Anesth

1
Anesthésie du patient BPCO

• Bourgain JL
• Service danesthésie
• Institut Gustave Roussy
• 94800 Villejuif

2
Anesthésie et BPCO sévère

• 15 anesthésies pour 12 patients (VEMS lt 1
  l.sec-1) dont 6 laparotomies
• Induction thiopental et intubation
• Entretien à lhalothane fentanyl pancuronium
• Péridurale postopératoire
• 3 admissions en USI, mortalité 0
• un cas de ventilation contrôlée pendant 24 h
• un cas de ventilation contrôlée pendant 5 jours
• un cas dhypoxémie

Milledge JS Br Med J 19753670-3
3
Facteurs de risque de complications pulmonaires
après anesthésie chez le BPCO sévère n 105
score de sévérité de la BPCO
Wong DH Anesth Analg 199580276-84
4
Complications péri-opératoires et asthme

• 706 patients asthmatiques
• 12 bronchospasmes et 2 laryngospasmes
• 5 perop et 9 postop
• AG 1,9 tous intubés
• ALR 2,6

Warner DO Anesthesiology 199685460-7
5
Complications péri-opératoires et asthme
Avec complication n 14 Sans complication n 692 P
Age du diagnostic (an) Age de la chirurgie (an) Délai entre dg et chirurgie Durée danesthésie (h) Durée dhospi (jour) 41,2 25,2 48,9 26,2 7,7 3,8 2,8 1,7 7,4 5,6 17,5 20,3 25,0 20,4 7,5 6,2 1,6 1,5 3,1 8,9 lt 0,001 0,002 NS lt 0,001 lt 0,001
Warner DO Anesthesiology 199685460-7
6
Anesthésie péridurale et BPCO(chirurgie
mammaire)
sédation midazolam ou propofol
N 20 Pas de différence entre ropivacaïne
0,75 bupivacaïne 0,75
7
Préoxygénation du patient BPCO
Contrôle PaO2 89 6 mmHg VEMS 101 10
BPCO PaO2 79 13 mmHg VEMS 63 14
Samain E Ann Fr Anesth Réanim 20022114-9
8
Choix dun hypnotique dinduction
Eames WO Anesthesiolology 199684307-11
Résistance des VA après induction et intubation
(cm H20.L-1.sec-1) Propofol 8,1 3,4 Etomidate
11, 3 5,3 Thiopental 12,3 7,9
9
Absence de broncho-dilatation sous desflurane
Goff MJ Anesthesiology 200093404-8
10
Réponse à l histamine ou après lidocaïne
aérosol ou IV
5 chiens anesthésiés par thiopental
succinyl choline
Bulut Y Anesthesiology 100685853-9
11
La Lidocaïne IV prévient la broncho-constriction
induite par un aérosol de lidocaïne
Bulut Y Anesthesiology 100685853-9
12
Resistance after initial placement of a laryngeal
mask airway and endotracheal tube and the value
after 10 min of 1 isoflurane.
Kim ES Anesthesiology 199990391-4
13
FiO2 et ventilation spontanée sous halothane 1
Moy SEM
VEMS/CV Contrôle 78 2 BPCO 49 4
Pietak AK Anesthesiology 197542160-6
14
Halothane 1 en ventilation spontanée
VEMS/CV Contrôle 78 2 BPCO 49 4
Pietak AK Anesthesiology 197542160-6
15
Trois vieux adages

• Des gaz du sang préopératoires normaux ne
  garantissent pas labsence dhypoventilation
  peropératoire même en cas danesthésie légère
• Selon la gravité, la ventilation contrôlée sera
  nécessaire pour prévenir lhypoventilation
  alvéolaire
• Limportance de lhypoventilation alvéolaire
  pendant lanesthésie est corrélée avec la
  réduction du VEMS.

Pietak AK Anesthesiology 197542160-6
16
 

• Aucun réglage du ventilateur ne peut être
  recommandé de principe pour éviter
• L auto-PEP
• Le barotraumatisme
• Lhypoventilation alvéolaire

• Vérification de leffet des changements de
  réglage sur la mécanique respiratoire.

PS ce principe sapplique au manœuvre de
recrutement !
17
Courbes Pression/volume
Volume ml
Expiration
Fin d inspiration
Inspiration
Paw cm H2O
Fin d expiration
18
Courbes débit/volume
19
Mode volume Changement I/E
11 (gras)
12 (fin)
20
Auto PEP
Débit
Débit
Normal
BPCO
Vol
Vol
21
Levée du bronchospasme
Vol
Débit
Avant traitement
Vol
Paw
22
Ventilation en volume contrôlé Ø sonde 6.5
poids 110 Kg
Débit
Vol
Vol
Paw
F 18
F 12
23
Séparer oxygénation et ventilation

• Oxygénation
• Inhomogénéité des VA/Q (obésité, BPCO)
• Shunt majoré par les FiO2 élevées
• Ventilation
• Pression d insufflation élevée
• Ventilation à fuite
• Auto PEP

24
CAT devant une désaturation
Ne pas augmenter la FiO2 de première intention

• Éliminer l intubation sélective
• Pratiquer une manœuvre de recrutement alvéolaire
• PEEP si le résultat est insuffisant ou
  transitoire
• Augmenter la FiO2 en cas déchec

25
Les manœuvres de recrutement alvéolaire

• Maintenir la pression dans les poumons au dessus
  de 25 à 40 cm H2O pendant 15 sec
• Passer en manuel, régler la valve APL à la valeur
  désirée, appuyer sur le ballon pour maintenir la
  pression mesurée dans le circuit et apparaissant
  sur le moniteur
• Attention aux emphysémateux ! Surveiller la
  pression artérielle et lefficacité sur la courbe
  P/V

26
Effets dune manœuvre de ré-expansion
Avant ré-expansion
Après ré-expansion
Amélioration de la SpO2 et interprétation de la
PetCO2
27
Effects of re-expansion during IPPV (Rothen HU
BJA 199371788-95)

• 16 patients ASA1, superficie des zones
  atélectasiées (scanner)
• Pas deffet du soupir (Vt x 2)
• 30 cm H2O pendant 15 sec réduction de la
  superficie des atélectasies de 9 cm² à 4.2 cm²
• 40 cm H20 pendant 15 sec ? 0 cm²
• Répétition des manœuvres souvent nécessaire
• Obésité, atélectasies, hypoxémie préopératoire

28
Principes de la ventilation en pression contrôlée
29
Réglage et mode ventilatoire
30
Mode pression / mode volumeFelix Taema
Vol
Débit
mode volume (gras)
Vol
Paw
mode pression (fin)
31
IE ratio and IPPV
Vol
Pressure controlled ventilation
Volume controlled ventilation
11
12
Paw Paw
32
Variation de compliance (modèle de poumon)
Volume ml
Compliance 51ml/cmH2O
Compliance 30ml/cmH2O
Paw cm H2O
Mode volume contrôlé
Mode pression contrôlée
33
Variation de résistance (modèle de poumon)
Volume ml
Résistance 7 cm H2O/l/s
Résistance 14 cm H2O/l/s
Paw cm H2O
Mode Volume contrôlé Mode pression contrôlée
34
Surveillance de la ventilation en pression
positive
35
Intérêt de la ventilation en pression contrôlée

• Ventilation à fuite
• Masque laryngé
• Sonde sans ballonnet
• Limitation de la pression dans le ballonnet
• Diminution de la pression dinsufflation
• Masque laryngé
• ? réduit de la sonde dintubation chirurgie
  thoracique, laryngoscopie
• Cœlioscopie

36
Indications de la ventilation en pression
contrôlée
Tugrul 1997
37
Masque laryngé pression contrôlée vs volume
contrôlé
p lt0.05
Bordes M Ann Fr Anesth réanim 200120R081
38
Pression contrôlée et cœlioscopie
gain de Vt pour la même Paw. Attention à
lévacuation du pneumopéritoine et au changement
de position
39
Laide inspiratoire AI

• LAide Inspiratoire est un mode où, à chaque
  appel inspiratoire du patient, le ventilateur
  assure une pressurisation positive et constante
  des voies aériennes. La pressurisation est
  réglable et peut être associée si nécessaire à
  une PEP (VS-AI-PEP).

40
VACI ADU versus aide inspiratoire Felix
Modèle de poumon
Débit
Vol
ADU
Vol
Felix
Paw
41
Indications de laide inspiratoire

• Limiter lhypoventilation lors de lanesthésie en
  ventilation spontanée
• Améliorer la qualité de la ventilation sous
  masque laryngé (fuites, pression basse)
• Sevrage de la ventilation contrôlée au réveil

42
Intubation sous fibroscope et sédation propofol
AIVOC (m ET)
Bourgain JL Ann Fr Anesth Réanim 200322 R19
43
Aide inspiratoire et ML Capdevila X Ann Fr
Anesth Réanim 199514R 264
plt0.05 VC versus AI
44
Nombre de patients ventilés mécaniquement en SSPI
par an
Année
Données IGR pour 6384 à 6607 anesthésies / an
45
Amortissement de la machine danesthésie (données
IGR)
A comparer à un coût salarial / anesthésie de 277

Complet monitorage cardio-vasculaire
respiratoire gaz anesthésiques BIS NMT.
46
Cœlioscopie et BPCO

• Obésité et BPCO (compliance ml.cm-1)
• Cœlioscopie 40 12 ? 28 8
• Proclive 28 8 ? 37 10
• Salihoglu Z Eur J Anaesthesio 200320658-61
• Cholécystectomie sous cœlioscopie
• 24 patients ASA 1-2 (versus contrôle)
• Meilleure PaO2 (30 ? 9 versus 22 ? 9 kPa)
• Pang CK Anaesth Intens Care 200331176-80

47
Curarisation résiduelle et complications
pulmonaires postopératoires
Berg JH Acta Anaesthesiol Scand 1997411095-103
48
Antagonisation des curares
Bourgain JL Acta Anesthesiol Scand 199337365-9
Paw kPa
Compliance ml.kPa-1
BPCO
NBPCO
T4/T1
49
Extubation précoce

• Critères dextubation rigoureux
• Pas de bénéfice de la ventilation contrôlée en
  SSPI Schackford SR Anesth Analg 19816076-80
• Après oesophagectomie
• ? de la durée de séjour en USI (7.1 vs 12.3 j)
• ? du taux de complications (13.4 vs 32.8
  )Bartels Langenbecks Arch Chir 19981151074-6

50
Thoracic epidural analgesia in end-stage COPD
patients
Avant péri Après péri P
Ve L.min-1 PaO2 mm Hg PaCO2 mm Hg Pexp flow Lsec-1 Pins max cm H2O 7,5 2,6 69 17 39 4 0,38 0,17 82 25 8,7 2,1 68 9 38 5 0,40 0,09 77 32 NS NS lt 0,05 NS NS
Gruber EM Anesth Analg 2001921015-9
51
Conclusions
52
Aide Inspiratoire ? VACI

• AI
• Trigger inspiratoire en débit
• Trigger expiratoire
• Mode pression débit inspiratoire décélérant

• VACI
• Trigger inspiratoire en pression
• Pas de trigger expiratoire
• Mode volume débit inspiratoire constant

Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente
53
ARDS sévère
54
Pression et débit circuit filtre
Cm H2O
Paw
Débit
0
55
Aide inspiratoire (Zeus) en fin danesthésie
56
Mode volume contrôléPendant et après cœlioscopie
Vol
Après
Pendant
Paw
57
Mode pression / mode volume (Zeus)
Vol
Débit
Vol
Paw
mode volume (fin)
mode pression (gras)
58
Administration of desflurane to patients who are
smokers caused significant bronchoconstriction
compared with nonsmokers receiving desflurane
Goff MJ Anesthesiology 200093404-8