ADDOME ACUTO

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ADDOME ACUTO

• Quadro clinico caratterizzato dalla presenza di
  un dolore acuto
• E una situazione demergenza che può guarire con
  terapia medica, ma che nella maggior parte dei
  casi necessita di un intervento chirurgico
  urgente
• LA PRECOCITA DELLA DIAGNOSI è pertanto
  fondamentale per il successo terapeutico
• Il falso addome acuto non riconosce cause
  addominali ma neurologiche!

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DOLORE ADDOMINALE ACUTO

• Dolore non diagnosticato in precedenza che
  insorge allimprovviso
• Modalità di insorgenza
• Carattere, durata, frequenza, intensità
• Cronologia
• Localizzazione e irradiazione
• Sintomi associati
• Fattori aggravanti o allevianti (movimento,
  farmaci, cibo, atti respiratori, tosse..)

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DOLORE ADDOMINALE ACUTO

• È determinato da
• Stimoli chimici
• Infiammazioni
• Variazioni ph
• Ischemia
• Necrosi
• Stimoli meccanici
• Distensione capsula organi parenchimatosi
• Distensione parete visceri cavi
• Spasmo muscolatura liscia
• Trazione legamenti e mesi
• Compressione infiltrazione tronchi nervosi

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DOLORE ADDOMINALE ACUTO

• Importante valutare levoluzione del sintomo
• Un dolore colico che si trasforma in continuo è
  un segno dallarme
• Un dolore colico biliare che si trasforma in
  continuo può essere segno di una evoluzione verso
  una colecistite
• Questa modificazione in una occlusione può essere
  segno di sofferenza intestinale
• Importante valutare lo stato generale del
  paziente
• Un severo dolore colico determina irrequietezza e
  agitazione, ma non è più grave di un paziente
  rannicchiato, immobile affetto da peritonite

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Frequenza della patologia in rapporto alletà
DIAGNOSI Età lt 50 anni Età gt 50 anni
Dolore addominale non specificato 39,5 15,7
appendicite 32 15,2
Colecistite 6,3 20,9
Occlusione 2,5 12,3
Pancreatine 1,6 7,3
Malattia diverticolare lt0,1 5,5
Cancro lt0,1 4,1
Ernia lt0,1 3,1
Malattie vascolari lt0,1 2,3
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ADDOME ACUTO

• Indagini di laboratorio (da ripetere dopo poche
  ore)
• Emocromo
• Funzionalità renale
• Emogasanalisi
• Ionemia
• Amilasi lipasi
• Funzionalità epatica
• Test di coagulazione
• Test di gravidanza
• Gruppo sanguigno

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ADDOME ACUTO

• Diagnostica strumentale (semplice e di rapida
  esecuzione)
• Rx addome in bianco
• Livelli idroaerei
• Falce daria sottodiaframmatica
• Calcificazioni (litiasi biliare, renale,
  pancreatite, patologia vascolare)
• Profili renali e degli psoas
• Nel sospetto di perforazione dare ev. mezzo di
  contrasto idrosolubile mai bario!

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ADDOME ACUTO

• Diagnostica strumentale (semplice e di rapida
  esecuzione)
• Ecografia
• Contenuto colecisti, ispessimento pareti, calibro
  VBP
• Irregolarità morfologia del pancreas
• Identificazione raccolte ascessuali, puntura e
  drenaggio
• Identificazione versamenti liberi addominali
• Rottura visceri parenchimatosi
• TAC (esame di 2 scelta)
• Migliore definizione della patologia, ma più
  indaginoso
• Indispensabile nei politrauma con malato più o
  meno cosciente

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ADDOME ACUTO

• Diagnostica strumentale (semplice e di rapida
  esecuzione)
• Endoscopia
• Utile nel sospetto di patologie gastroduodenali
• Controindicata nel sospetto di perforazioni
• Utile nei volvoli del colon (derotazione) e nel
  megacolon tossico
• Utile nelle pancreatiti biliari

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ADDOME ACUTO

• Diagnostica strumentale (semplice e di rapida
  esecuzione)
• Laparoscopia diagnostica
• Nel dubbio un buchino sulla pancia non ha mai
  fatto morire nessuno, anzi!!

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PERFORAZIONI INTESTINALI

• FISIOPATOLOGIA
• Lirritazione chimica del peritoneo implica il
  passaggio di grandi quantità di liquidi dallo
  spazio intravascolare a quello peritoneale
• Inizialmente, si verifica un quadro di shock
  ipovolemico. Dopo alcune ore però la raccolta
  fluida addominale va incontro a sovra-infezione
  lo shock pertanto da ipovolemico diviene settico

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PERFORAZIONI INTESTINALI

• CLINICA
• Presenza di fattori predisponenti allanamnesi,
  (anamnesi che però non può essere sempre raccolta
  a causa delle gravi condizioni cliniche spesso
  presentate dal paziente)
• farmaci FANS, cortisonici
• alcool
• stress (E da sottolineare che se il paziente
  assume anti-secretivi la perforazione non può
  essere esclusa a priori).
• Sintomatologia pregressa riferibile a patologia
  peptica presente nel 42-89 dei pazienti
  perforati.

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PERFORAZIONI INTESTINALI

• Dolore
• improvviso
• violento, a "coltellata" (il dolore assume
  caratteristiche meno drammatiche se la
  perforazione è coperta)
• raggiunge subito la massima intensità, tende a
  rimanere costante
• dopo un pasto o di nott
• inizia in epigatrio e poi si diffonde a tutto
  laddome talora presenta irradiazioni
  particolari
• verso i quadranti adominali destri per
  diffusione del materiale acido fuoriuscito dallo
  stomaco lungo il mesocolon trasverso (che va
  dallalto al basso e da sinistra a destra per la
  presenza del fegato a destra) fino alla doccia
  parieto-colica destra.
• verso la regione lombare nel caso di ulcera
  penetrante nel pancreas attraverso la retrocavità
  dellepiploon.
• verso le spalle bilatrealmente per irritazione
  frenica.
• verso le spalle bilateralmente per irritazione
  frenica.
• Nausea e vomito
• frequentemente nausea, più raro il vomito.
• Febbre
• assente nelle prime ore (peritonite chimica!)
  compare tardivamente quando il versamento acido
  peritoneale diviene settico.

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PERFORAZIONI INTESTINALI

• Obiettività generale
• estrema sofferenza
• posizione antalgica peritonitica cosce flesse
  sul bacino, immobilità, respirazione superficiale
• segni legati alliperincrezione catecolaminergica
  (cute fredda e pallida,tachicardia, agitazione
  ecc.), poi legati allo shock ipovolemico e poi
  legati a quello settico.
• Obiettività addominale
• addome iporespirante
• contrattura eclatante (fino al famoso "addome a
  barca o a tavola")
• estremamente dolorabile diffusamente o a livello
  dei settori guadagnati dal versamento acido
• Blumberg
• scomparsa dellaia di ottusità epatica
• segni di ileo dinamico "silenzio addominale
• esplorazione rettale "grido del Douglas" per
  raccolta del versamento negli spazi declivi.
  (lobiettività addominale è più scarsa nel caso
  in cui la perforazione è tamponata o si dirige
  verso la retrocavità).

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PERFORAZIONI INTESTINALI

• ESAMI STRUMENTALI
• Laboratorio
• leucocitosi
• emoconcentrazione (aumento dellematocrito)
• lieve aumento dellamilasi (per suo passaggio
  nella cavità peritoneale da dove viene
  riassorbita in circolo)
• Diagnostica per immagini
• Rx diretta addome è lesame fondamentale ai fini
  della diagnosi
• pneumoperitoneo ("falce aerea sub-diaframmatica
  mono o bilaterale). Per evidenziarlo è necessario
  che il paziente sia posto in ortostatismo oppure,
  se non in grado, in decubito laterale sx.segni
  di ileo dinamico.
• Pasto opaco con m.d.c. idrosolubile
  (Gastrografin) è indicato solo se la clinica è
  fortemente indicativa per perforazione, ma la
  diretta addome risulta negativa per
  pneumoperitoneo
• Laparoscopia / tomia esplorativa

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PERFORAZIONI INTESTINALIterapia

• PROVVEDIMENTI DI BASE
• posizionamento del sondino naso-gastrico con lo
  scopo di allontanare la maggiorparte del
  materiale acido gastrico.
• terapia anti-secretiva con lo stesso scopo.
• terapia antibiotica con lo scopo di prevenire o
  trattare linfezione peritoneale.
• terapia per leventuale shock in corso.
• TERAPIA DEFINITIVA
• Terapia conservativa vedi provvedimenti di base
• Terapia chirurgica
• semplice sutura (rafia) dellulcera, con o meno
  confezionamento di omentopessi (cioè apposizione
  dellomento sulla sutura a protezione della
  stessa) se la perforazione è a livello gastrico
  molti autori propongono, anzichè la semplice
  rafia, lescissione dellulcera e risutura, a
  causa della possibilità, valutata in termini del
  4-10, che la lesione sia di tipo neoplastico.
  Attualmente, in alcuni centri, la rafia viene
  eseguita anche per via laparoscopica.
• interventi "definitivi"raffia o exeresi
  dellulcera con o senza omentopessi vagotomia
  tronculare (ed in questo caso è necessario
  associare una piloroplastica per evitare il
  pilorospasmo post-vagotomia), o
  superselettiva.resezione gastrica

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PERFORAZIONI INTESTINALI indicazioni

• Terapia conservativa utilizzata solo di rado per
  i discordanti risultati conseguiti.
• diagnosi di ulcera perforata sia certa,
• che il paziente sia a digiuno al momento della
  perforazione,
• che non siano presenti segni di shock, che il
  paziente giunga allosservazione subito dopo
  levento perforativo (entro 24 ore).
• pazienti con rischio chirurgico elevato,
• dopo che uno studio con contrasto idro-solubile
  non ha messo in evidenza un suo spandimento in
  peritoneo, espressione di tamponamento spontaneo
  e quindi nel caso di osservazione tardiva del
  paziente.

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PERFORAZIONI INTESTINALI indicazioni

• Terapia chirurgica
• Semplice raffia o escissione sutura
• pazienti gravemente impegnati con alto rischio
  chirurgico, ma attualmente è dimostrato che tale
  intervento non è gravato da minore mortalità e
  morbilità rispetto a quelli definitivi essa è
  infatti correlata a fattori quali intervallo
  perforazione-intervento, età, presenza di shock,
  patologia di base associata. Tuttavia tale
  indicazione riassume importanza nel momento in
  cui tale intervento venga eseguito per via
  laparoscopica.
• assenza di patologia peptica cronica
• E chiaro che, nel caso di ulcere gastriche, è
  lecito adottare tale strategia solo nel caso che
  non ci sia il fondato sospetto di lesione
  neoplastica.

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PERFORAZIONI INTESTINALI indicazioni

• Interventi definitivi sono ovviamente indicati
  nei casi opposti.Lintervento definitivo di tipo
  resettivo è sua volta indicato se
• il piloro si presenta "difficile", sede cioè di
  esiti cicatriziali tale evento impedisce il
  confezionamento di una piloroplastica sicura.
• sospetto di lesione neoplastica.
• nel caso di ulcere gastriche in quanto, a
  differenza di quelle duodenali non sono dovute a
  iperincrezione peptica, a meno che non si tratti
  di ulcere gastriche associate ad ulcere duodenali
  (tipo II) o di ulcere gastriche pre-piloriche
  (tipo III) o di ulcere della giunzione
  esofago-gastrica per evitare luso di di
  resezione gastriche sub-totali o prossimali.