Le miopatie infiammatorie

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Le miopatie infiammatorie

• Classificazione
• Caratteristiche cliniche
• Diagnosi
• Terapia

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• Miopatie infiammatorie da causa nota
• Miopatie infettive virus, batteri, parassiti
• Miositi da farmaci
• Miositi in corso di altre malattie
  internistiche
• Miopatie infiammatorie idiopatiche (Dalakas 1991)
• Dermatomiositi
• Polimiositi
• Miositi a corpi inclusi (sIBM)
• Forme rare es., miosite necrotizzante, miositi
  focali, fasciti, graft vs host, miosite
  granulomatosa
• Miopatie infiammatorie overlap

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Miopatie infiammatorie idiopatiche
PM
microangiopatia C-mediata
citotossicità T-mediata
DM
s-IBM
citotossicità T-mediata e degenerazione (vacuoli
orlettati, inclusioni nucleari)
OM
PM o DM collagenopatia sistemica e/o
autoanticorpi specifici
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Polimiosite/Dermatomiosite epidemiologia

• Dermatomiosite incidenza 510
  casi/milione/anno due picchi di età, forma
  infanto-giovanile e forma tardiva
• Polimiosite incidenza 1-12 casi/milione/anno
  distribuzione più uniforme per età
• Sesso femmine/maschi 21, 12 per le forme
  associate a neoplasie

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Polimiosite/Dermatomiosite caratteristiche
cliniche

• Esordio subacuto, talvolta con rapida
  progressione
• Debolezza degli arti, simmetrica, prossimale gt
  distale muscoli posteriori del collo, mm.
  paravertebrali risparmiati mm. oculomotori,
  mimici
• DM Contemporaneo interessamento cutaneo e
  capillare (rash, noduli di Gottron, orletti
  periungueali)
• Mialgie (meno importanti della debolezza)
• Disfagia, disfonia, deficit muscoli respiratori
• CK significativamente elevata (5x ? ) parametri
  infiammatori non sempre significativi

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Polimiosite/Dermatomiosite caratteristiche
cliniche

• EMG con alterazioni miopatiche e aspetti
  irritativi
• RMN con alterazioni in T1 basali e dopo mezzo di
  contrasto
• Biopsia muscolare con alterazioni infiammatorie
  specifiche, meno evidenti nelle dermatomiositi

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Polimiosite interstiziopatia polmonare
Sindrome da anticorpi anti-tRNA sintetasi
(anti-JO1)
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Polimiositi e dermatomiositi associate a
neoplasie

• Quadro istologico di miopatia necrotizzante
• Rischio maggiore dermatomiositi (32), sesso
  maschile, età gt 45 anni
• La neoplasia può manifestarsi fino a 3 aa dopo la
  diagnosi
• Tipo di neoplasia polmone, ovaio, linfoma
  non-Hodgkin, pancreas, colon, altri

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Miosite a corpi inclusi (s-IBM)

• più frequente miopatia delladulto oltre i 50
  anni 4-9 casi/milione ? 35/milione sopra i 50
  anni
• prevalenza maschile 21
• Patogenesi ignota invecchiamento, misfolding
  proteico, inibizione del proteasoma, stress
  ossidativo, alterato traffico di colesterolo e
  traslazione proteica

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Miosite a corpi inclusi

• debolezza asimmetrica (distale AASS, prossimale
  AAII), scarse mialgie decorso lentamente
  progressivo
• disfagia
• CK poco elevata
• biopsia indispensabile per la diagnosi vacuoli
  orlettati, inclusioni positive per SMI-31
  (p-tau), amiloide inclusioni filamentose al ME
  associate a alterazioni infiammatorie

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Overlap syndromes (sindromi da sovrapposizione)

• Processo infiammatorio che colpisce il muscolo
  scheletrico in presenza di una malattia
  autoimmune del tessuto connettivo (collagenopatia)

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Malattie del tessuto connettivo che si associano
a PM/DM

• Artrite reumatoide
• LES
• Sclerodermia o sclerosi sistemica
• Sindrome di Sjögren
• Connettivite mista
• Connettivite indifferenziata

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Frequenza di associazione

• Il 25 di tutte le connettivopatie ha criteri
  clinici o sierologici di sovrapposizione
• Il 33 delle miositi è associata ad auto-
  anticorpi specifici

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Overlap syndromes criteri clinici

• SINTOMI e/o SEGNI MUSCOLARI
• Fenomeno di Raynaud
• Sintomi polmonari persistenti (tosse, dispnea da
  sforzo)
• Dolori articolari (piccole o grandi
  articolazioni)
• Alterazioni cutanee (ispessimenti, prurito)
• Disturbi della lacrimazione e/o salivazione
• Disturbi del transito intestinale

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Autoanticorpi specifici

• Reuma test, WR artrite reumatoide
• Ab anti double-stranded DNA, anti CCP, anti Sm,
  anti spliceosoma LES
• Ab anti DNA-binding protein (Scl-70, centromero)
  sclerodermia, sclerosi sistemica
• Ab anti RO-SSA, SSB sindrome di Sjögren

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Autoanticorpi specifici

• Ab anti sm-RNP (small nuclear riboproteins) U1
  RNA connettivite mista
• Ab anti tRNA-sintetasi Jo PM/alveolite
• Ab anti tRNA-sintetasi Jo- LES
• Ab PM/Scl, anti Ku PM/sclerodermia

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Miopatie infiammatoriediagnosi differenziale

• Sindromi miasteniche
• Neuropatie motorie acute
• Malattie del secondo motoneurone (IBM)
• Miopatie secondarie (distiroidismo, altre
  disendocrinopatie, farmaci)
• Miopatie geneticamente determinate con componente
  infiammatoria (es., mutazioni della lamina A/C,
  disferlina distrofia facio-scapolo-omerale)

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Miopatie infiammatoriestrumenti per la diagnosi
differenziale

• Accurata anamnesi familiare e patologica
• CK
• Indici di infiammazione, ricerca componenti
  monoclonali
• Ormoni e anticorpi anti-tiroide
• Anticorpi specifici ANA ENA, anti DNA, anti CCP
• EMG
• RMN muscolare
• Escludere neoplasie se indicato
• Biopsia muscolare su tessuto congelato

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La biopsia muscolare

• indispensabile in assenza di alterazioni cutanee
  diagnostiche o di autoanticorpi specifici
• diagnosi differenziale PM/DM e con altre miopatie
  genetiche ed acquisite (casi non responder)
• può dare informazioni prognostiche e terapeutiche
  (es, Indice CD4/CD8 ? nelle overlap, ? nelle
  PM/DM pure vacuoli )
• va eseguita prima della terapia steroidea
• va eseguita su muscolo congelato

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La terapia considerazioni generali

• A tuttoggi non esiste un consenso sulla terapia
  causale delle IIM
• Gli attuali schemi terapeutici sono empirici e si
  basano su piccole casistiche, spesso non
  controllate
• La terapia con steroidi è efficace in una buona
  percentuale di casi di PM/DM
• La scelta terapeutica deve tenere conto delle
  condizioni di base del paziente
• Una più forte immunosoppressione è giustificata
  nei casi con interessamento extra-muscolare e nei
  non-responders

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Polimiosite/Dermatomiosite

• Prednisone (per os) 1-1,5 mg/kg/die per gli
  adulti 1-2 mg/Kg/die per i bambini per 6-8
  settimane, con riduzione scalare, se possibile a
  giorni alterni mantenimento per 12 mesi
  personalizzato
• Metilprednisolone (e.v.) 1g-250 mg/die x 5-7 gg,
  schemi variabili, poi prednisone per os
• Attenzione agli effetti collaterali (diabete,
  ipertensione, ulcera peptica, glaucoma
  cataratta, necrosi testa femore)
• Protezione cutanea se DM

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Polimiosite/Dermatomiosite con gravi
manifestazioni

• Steroidi
• Ig ev 0,4 g/kg/ev per 5 gg al mese (tre cicli)
• E/O
• Azatioprina 2-3 mg/kg/die

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Polimiositi/Dermatomiositi non responder o con
grave coinvolgimento sistemico

• Methothrexate 7.5 mg/settimana, successivi
  aumenti di 2.5 mg ogni 3 settimane, fino a 25
  mg/settimana
• Ciclosporina 2,5-5 mg/kg/die, correlati al
  dosaggio plasmatico
• Micofenolato (livello plasmatico 1-2 mg/L)
• Ciclofosfamide 1-2 mg/kg/die per os, 0.5-1 g/m2
  ev

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Overlap syndromes quando la malattia di base è
già nota e trattata

• Se CK lt 2x, in paziente oligosintomatico
  (mialgie) nessuna variazione terapeutica
• Se CK gt 2x, o paziente sintomatico, con o senza
  biopsia trattare la malattia muscolare come
  fosse primitiva

Trattamento delle forme ex-novo

• Steroidi come per le forme primitive
• Associare fin dallinizio immunosoppressori
  secondo la malattia di base e secondo la gravità
  del quadro clinico overlap
• Ig ev utili solo in casi isolati

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Miopatie infiammatorie Follow-up a lungo termine
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Strategie farmacologiche alternative agli steroidi

1. Inibitori aspecifici della divisione cellulare
   ciclofosfamide (Endoxan), Azatioprina (Imuran)
2. Inibitori selettivi della sintesi di purine
   metothrexate, micofenolato (CellCept), mizoribina
3. Agonisti del recettore delladenosina (CF 101)
4. Modulatori selettivi delle cellule T (abatacept)
5. Inibitori della trascrizione del gene dellIL-2
   ciclosporina (Sandimmun) e tacrolimus (FK-506,
   Prograf)
6. Inibitori dellattività dellIL-2 sulle cellule
   effettrici sirolimus (Rapamune)
7. Anti TNF (etanercept)
8. Anticorpi monoclonali con specifici siti
   dazione Ig anti CD20 (Rituximab), anti
   recettore IL-6 (Tocilizumab) anti TNFa
   (infliximab)
9. Analoghi della prostaciclina (iloprost)