MALATTIA PEPTICA

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UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PISA
Facoltà di Medicina e Chirurgia
MALATTIA PEPTICA Fisiopatologia ed Helicobacter
pylori
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La mucosa gastrica normale
Cardias Cellule secernenti muco

• Piloro
• Produzione di ormoni
• (gastrina) che stimolano la produzione di HCl

Fondo (corpo) Cellule parietali acido Cellule
principali pepsinogeno, il quale è attivato
dallHCl e scinde le proteine
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Funzione dello stomaco

• Serbatoio del cibo ingerito
• Demolizione dei materiali residui, (peristalsi)
• Inizio della digestione (proteine)
• Difesa contro microorganismi ingeriti
• Favorire lassorbimento più a valle di alcune
  sostanze (vitamina B12, ferro)
• Assorbimento di acqua, alcuni ioni e composti
  liposolubili (alcool, l'acido acetilsalicilico,
  caffeina)
• .

La elevata acidità necessita di un sistema molto
efficiente per evitare lautodigestione muco,
tampone bicarbonato, integrità dellepitelio
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Meccanismi di difesa Prima linea muco e
bicarbonato Lo strato di muco adeso impedisce
lazione della pepsina La produzione di
bicarbonato crea un gradiente di pH stabilizzato
dallo strato di muco Seconda linea meccanismi
epiteliali Lo strato di cellule epiteliali
fornisce la seconda linea di difesa attraverso
vari fattori quali la produzione di muco, il
trasporto ionico delle cellule epiteliali che
mantiene il pH intracellulare e la produzione di
bicarbonato. Terza linea flusso ematico mucoso
Un elaborato sistema microvascolare allinterno
dello strato sottomucoso è la componente
fondamentale di questo sistema di
difesa/riparazione. Un ricco letto circolatorio
sottomucoso fornisce i bicarbonati che
neutralizzano lacidità generata dalla
secrezione di HCL delle cellule parietali.
Inoltre questo letto microcircolatorio fornisce
un adeguato supporto di micronutrienti e di
ossigeno e rimuove i prodotti metabolici
tossici. Laddove tali elementi difensivi
vengano sopraffatti, i meccanismi riparativi
intrinseci dell'epitelio consentono di
ripristinare la suddetta integrità mucosa.
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Le malattie dello stomaco
PATOLOGIE NON NEOPLASTICHE
GASTRITI CRONICHE Da corpi estranei Tubercolare L
uetica Actinomicotica o fungina Eosinofila Sarcoid
osica Da morbo di Crohn Linite plastica Gastrite
cronica aspecifica Gastrite alcalina Gastriti
iperplastiche
GASTRITI ACUTE Erosiva emorragica Da disordini
alimentari e/o da allergia Corrosiva Da
ustione Flemmonosa
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Le malattie dello stomaco
PATOLOGIE NEOPLASTICHE

• TUMORI MALIGNI
• Carcinomi
• Carcinoidi
• Linfomi
• Sarcomi

• TUMORI BENIGNI
• Polipi adematosi
• Leiomiomi
• Leiomioblastoma gastrico
• Angiodisplasia gastrica

• Trattamento
• Enucleazione
• Resezione limitata

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MALATTIA PEPTICA Definizione
Con il termine di ULCERA PEPTICA si indica una
perdita di sostanza della parete dello stomaco o
del duodeno, che si approfonda oltre la
muscularis mucosae e guarisce con cicatrice, a
differenza dell'EROSIONE, lesione che interessa
gli strati più superficiali.
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
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ULCERA GASTRICA Estremo distale dellesofago o
piccola curvatura della porzione antrale
ULCERA DUODENALE primi centimetri del duodeno
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MALATTIA PEPTICA Epidemiologia
Incidenza in diminuzione nelle ultime decadi
Il declino é peraltro rapido, come dimostrato dal
fatto che in Italia tra il 1997 e il 1999, il
numero delle diagnosi di ulcera documentate
endoscopicamente é calato del 25
70
60
Non bianchi
50
40
30
Bianchi
20
UG
10
13
ULCERA PEPTICA
Epidemiologia
ULCERA GASTRICA M/F 1.5/1 50-60
anni 2 della popolazione
ULCERA DUODENALE M/F 3/1 40-50
anni 4-10 volte più frequente dellulcera
gastrica
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ULCERA PEPTICA Fattori di rischio

• ULCERA DUODENALE
• M/F 3/1
• Influenza genetica
• familiari I grado
• gemelli monozigoti
• gruppo sanguigno 0
• ABH secretori
• HLA-B5
• Infezione H.P.
• Acidità, gastrina e ncell. Parietali
• Incidenza in riduzione

• ULCERA GASTRICA
• M/F 1.5/1
• Non genetica
• gruppo sanguigno A
• FANS
• / acidità e gastrina
• n cell. Parietali
• Incidenza stabile

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MALATTIA PEPTICA Caratteristiche
MALATTIA CRONICA CON TENDENZA ALLA
CICATRIZZAZIONE SPONTANEA E ALLA RECIDIVA
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MALATTIA PEPTICA Fattori coinvolti nella
patogenesi
Alterazione Integrità mucosa
Fattori aggressivi
? muco e bicarbonati
Secrezione acida
? flusso sanguigno intramucoso
Pepsina (digerisce le proteine)
? turn-over cellulare
? prostaglandine endogene (PGE2PGI)
Helicobacter pylori
Fattori genetici e ambientali
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FATTORI AGGRESSIVI
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ULCERA PEPTICA
FATTORI EZIOLOGICI POTENZIALI Gastrite cronica
da Helicobacter Pylori Fumo Alcool Caffè FANS,
corticosteroidi Stress Reflusso
duodeno-gastrico Diminuizione di fattori
citoprotettivi (Vit. B1-B12, folati,
zinco) Sindrome di Zollinger-Ellison, Cushing
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MALATTIA PEPTICA H. pylori e ulcera peptica
Nel 95 delle UD e nell80 delle UG vi è
infezione da H. pylori
Maggiore frequenza di UD nei pazienti con
infezione da H. pylori
Recidiva di UP ? ? dopo eradicazione
dellinfezione da H. pylori
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Sintomatologia dell' ulcera duodenale Il quadro
clinico ha una caratteristica rappresentata dalla
periodicità delle sue manifestazioni per cui a
periodi di esacerbazione se ne alternano altri in
cui la malattia è in fase di quiescenza.
Ricorrenza stagionale (primavera ed autunno).
Il dolore epigastrico è il sintomo più
frequente dell'ulcera duodenale. Spesso viene
descritto come sordo o urente, altre volte può
essere definito fastidioso, acuto o può essere
avvertito come una sensazione di pienezza
addominale. Il dolore insorge
caratteristicamente a distanza dai pasti (da 90
minuti a 3 ore) e talvolta sveglia di notte il
paziente. Classicamente, la diagnosi di ulcera
peptica viene considerata probabile in presenza
di un dolore epigastrico urente, che compare 2-4
ore dopo il pasto e/o durante le ore notturne,
risulta sensibile all'assunzione di antiacidi e/o
di cibo e presenta la tendenza a un andamento
periodico con ricorrenza a distanza di mesi.
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MALATTIA PEPTICA Sintomi

• - da 1 a 3 ore dopo i pasti
• spesso notturno
• attenuato dal cibo e dagli antiacidi

DOLORE EPIGASTRICO
NAUSEA, VOMITO, DISPEPSIA
NESSUN SINTOMO
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MALATTIA PEPTICA Sintomi
Prevalenza
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MALATTIA PEPTICA Diagnosi
SCARSA UTILITA DELLESAME OBIETTIVO E DEI TEST
DI LABORATORIO
ENDOSCOPIA BIOPSIE
RX TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
24
ULCERE GASTRICHE
25
ULCERE DUODENALI
26
ULCERA PEPTICA Complicanze
BASSO FLUSSO (anemia microcitica sideropenica,
RSO)
EMORRAGIA
ALTO FLUSSO (melena, talora ematemesi)
15-20
Peritonite chimica ? batterica
PERFORAZIONE
PENETRAZIONE
Testa pancreas, vie biliari
STENOSI
Scompenso gastrico
2
Ogni ulcera gastrica, fino a prova contraria,
deve essere considerata un carcinoma gastrico
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COMPLICANZE

1. PERFORAZIONE
2. PENETRAZIONE ORGANI ADIACENTI
3. STENOSI
4. EMORRAGIA
5. CARCINOMA

1. PERFORAZIONE

• PROGREDISCE RAPIDAMENTE
• SE SITUATA PARETE ANTERIORE GASTRICA O DUODENALE

• PERITONITE ACUTA
• DIFFUSA O
• CIRCOSCRITTA

SE SEDE POSTERIORE ASCESSO SUBFRENICO
PERFORAZIONE COPERTA QUANDO LA PERFORAZIONE è
PRECEDUTA DA ADERENZE INFIAMMATORIE A ORGANO
VICINO NO VERSAMENTO DEL CONTENUTO GASTRICO IN
CAVITA PERITONEALE
PROGREDIRE DEL PROCESSO ULCERA PENETRANTE IN
ORGANO ADIACENTE (pancreas fegato t. adiposo
piccoloomento colon trasverso)
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ULCERA PEPTICA
ENDOSCOPIA importante la d.d. con ulcera
carcinomatosa
ULCERA PEPTICA Forma ovoidale lt2 cm Margini
netti Convergenza delle pliche mucose Vallo
rilevato, soffice ed elastico
ULCERA CARCINOMATOSA Forma irregolare Maggiori
dimensioni Irregolarità delle pliche mucose Vallo
rigido e anaelastico
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ULCERE SANGUINANTI
ALTO FLUSSO
BASSO FLUSSO
30
Linfezione da Helicobacter pylori
31
NO ACID NO ULCER !!
32
Warren e Marshal PREMIO NOBEL MEDICINA 2005
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HELICOBACTER PYLORI
Microbiologia

• Batterio Gram negativo, spiraliforme e
  flagellato.
• lunghezza 2,5-4 ?m e larghezza 0,5-1 ?m.
• 4-6 flagelli unipolari garantisce motilità
• Glicocalice facilita la colonizzazione della
  mucosa gastrica.
• Richiede unatmosfera di microaerofilia, con
  pressione parziale di ossigeno ottimale del 5
  ciò è uno dei fattori limitanti lallestimento
  delle colture.
• Forma coccoide viene assunta in condizioni
  ambientali sfavorevoli alla sopravvivenza.

                                                 

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HELICOBACTER PYLORI
Microbiologia
STRUTTURA FUNZIONE PROTEINA PURIFICATA
Ureasi Neutralizzazione acido, Effetto citotossico Subunità piccola (26,5 Kda) Subunità grande (61 Kda)
Flagello Motilità Flagelli principali (53 Kda) Flagelli minori (54 Kda)
Adesine Legame cellule epitaliali Emoagglutinina fribillare (20,5 Kda)
35
HELICOBACTER PYLORI
Epidemiologia prevalenza dellinfezione
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HELICOBACTER PYLORI
Fattori di rischio di acquisizione
Elevato numero di fratelli
Condivisione del letto nellinfanzia
Frequentare una scuola in zone popolari
Occupazione manuale del padre
Basso reddito del capofamiglia
Classe sociale bassa
Membro della famiglia infetto
Basso livello di istruzione
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HELICOBACTER PYLORI
Trasmissione
RESERVOIR ANIMALE
sospetto
provato
OSPITE PRIMARIO
UOMO
contaminazione
contaminazione
oro
-
fecale
oro
-
fecale
Assunzione di
Ingestione di acque
vegetali crudi
superficiali (piscine, ...)
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Relazione tra infezione da H. pylori dei genitori
e di altri membri della famiglia
Bambini Hp positivi 40
Bambini Hp positivi 3
Genitore Hp positivo
Genitore Hp negativo
Partner Hp positivo 60
Partner Hp positivo 9
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HELICOBACTER PYLORI
Trasmissione oro-orale

PLACCA DENTARIA (Desai - Scand J Gastroenterol
1991)
SALIVA (Ferguson - J Clin Microbiol 1993)
ENDOSCOPI E SONDE per pH-METRIA (Katoh - Jpn J
Cancer Res 1993)
40
(No Transcript)
41
HELICOBACTER PYLORI
Patogenesi
Linfiammazione della mucosa può portare alla
ulcera gastrica (o duodenale).
Infezione
Infiammazione della mucosa gastrica (spesso
asintomatica)
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HELICOBACTER PYLORI
Patogenesi
Alterata funzione cellule D/G
? GENETICA ?
Infezione H. pylori
? massa cellule parietali
Gastrite antrale o di tipo B
? GASTRINA
? secr. ACIDO
Migrazione H.pylori in duodeno
METAPLASIA GASTRICA in DUODENO
DUODENITE
ULCERA DUODENALE
43
Helicobacter pylori
GASTRITE 100
ULCERA
CARCINOMA
LINFOMA
D.N.U.
ASINTOMATICA
44
ULCERA DUODENALE
Marshall WCG Los Angeles 1994
92 Hp
1 altro
2 K
5 FANS
45
ULCERA GASTRICA
Marshall WCG Los Angeles 1994
70 Hp
2 altro
3 K
25 FANS
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Diagnosi dellinfezione da H. Pylori

INVASIVE
NON INVASIVE
Esame istologico
IgG sieriche - ELISA
Esame citologico
Western Blot su siero
IgG sangue capillare
Tests rapidi allureasi
Coltura
IgA salivari
Dosaggio ammonio gastrico
IgG nelle urine
13 C Urea Breath Test
PCR su biopsie ed aspirato
14 C Urea Breath Test
Pepsinogeno e gastrina
Antigeni Hp nelle feci
Coltura e PCR su feci
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H. pylori - Sierologia
Ricerca di Ac. anti-H.pylori di classe Ig G e Ig
A
- Metodica ELISA - Western Immunoblot
Caratteristiche

• Non invasivo
• Poco costoso
• Buona sensibilità (88-99)
• Buona specificità (86-95)

Limiti

• Livelli di Anticorpi non dosabili in fase
  precoce
• Importanza della funzionalità del sistema
  immunitario
• Mancanza di informazioni morfologiche

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UREA BREATH TEST

• 13CO2 nel respiro

Urea 13C
13CO2
13CO2
Ureasi di Hp
NH2
13CO2 NH3
13 CO
NH2
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UBT - Metodica standard europea
T-1 Campione basale (1) T0 100 mg
Urea-C13 ac. citrico 50 ml acqua T5
Positivo per flora batterica cavo orale T30
Raccolta 2 campione T60-100 Positività per
flora batterica intestinale
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TEST INVASIVI
Il test invasivo si definisce tale in quanto per
essere allestito necessita di due metodiche
necessariamente invasive
E.G.D.S. BIOPSIA
TEST RAPIDO ALLUREASI
ESAME COLTURALE ANTIBIOGRAMMA (solo per
accertata resistenza antibiotici)
ESAME ISTOLOGICO
51
TEST INVASIVI
TEST RAPIDO ALLUREASI
Viene allestito durante lesame endoscopico ed è
in grado di dare una risposta precoce dopo solo
20-40 minuti e quindi consente di impostare
immediatamente leventuale terapia eradicante.
SENSIBILITA 92 SPECIFICITA 100
NEGATIVO
FASE LIQUIDA O SEMISOLIDA UREA INDICATORE pH
POSITIVO
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Terapia
Modificazioni dello stile di vita Fare 3-4
pasti al giorno Evitare pasti abbondanti Evitare
i cibi che accentuano la sintomatologia Non
esistono diete utili Evitare i farmaci
gastrolesivi (es. aspirina, FANS) e, se
indispensabili, assumerli a stomaco pieno e
associare farmaci gastroprotettori Ridurre
lassunzione di alcoolici, specie a
digiuno Smettere di fumare (il fumo rallenta la
guarigione e favorisce la recidiva)
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Terapia

• Ulcera peptica - Terapia
• Antiacidi
• Idrossido di Al idrossido di Mg (es. Maalox)
  Na alginato (Gaviscon) da assumere 1-3 ore dopo
  i pasti, prima di coricarsi e/o in caso di
  sintomi. Utilizzati soprattutto come terapia
  sintomatica, di supporto.
• Ricordare che riducono lassorbimento di anti-H2
  e IPP.
• Altri farmaci
• Sucralfato 1 g unora prima dei pasti svolge un
  ruolo di protezione della mucosa gastrica.
• Misoprostolo (derivato sintetico della
  prostaglandina E) 200 ?g per os x 4/dì, può
  aiutare a prevenire gastrolesività da FANS.

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Terapia

• Ulcera peptica Terapia
• Anti-H2
• Es. ranitidina 150 mg x 2/dì. Miglioramento nel
  60 dei casi (oggi poco utilizzati).
• IPP Inibitori della pompa protonica
• Omeprazolo 20 mg/dì per os, rabeprazolo 20 mg/dì,
  lansoprazolo 30 mg/dì, esomeprazolo 40 mg, ecc.
  (sono più efficaci di anti-H2) per 4-6 settimane
  (nota 48).
• Dosaggio può essere raddoppiato, se inefficace
  (es. omeprazolo 20 mg x 2/dì).
• Luso parenterale deve essere riservato al
  trattamento delle complicanze o dei pazienti che
  non possono assumere farmaci per os.
• Terapia chirurgica
• Riservata al trattamento delle complicanze

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Terapia

• Ulcera peptica Terapia Hp
• Leradicazione è raccomandata in tutti i pazienti
  con ulcera peptica HP
• Farmaci utilizzati per leradicazione
• antisecretori (IPP) in associazione ad uno o più
  antibiotici (quali amoxicillina, claritromicina,
  tetraciclina, metronidazolo) ed eventualmente
  bismuto per 1-2 settimane

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Terapia

• Ulcera peptica Terapia Hp
• Primo ciclo terapeutico
• IPP a dose standard 1 cp x 2/dì per 7 giorni
• Claritromicina 500 mg 1 cp x 2/dì per 7 giorni
• Amoxicillina 1 g 1 cp x 2/dì per 7 giorni o
  Nitroimidazolico (metronidazolo o tinidazolo) 500
  mg 1 cp x 2/dì per 7 giorni
• seguito da trattamento con IPP a dose standard 1
  cp/dì per altre 4 settimane, se è presente ulcera
  peptica
• Ciclo terapeutico in caso di mancata eradicazione
  (per almeno 7 gg)
• IPP a dose standard 1 cp x 2/dì
• Bismuto 120 mg 1 cp x 4/dì
• Metronidazolo o tinidazolo 500 mg 1 cp x 3/dì
• Tetraciclina 500 mg 1 cp x 4/dì

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Terapia

• Ulcera peptica Terapia
• Nei pazienti con ulcera HP positiva
• Vedi schema terapia eradicante
• Nei pazienti con ulcera HP negativa
• Ulcera gastrica IPP a dose standard per 8-12
  settimane
• Ulcera duodenale IPP a dose standard per 4-8
  settimane
• Nei pazienti con ulcere in corso di trattamento
  con farmaci gastrolesivi
• Se possibile sospendere farmaci gastrolesivi
• Eradicare HP se presente
• Ulcera gastrica IPP a dose standard per 8-12
  settimane
• Ulcera duodenale IPP a dose standard per 4-8
  settimane