
2. Hirsch AT et al. J Am Coll Cardiol
   20064712391312.

25
Examen físico guías TASC II

• Los individuos con riesgo de EAP o los pacientes
  con función reducida en los miembros, se les debe
  realizar una historia clínica vascular para
  evaluar los síntomas de claudicación u otros
  síntomas de los miembros que limiten su capacidad
  de caminar
• A los pacientes con riesgo de EAP o pacientes con
  reducción funcional de los miembros se les debe
  realizar una examen vascular para evaluar los
  pulsos periféricos

TASC, Transatlantic Inter-Society Consensus
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc
Endovasc Surg 200733(Suppl. 1)S1-S75.
26
Examen físico del paciente con EAP

• Puede que no se detecten resultados anormales
• Los pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y
  dorsalis pedis, pueden estar ausentes o
  disminuidos
• Confiar en la ausencia de los pulsos del pie
  conduce a un posible error en el diagnóstico
• Las alteraciones pueden ser evidentes solamente
  después de ejercicio
• Pueden estar presentes soplos femorales

Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc
Endovasc Surg 200733(Suppl. 1)S1-S75.
27
Palpación del pulso en la pierna arteria femoral
Palpando ambas femorales simultáneamente
Palpando una sola arteria, utilizando una mano
para el pulso y la otra para hacer presión
Fotografías cortesía del Profesor Curt Diehm,
Karlsbad Clinic, Academic Teaching Hospital,
University of Heidelberg y del Dr John Pittard,
Staines Thameside Medical Centre and St. Peters
Hospital, UK
28
Palpación del pulso en la pierna arteria
poplítea
Fotografía cortesía del Profesor Curt Diehm,
Karlsbad Clinic, Academic Teaching Hospital,
University of Heidelberg
29
Palpación del pulso en el pie
Fotografía cortesía del Profesor Curt Diehm,
Karlsbad Clinic, Academic Teaching Hospital,
University of Heidelberg
30
Diagnóstico de la EAP el ITB

• El ITB es el cociente entre la presión arterial
  sistólica en el tobillo y en la arteria braquial
• Se utilizan las presiones más altas del tobillo y
  del brazo ya que valores más bajos aumentan la
  probabilidad de falsos positivos
• ITB derecho
• Presión sistólica más alta del tobillo derecho
  (tibial posterior o dorsal del pie) en mm Hg
• Presión sistólica más alta del brazo (dcho o
  izqdo) en mm Hg
• ITB izquierdo
• Presión sistólica más alta del tobillo izquierdo
  (tibial posterior o dorsal del pie) en mm Hg
• Presión sistólica más alta del brazo (dcho o
  izqdo) en mm Hg

31
Interpretación del ITB
ITB Interpretación
gt 1,29 Valorar presencia de diabetes
1,001,29 Normal
0,910,99 Indeterminado
0,410,90 EAP leve a moderada
0,00,40 EAP grave
Hirsch AT et al. ACC/AHA Guidelines for the
Management of Patients with Peripheral Arterial
Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and
Abdominal Aortic). Available at
http//www.acc.org/clinical/guidelines/pad/index.p
df. Accessed 05/04/06.
32
El ITB tiene un gran valor diagnóstico

• El ITB es una medida sensible y específica para
  el diagnóstico de la EAP1,2
• El ITB es una forma rápida y coste/efectiva para
  establecer o refutar el diagnóstico de EAP3
• Las guías TASC II recomiendan el ITB como una
  medida de rutina en AP4

1. Fowkes FG et al. Int J Epidemiol
198817248254. 2. Feigelson HS et al. Am J
Epidemiol 1994140526534. 3. Hirsch AT et al. J
Am Coll Cardiol. 20064712391312. 4. Norgren L,
Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg
200733(Suppl. 1)S1S75.
33
TASC II medida del ITB

• El ITB debe medirse en todos los pacientes
• Con síntomas en la pierna durante el ejercicio
• Con una edad entre 50 y 69 años, con factores de
  riesgo CV (especialmente tabaquismo y diabetes)
• Edad 70 años, independientemente de la presencia
  de factores de riesgo

Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc
Endovasc Surg 200733(Suppl. 1)S1S75.
34
ITB y mortalidad una relación lineal
70
Mortalidad por todas las causas Mortalidad por
enfermedad CV
60
50
40
Porcentaje
30

20

10
0
1,0lt1,10 (n980)
0,90lt1,0 (n195)
0,80lt0,90 (n130)
0,70lt0,80 (n40)
0,60lt0,70 (n21)
lt0,60 (n25)
ITB basal media de seguimiento por paciente de
8,3 años
Resnick HE et al. Circulation 2004109733739.
35
ITB bajo y riesgo de muerte y episodios CV getABI
6880 pacientes no seleccionados gt65 años con un
seguimiento de 3 años
1.0
1.0
0.9
0.9
ITB
0.8
0.8
Supervivencia ()
1,1
Supervivencia libre de episodios ()
lt1,1 0,9
0.7
0.7
lt0,9 0,7
lt0,7 0,5
0.6
0.6
lt0,5
0.5
0.5
36
24
12
0
36
24
12
0
Tiempo (meses)
Tiempo (meses)
Los pacientes con un ITB bajo tienen un riesgo
sustancialmente elevado de sufrir episodios CV y
muerte
Diehm C et al. Eur Heart J 2006 2717431749.
36
Un ITB bajo predice la mortalidad en poblaciones
de edad avanzada
Estudio getABI mortalidad por todas las causas a
3 años en función del ITB
40
35,8
35
30
22,8
25
Índice de mortalidad (por 1000)
20
15
12,1
8,2
10
7,0
5
0
?
lt0,5
0,50,69
0,70,89
0,91,09
1,1
ITB
Diehm C et al. Eur Heart J 20062717431749.12
37
La EAP sintomática se asocia con un incremento
significativo de la mortalidad
De 4.352 pacientes entre 4080 años, el 1,6
padecía EAP
La EAP sintomática se asocia con un incremento 4x
de la mortalidad y cerca de un 8x de la
mortalidad cardiovascular
Brevetti et al. J Cardiovasc Med 20067608613.
38
Guías Inter-sociedades TASC II para diagnosticar
la EAP
VWF análisis de velocidad y duración de onda
por Doppler
IDB Indice dedo brazo.
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc
Endovasc Surg 200733(Suppl. 1)S1S75.
39
Medida del ITB en la consulta

• Equipamiento necesario
• Manguitos de PA de 1012 cm
• Doppler manual a 5 o 10-mHz
• Medir la PA sistólica en ambas arterias
  braquiales, ambas dorsalis pedis y arterias
  tibiales posteriores tras permanecer el paciente
  en reposo 10 minutos en posición supina1
• Extremidad objetivo aquella con el ITB más bajo
• Medir la PA en ambos brazos si no es igual, se
  usará el valor más alto
• Recoger la medida con dos decimales
• En algunos pacientes, puede haber un efecto bata
  blanca cuando se mida la presión arterial2 (y
  esto afectará al ITB)

1. Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc
   Endovasc Surg 200733(Suppl. 1)S1S75.
2. Pickering T et al. JAMA 1988 259225228.

40
Otras herramientas diagnósticas

• IDB el cociente de las presiones en el dedo del
  pie y la arteria braquial. IDB normal gt0,70
• Examinar la presión del segmento
• Registro del Volumen de pulso
• Ecografía Doppler de onda continua
• Ecografía Duplex
• Test de ejercicio en punta del dedo del pie
• Prueba de esfuerzo
• Angiografía por resonancia magnética
• Angiografía por tomografía computerizada
• Angiografía de contraste

41
Paciente con múltiples factores de riesgo medida
del ITB

• El médico de AP del Sr. X mide la ITB en la
  consulta
• PA braquial
• Derecha 156/88 mm Hg
• Izquierda 160/92 mm Hg
• Seleccionar la más elevada de las dos medidas
• ITB pierna dcha. 160/1601,00
• ITB pierna iqda. 100/1600,63
• Diagnostico EAP moderada en la pierna izquierda

42
Diagnóstico puntos clave
43
Módulo 3 Modificación de factores de riesgo y
tratamiento
44
Sr. X varón diagnosticado de EAP

• El Sr. X fue diagnosticado de EAP moderada en
  pierna izquierda, hipertensión, diabetes y
  dislipemia
• El Sr. X tiene un riesgo total elevado de
  episodios aterotrombóticos
• Cómo puede reducirse el riesgo?

45
Recomendaciones de las guías TASC II
modificación de factores de riesgo

• Modificación del estilo de vida
• Abandono del tabaco
• Reducción de peso
• Control lipídico
• EAP (no SCA) LDL lt2,59 mmol/L (lt100 mg/dL)
• EAP (y antecedentes de SCA) LDL lt1,8 mmol/L (lt70
  mg/dL)
• Control de la Presión Arterial
• EAP (sin diabetes o insuficiencia renal) lt140/90
  mm Hg
• EAP (con diabetes o insuficiencia renal) lt130/80
  mm Hg
• Control glucémico
• HbA1c lt7,0
• Todos los pacientes con EAP debería recibir
  tratamiento antiagregante (ácido acetil
  salicílico o clopidogrel)

Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc
Endovasc Surg 200733(Suppl. 1)S1S75.
46
Recomendaciones ADA para la modificación de
factores de riesgo en pacientes con EAP

• Abandono del tabaco
• HbA1c lt7,0
• PA lt130/80 mm Hg
• LDLlt2,59 mmol/L

American Diabetes Association. Diabetes Care
20032633333341.
47
Recomendaciones de las guías TASC II ejercicio y
rehabilitación

• Programa estructurado y supervisado
• 1 hora, tres veces a la semana
• Ciclo de ejercicio y descanso
• Los beneficios son resultado de la mejora en la
  eficiencia al caminar, en la función endotelial y
  las adaptaciones del músculo esquelético

Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc
Endovasc Surg 200733(Suppl. 1)S1S75.
48
Recomendaciones de las guías TASC II tratamiento
de la claudicación

• Medidas iniciales ejercicio estructurado
• En pacientes seleccionados, se recomienda
  farmacoterapia para tratar la limitación del
  ejercicio
• Un ciclo de 3 a 6 meses para determinar la
  eficacia del cilostazol debería ser la
  farmacoterapia de 1ª elección para mejorar los
  síntomas de claudicación, ya que la evidencia
  indica tanto mejoras en el desarrollo del
  ejercicio en tapiz rodante como en la calidad de
  vida. A
• También puede recomendarse naftidrofurilo en el
  tratamiento de los síntomas de claudicación A

Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc
Endovasc Surg 200733(Suppl. 1)S1S75.
49
Paciente diagnosticado de EAP tratamiento

• Sr. X fue tratado según el siguiente esquema
• Modificación del estilo de vida
• Reducción del peso
• Control de la PA
• Inhibidores de la enzima convertidora de la
  angiotensina, IECAs, (ramipril)
• Control de lípidos
• Dieta
• Estatinas (simvastatina)
• Control de glucemia
• Dieta
• Sulfonilurea (glibenclamida)
• Inhibición plaquetaria
• Ácido acetil salicílico (AAS)

50
Modificación de los factores de riesgo y
tratamiento puntos clave
51
Módulo 4 riesgo residual en EAP
52
Paciente diagnosticado de EAP 1 año después
Presentación Sr. X, ahora paciente de 60 años, dado de alta tras IM agudo
Medicación actual Ramipril, simvastatina, glibenclamida, AAS
53
Sr. X valoración del riesgo

• A pesar del tratamiento para reducir los factores
  de riesgo (incluyendo AAS), el Sr. X sufrió un
  episodio aterotrombótico
• Cual es el riesgo de un episodio aterotrombótico
  recurrente?

54
Reducciones del riesgo de EAP estatinas

• HPS el tratamiento con estatinas permite reducir
  el riesgo un 25 después de 5 años

• Heart Protection Study (HPS) Group. Lancet
  2002360722.

55
Reducciones del riesgo de EAP IECAs
Mortalidad CV, IM e ictus en pacientes con EAP
tratados con ramipril

• HOPE el tratamiento con ramipril consigue una
  reducción del riesgo del 27 tras 4,5 años en
  pacientes asintomáticos con ITB 0,9

0,3
Placebo Ramipril
0,2
EAP clínica
0,1
0,0
0,3
0,2
0,1
EAP asintomatica ITB ?0,9
0,0
Días de seguimiento
HOPE, Heart Outcomes Prevention Evaluation
Ostergren J et al. Eur Heart J 2004251724.
56
Reducciones del riesgo de EAP tratamientos
antihiperglicémicos

• UKPDS un estricto control de la glucemia con
  sulfonilureas consiguen una reducción del 12 en
  las variables relacionadas con la diabetes a los
  10 años, consecuencia de una reducción del 25 en
  el riesgo de episodios microvasculares1
• El control de la glucemia con metformina en
  pacientes con sobrepeso, consigue una reducción
  del 42 en el riesgo de muerte relacionada con la
  diabetes (incluyendo muerte CV)2

1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.
Lancet 1998352837853. 2. UK Prospective
Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet
1998352854865.
57
Resumen de la reducción relativa del riesgo
Tratamiento Paciente RRR
IECAs1 EAP asintomática (ITB0,9) 27 RRR en muerte CV, IM o ictus (comparado con placebo)
Estatinas2 Pacientes con EAP ( otra enfermedad CV diabetes) 25 RRR en muerte CV, IM o ictus (comparado con placebo)
Metformina3 Pacientes con sobrepeso y con diabetes (no exclusivamente pacientes con EAP) 32 en cualquier variable relacionada con diabetes (incluyendo muerte CV) (comparado con régimen de medidas dietéticas)
Terapia antiagregamte4 Pacientes con enfermedad CV establecida o condiciones predisponentes 23 en muerte CV, IM o ictus (comparado con placebo)
1. Ostergren J et al. Eur Heart J
2004251724. 2. Heart Protection Study Group.
Lancet 2002360722. 3. UK Prospective Diabetes
Study (UKPDS) Group. Lancet 1998352854865. 4.
Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ
20023247186.
58
Riesgo Residual
Basado en la reducción del 25 del riesgo
relativo (RRR) observado en pacientes con EAP
tratados con simvastatina en el HPS
25
20
Reducción del riesgo con estatinas 25
20
15
15
Riesgo CV a los 10 años ()
10
Riesgo residual del 15
5
0
Riesgo CV en el momento de consulta
Riesgo CV tras tratamiento con simvastatina
Heart Protection Study Group. Lancet
2002360722.
59
Índices de tratamiento en pacientes con EAP
reclutados en el estudio REACH (incluyendo
aquéllos con enfermedad polivascular)
Al menos un agente hipolipemiante
Al menos un tratamiento antidiabético
Al menos un agente antiagregante
Al menos un antihipertensivo
Cilostazol, pentoxifilina, buflomedilo o
naftidrofuril
Bhatt DL et al. JAMA 2006295180189.
60
Tasas de control en pacientes con EAP reclutados
en el estudio REACH (incluyendo aquéllos con
enfermedad polivascular)
Objetivo PA
PA objetivo 140/90 mmHg CT objetivo 5,18
mmol/L ( 200 mg/dL)
19
alcanzado
Objetivo CT
33.3
alcanzado
0
20
40
60
80
100
pacientes
Bhatt DL et al. JAMA 2006295180189.
61
La población con EAP tiene un alto riesgo de
episodios aterotrombóticos resultados del
estudio REACH a 1 año
25
plt0,001
EAC solo
EAP solo
18,2
20
Casi 1 de cada 5 pacientes con sólo EAP fallecen
debido a causas CV, sufren un IM o ictus, o
requieren hospitalización en el 1er año
13,3
15
Episodios ()
10
5
3,1
2,3
1,5
1,4
1,2
0,9
1
0,6
0
Muerte CV
IM no mortal
Ictus no mortal
Muerte CV/ IM/ictus
Muerte CV/ IM/ictus / hospitalización
EAC, enfermedad coronaria AIT, angina inestable
u otro episodio arterial isquémico incluyendo
empeoramiento de EAP REACH Reduction of
Atherothrombosis for Continued Health
Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of
the ACC, 2006. Available at http//acc06online.a
cc.org/Lectures.aspx?sessionId30date12.
Accessed 28/06/06.
62
REACH tasa de episodios a 1 año según
diagnóstico principal
6
5,3
5
Enfermedad Coronaria
4,3
Enfermedad Cerebrovascular
4
3,8
3,6
EAP
pacientes con episodios
3
2,4
1,8
1,8
2
1,7
1,5
1,4
1,3
1
1
0
Muerte CV
IM no mortal
Ictus no mortal
Muerte/IM/ictus
Tasas ajustadas según edad y factores de
riesgo Steg PG et al. 55th Annual Scientific
Session of the ACC, 2006. Available at
http//acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionI
d30date12. Accessed 28/06/06.
63
REACH tasa de episodios a 1 año en pacientes con
enfermedad polivascular
EAC enfermedad coronaria. EAP enfermedad
arterial periférica
Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of
the ACC, 2006. Available at http//acc06online.a
cc.org/Lectures.aspx?sessionId30date12.
Accessed 28/06/06.
64
Riesgo residual puntos clave
RECORDAR
ACTUAR
A pesar de el tratamiento con IECAs, estatinas y
AAS, los pacientes con EAP continúan en riesgo de
episodios aterotrombóticos. Tras un episodio, los
pacientes están en riesgo permanente de padecer
un episodio recurrente

• Gestionar los factores de riesgo de forma
  intensiva
• Optimizar el tratamiento para reducir el riesgo
  residual

65
Módulo 5 Terapia antiagregante y optimización
del tratamiento para reducir el riesgo residual
66
Paciente diagnosticado de EAP con IM previo
optimización del tratamiento

• Cómo puede optimizarse el tratamiento del Sr. X?
  
• Al Sr. X se le había prescrito previamente AAS.
  Qué alternativas consideraría?

67
La activación plaquetaria es un paso clave en la
aterotrombosis
Forma espinosa, esférica de plaquetas activadas
Forma lisa, discoide, de plaquetas no activadas
Adaptado de www.akh-wien.ac.at/biomed-research/htx
/anatomy.htm. Accessed 31 October, 2002.
(Con permiso del Center of Biomedical Research,
University of Vienna).
68
Modo de acción de los fármacos antiagregantes
Vía del ADP
ADP
Clopidogrel Es un inhibidor potente y específico
de la agregación plaquetaria dependiente del ADP
C
Receptor ADP
PLAQUETA
COX
AAS es un inhibidor de la enzima COX y de la
agregación plaquetaria dependiente del tromboxano
A2
Receptor TXA2
TXA2
Vía del TXA2
TXA2 tromboxano A2 ADP adenosín difosfato COX
ciclooxigenasa
Schafer AI. Am J Med 1996101199209.
69
La terapia antiagregante es necesaria para
prevenir la activación de las plaquetas

• Muchas de las estrategias dirigidas a reducir el
  riesgo total de un episodio aterotrombótico
  implican una demora de la aterogénesis
• La terapia antiagregante es clave para una
  estrategia coherente de la reducción del riesgo,
  porque la activación plaquetaria es una etapa que
  conduce a la trombosis y, posiblemente, a un
  episodio aterotrombótico

70
Recomendaciones clave sobre antiagregantes en las
guías TASC II

• A todos los pacientes sintomáticos, con o sin
  antecedentes de otra enfermedad cardiovascular,
  se les debería prescribir un tratamiento
  antiagregante a largo plazo para reducir el
  riesgo de morbilidad y mortalidad
  cardiovasculares A
• AAS es eficaz en los pacientes con EAP que
  también presentan evidencias clínicas de otros
  tipos de enfermedad cardiovascular (coronaria o
  carotídea) A
• Puede considerarse el uso del AAS en pacientes
  con EAP sin evidencias clínicas de otros tipos de
  enfermedad cardiovascular C
• Clopidogrel es eficaz en la reducción de
  episodios cardiovasculares en pacientes con EAP
  sintomática, con o sin otras evidencias clínicas
  de enfermedad cardiovascular B

Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc
Endovasc Surg 200733(Suppl. 1)S1S75.
71
La terapia antiagregante reduce el riesgo de
episodios aterotrombóticos en EAP con
independencia de los síntomas o la intervención
empleada
Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ
20023247186.
72
Recomendaciones de ADA para la terapia
antiagregante en pacientes diabéticos

• Las recomendaciones de la ADA son
• Los pacientes diabéticos deberían estar con un
  agente antiagregante (por ej. AAS o clopidogrel)
  de acuerdo con las guías actuales
• Aquellos pacientes con diabetes y EAP pueden
  beneficiarse más con la administración de
  clopidogrel

American Diabetes Association. Diabetes Care
20032633333341.
73
CAPRIE datos de clopidogrel en pacientes con
diabetes
Incidencia de IM, ictus, muerte vascular u
hospitalización por episodios isquémicos o
hemorrágicos
Como CAPRIE no estaba diseñado para evaluar la
eficacia de subgrupos individuales, no está claro
si las diferencias en la RRR según las
condiciones de si son reales o producto del azar.
Episodios prevenidos por 1000 pacientes/año con
AAS (reducción absoluta del riesgo)

1. Bhatt DL. Am Heart J 20001406773
2. Jarvis B and Simpson K. Drugs 200060347377.

74
Aumentar la dosis de AAS no implica un incremento
de la eficacia
Episodios vasculares IM, ictus o muerte vascular
Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ
20023247186.
75
CAPRIE RRR del 8,7 en la población total
tratada con clopidogrel
Tasa acumulada de episodios tras 3 años de
seguimiento (IM, ictus isquémico o muerte
vascular)
RRR 8,7 (95 CI 0,3 a 16,5)
16
12
Aspirina
RRR adicional al 23 de RRR correspondiente a AAS
solo
Tasa acumulada de episodios ()
8
Clopidogrel
4
p0,043 n19.185
0
Análisis ITT
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
Meses de seguimiento
CAPRIE, Clopidogrel versus Aspirin in Patients at
Risk of Ischaemic Events CAPRIE Steering
Committee. Lancet 199634813291339 Antithrombot
ic Trialists Collaboration. BMJ 20023247186.
76
CAPRIE RRR 23,8 en EAP con clopidogrel
Tasas de IM, ictus o muerte CV
RRR 23,8 (95 CI 8,936,2) p0,0028
Como el ensayo CAPRIE no fue diseñado para
evaluar la eficacia de subgrupos individuales, no
está claro si las diferencias en RRR por las
condiciones de calificación son reales o un
producto del azar
pacr pacientes/año en riesgo
CAPRIE Steering Committee. Lancet
199634813291339.
77
CAPRIE RRR 22.7 en pacientes con enfermedad
polivascular
Tasas de IM, ictus o muerte CV
12
10,74
RRR 22,7 (95 CI 4,937.2)
10
8,35
8
Tasa de episodios/año ()
6
4
2
0
AAS (pacr1.825)
Clopidogrel (pacr1.963)
Como el ensayo CAPRIE no fue diseñado para
evaluar la eficacia de subgrupos individuales, no
está claro si las diferencias en RRR por las
condiciones de calificación son reales o un
producto del azar
pacr pacientes/año con riesgo
CAPRIE Steering Committee. Lancet
199634813291339.
78
CAPRIE seguridad y tolerabilidad
Pacientes () Pacientes ()
Clopidogrel (n9.599) AAS (n9.586)
Hemorragia GI 2,0 2,7
Hospitalización debida a hemorragia GI 0,7 1,1
Úlceras GI 0,7 1,2
Hemorragia intracraneal 0,4 0,5
Neutropenia severa 0,04 0,02
Aunque el riesgo de aparición de mielotoxicidad
es baja, esta posibilidad debería considerarse
cuando un paciente en tratamiento con clopidogrel
tiene fiebre o signos de infección
Del estudio CAPRIE se excluyeron los pacientes
con antecedentes de intolerancia a AAS GI
gastrointestinal
CAPRIE Steering Committee. Lancet
199634813291339.
79
Pacientes con EAP diagnosticada e IM previo
optimización del tratamiento

• El tratamiento con AAS se sustituyó por
  clopidogrel
• Las dosis de IECAs y estatinas se aumentaron de
  forma adecuada
• Se dieron indicaciones sobre cambios del estilo
  de vida reducción de peso y control de los
  lípidos

80
Optimización del tratamiento puntos clave
RECORDAR
ACTUAR
La terapia antiagregante es clave en la
prevención de episodios aterotrombóticos La
optimización del tratamiento implica asegurar que
cada paciente recibe el tratamiento más apropiado
y eficaz
Incluir un agente antiagregante (AAS o
clopidogrel) en la estrategia global para reducir
el riesgo Clopidogrel es eficaz en pacientes con
EAP1
1. CAPRIE Steering Committee. Lancet
199634813291339.
81
Diapositivas de Back-up
82
Papel de la enfermera especializada en la consulta

• Valoración del paciente
• Preparación para exploración y pruebas
  diagnósticas (ej. ITB)
• Educación y consejo al paciente
• Manejo de lesiones

Desarrollado conShiela Dugdill, Freeman Hospital,
Newcastle, UK
83
Papel de la enfermera especializada fuera de la
consulta

• Gestión del personal
• Investigación y desarrollo (ej. nuevos
  procedimientos o intervenciones)
• Iniciativas de educación al paciente
• Iniciativas para las buenas prácticas y
  desarrollo profesional continuado
• Control clínico asegurarse que su práctica
  clínica diaria está basada en la evidencia y que
  se ajusta a los protocolos recomendados

Desarrollado conShiela Dugdill, Freeman Hospital,
Newcastle, UK
84
La presencia de EAP es un predictor de mortalidad
hospitalaria en pacientes con IM
Guerrero M et al. Am J Cardiol 200596649654.
85
Costes sanitarios por paciente con EAP y año (USA)

• Número de pacientes 6,67 millones
• Gasto total atribuible a EAP 5.955 por
  paciente y año

IM, ictus, AIT o amputación
Margolis J et al. J Manag Care Pharm
200511727734.
86
EAC estaba presente en la mayoría de los
pacientes con EAP en una clínica de cirugía
vascular con fines académicos
65
70
54
60
n561
50
40
Pacientes ()
25
30
20
10
0
EAC
Claudicación
Cirugía vascular o
intermitente
amputación
EAC Enfermedad coronaria
Sukhija R et al. Cardiol Rev. 200513108110.
87
La EAP se asocia a niveles elevados de marcadores
de inflamación
Fibrinógeno

• Refleja el proceso inflamatorio sistémico de la
  ateroesclerosis
• No está claro si reduciendo los marcadores (ej.
  con ejercicio) se alcanza una menor incidencia y
  se disminuye la progresión de EAP

10,66
10,7
10,5
10,3
10,16
µmol/L
10,1
9,9
9,7
EAP (n107)
No EAP (n848)
IL-6
PCR
1,65
1,8
40
1,6
1,37
31,8
1,4
25,6
30
1,2
1
pg/mL
20
0,8
mg/L
0,6
10
0,4
0,2
0
0
EAP (n107)
No EAP (n848)
EAP (n107)
No EAP (n848)
McDermott MM et al. Am Heart J 2005150276281.
88
Mejora en los índices de tratamiento en Holanda
en un periodo de 22 años
Estatinas
AAS
45
45
40
40
32
35
35
27
27
30
30
26
Uso de AAS ()
Uso de estatinas ()
25
25
21
20
20
15
14
13
15
15
10
10
5
5
0
0
19831989
19901994
19951999
20002004
19831989
19901994
19951999
20002004
Beta-bloqueantes
IECAs
45
45
40
40
40
35
35
30
30
28
30
30
Uso de IECAS ()
Uso de Beta-bloqueantes ()
22
25
25
21
17
20
20
12
15
15
10
10
5
5
0
0
19831989
19901994
19951999
20002004
19831989
19901994
19951999
20002004
Feringa HHH et al. J Am Coll Cardiol
20064711821187.
89
Existe una relación inversa entre el ITB y un
indicador de agregación plaquetaria

• La formación de pequeños agregados plaquetarios
  es un indicador del proceso de agregación
• La propensión a formar agregados es mayor cuando
  el ITB es bajo
• Teóricamente, esto supondría un incremento del
  riesgo de aterotrombosis (aunque no se haya
  estudiado aquí)

r coeficiente de correlación
Kudoh T et al. Thromb Res 2006117263269.
90
Los pacientes con ITB bajo y PCR alta tienen el
riesgo más alto de un episodio aterotrombótico
30
ITB lt0,9
ITB 0,9
25
ITB lt0,9
20
Episodios ()
15
10
ITB 0,9
5
0
PCR gt1 mg/L
PCR lt1 mg/L
n110 Seguimiento medio 2,25 años Episodio
muerte, IM e ictus
Beckman JA et al. Am J Cardiol 20059613741378.