Anesth

1
Anesthésie du patient transplanté (en dehors de
la transplantation)?
2
INTRODUCTION

• 4664 greffes en 2007 en France daprès lAgence
  de la Biomédecine
• Plus de 20 des patients greffés auront une
  chirurgie non spécifique suite à leur greffe
• Certaines pathologies sont des causes fréquentes
  dintervention comme les éventrations, les abcès,
  les nécroses de hanche

3
PLAN

• Immunosuppresseurs (généralités)?
• Greffé rénal
• Greffé cardiaque
• Greffé hépatique
• Greffé pulmonaire
• Greffé pancréatique
• Pré-opératoire
• entretien
• Transfusion
• Antibiothérapie
• Grossesse
• Conclusion

4
Immunosuppresseurs

• 1- ciclosporine (NEORAL, SANDIMMUN)?
• 2-Stéroides
• 3-mycophénolate mofétil (CELLCEPT)?
• 4-Tacrolimus ou FK506 (Prograf, Protopic)?
• 5-Sirolimus (Rapamune) et everolimus
  (Certicus)?
• 6-Azathioprine
• 7-Anticorps
• Mégarbane et coll.
  Réanimation 2006 15 303-9

5
Immunosuppresseurs

• NE JAMAIS LES ARRETER EN PERIODE PERI-OPERATOIRE

6
Immunosuppresseurs

• Daprès KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg
  1999 89613-22

7
Immunosuppresseurs

• TRES NOMBREUSES INTERACTIONS AVEC CES MOLECULES

8
1- ciclosporine

• Potentialisation des curares non dépolarisants
• Gramstad et coll. Br J
  Anaesth 1986 581149-55
• Association avec AINS déconseillée car majoration
  de la toxicité rénale
• De même toxicité rénale accrue avec les
  aminosides et lamphotéricine B entre autres

9
1- ciclosporine

• Potentialise laction des barbituriques
• Une dose de 60mg/kg augmente la durée de la
  sédation dun facteur 2 (souris)?
• Cirella VN. Anesth Analg
  198766 703-6
• et du fentanyl
• Cirella VN. Anesth Analg
  198766 703-6

10
1- ciclosporine

• Augmente la MAC de lisoflurane chez la souris
  (dose dépendant)?
• Niemann C et coll. Anesth
  Analg 2002 95930-4

11
1- ciclosporine

• Le propofol ne semble pas avoir dinteractions
  avec le taux de ciclosporine
• 15 patients avec mesure de cyclosporinémie avant
  chirurgie et 1 jour après
• Pertek JP et coll.AFAR
  199615589-94

12
1- ciclosporine
Daprès KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg
1999 89613-22
13
1- ciclosporine

• Daprès KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg
  1999 89613-22

14
1- ciclosporine

• Effets secondaires
• -HTA
• -hirsutisme
• -hypertrophie gingivale
• -hyperglycémie
• -insuffisance rénale au long cours

15
1- ciclosporine

• Lhémodilution peut être responsable dune baisse
  de la ciclosporinémie
• Williams EF et coll. Cyclosporin A and
  cardiopulmonary bypass. Anesth analg 1992
  751072-3

16
1- ciclosporine

• Il semblerait quune ingestion de ciclosporine 4
  heures avant lintervention permette davoir une
  meilleur absorption de celle-ci
• Brown MR et coll.Anesth
  Analg 198969773-5

17
2-Stéroïdes

• Potentialisation des effets secondaires par la
  ciclosporine

18
3-mycophénolate mofétil (CELLCEPT)?

• Métabolisme hépatique
• Absorption diminuée par les anti-acides et les
  résines échangeuses dions
• Toxicité gastro-intestinale

19
4-Tacrolimus (PROGRAF)?

• Métabolisme hépatique par le cytochrome P450
• Élimination biliaire à 98
• Toxicité rénale et neurologique(jusquà
  lencéphalopathie)?
• Mêmes interactions et toxicité que la ciclosporine

20
5-Sirolimus (Rapamune) et everolimus (Certicus)

• Toxicité à type de leucopénie et de fibrose
  pulmonaire
• Métabolisé par le cytochrome P450
• Interaction spécifique ciprofloxacine-sirolimus

21
6-Azathioprine

• Toxicité médullaire
• Réaction dhypersensibilité sévère
• Métabolisme hépatique
• Élimination urinaire

22
7-Anticorps

• Pas dinteractions médicamenteuses

23
Immunosuppresseurs

• Ne jamais les arrêter
• Importance du dosage de ces molécules dans la
  période péri-opératoire!!!
• Nombreuses interactions médicamenteuses

24
Greffé rénal

• STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non
  spécifique chez le patient transplanté. AFAR
  1993 12 27-37
• SON B TRAN, Anesthesic considerations for
  patients post-organ transplantation.
  Perioperative medicine and pain 2003 22 119-24
• KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999
  89613-22

25
Greffé rénal

• Chirurgies des parathyroïdes et la pose de stents
  urétéraux sont fréquentes chez ces patients

26
Greffé rénal

• Le risque cardio-vasculaire est très important
  chez ces patients
• Le pronostic à long terme des greffés rénaux est
  cardio-vasculaire
• 53 des patients asymptomatiques en attente de
  greffe rénale présentent une coronaropathie si on
  réalise une coronarographie systématique
• Ohtake T et coll. J Am Soc
  nephrol 2005161141-8
• Ber CE et coll. AFAR
  200625312-9

27
Greffé rénal

• Patients fréquemment hypertendus
• -terrain
• -immunosuppression (ciclosporine)?

28
Greffé rénal

• CATHETERS CENTRAUX
• Des recommandations éditées par la société de
  nephrologie française disent qu'il faut éviter
  d'utiliser la voie sous-clavière chez ces
  patients
• Nephrologie et thérapeutique
  20062152-6
• Il éxisterait jusqu'à 50 de sténoses secondaires
  au cathétérisme central en site sous clavier

29
Greffé rénal

• GREFFON
• Lautorégulation du débit sanguin rénal est
  perturbée
• Éviter les drogues nephrotoxiques
• Contrôle strict de la volémie
• Protéger le greffon

30
Greffé rénal

• DONC
• Protéger le rein ET le coeur

31
Greffé cardiaque

Un cœur greffé est un cœur dénervé
32
Greffé cardiaque

• STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non
  spécifique chez le patient transplanté. AFAR
  1993 12 27-37
• SON B TRAN, Anesthesic considerations for
  patients post-organ transplantation.
  Perioperative medicine and pain 2003 22 119-24
• KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999
  89613-22

33
Greffé cardiaque

• Lage moyen de la greffe est compris entre 34 et
  55 ans
• 60 à 70 de survie à 1 an
• Après la greffe ces patients reviennent en NYHA 1
• Mongorgé et coll. Ann Fr Anes
  Reanim, 8497-517,1989

34
Greffé cardiaque

• Les coronarographies ou les poses de pace-maker
  sont fréquentes chez ces patients

35
Greffé cardiaque

• Absence de tonus vagal de base avec une fréquence
  entre 90 et 100/minute
• Le cœur greffé ne répond pas aux stimulations
  nécessitant lintégrité de linnervation
  (Valsalva, baroréflexe, massage sinus carotidien)?

36
Greffé cardiaque

• Pour sadapter aux variations de volémie

Augmentation du volume déjection systolique
Tachycardie réflexe

• Kent KM et coll. NEJM 19742911017-21

37
Greffé cardiaque

• DONC
• -éviter les molécules fortement
  inotropes négatives
• -prévenir la vasodilatation
  chimio-induite
• -éviter les blocs centraux
• -préférer les blocs périphériques

• SON B TRAN, Anesthesic considerations for
  patients post-organ
• transplantation. Perioperative medicine and pain
  2003 22 119-24

38
Greffé cardiaque

• Monitorage cardiaque per-op rigoureux
• 11 des patients greffés auront des troubles de
  conduction nécessitant la pose dun pace-maker
• Scott CD et coll. Br
  Heart J 199369 399-403
• 50 de ces patients présenteront une ACFA
• Pavri BB et coll. J Am
  Coll Cardiol 199525 1673-80

39
Greffé cardiaque

• Il y a toujours 2 ondes P à lECG

40
Greffé cardiaque

• Si bradycardie per-opératoire
• latropine ne marche pas
• Isoprénaline?adrénaline?éphédrine
• Si tahycardie
• -le massage sino-carotidien ne marche pas

41
Greffé cardiaque

• Les amines sont efficaces sur le cœur greffé
• Noradrénaline et adrénaline ont un effet augmenté
  
• Éphédrine a un effet diminué
• Néostigmine sans effet sur ce cœur dénervé

42
Greffé cardiaque

• Chez 40 des sujets greffés à 5 ans on note
  lapparition dune athérosclérose du greffon
• Mais lautorégulation de la vascularisation
  coronarienne est maintenue

43
Greffé cardiaque

• Cœur dénervé
• -avec une réponse différente aux drogues
• -très volo-dépendant
• -troubles du rythme et conduction
  fréquents
• -rigueur dans le choix de lanesthésie

44
Greffé hépatique

• STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non
  spécifique chez
• le patient transplanté. AFAR 1993 12 27-37
• SON B TRAN, Anesthesic considerations for
  patients post-organ
• transplantation. Perioperative medicine and pain
  2003 22 119-24
• KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999
  89613-22

45
Greffé hépatique

• Les interventions biliaires et les éventrations
  sont fréquentes

46
Greffé hépatique

• Les anesthésiques ayant un métabolisme hépatique
  semblent pouvoir être utilisées en sécurité
• Fisher DM et coll.
  Anesthesiology 1997861306-16

47
Greffé hépatique

• Atteinte rénale pré éxistente possible
• Atteinte pulmonaire (syndrome hépato-pulmonaire,
  shunts intra-pulmonaires)
• -mettent plusieurs mois à régresser

48
Greffé hépatique

• Leffet de la dénervation hépatique
• -disparition de la vasoconstriction
  hépatique en cas de choc

Vol vasculaire aggravant le choc
49
Greffé hépatique

• Attention aux séquelles de la maladie cirrhotique
• Pas de problème pharmacologique secondaires à la
  greffe

50
Greffé pulmonaire

• STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non
  spécifique chez
• le patient transplanté. AFAR 1993 12 27-37
• SON B TRAN, Anesthesic considerations for
  patients post-organ
• transplantation. Perioperative medicine and pain
  2003 22 119-24
• KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999
  89613-22

51
Greffé pulmonaire

• Anesthésie spécifiques dans ce cas
  bronchoscopies, lavages, biopsies, stents
  endobronchiques

52
Greffé pulmonaire

• Greffe bi ou uni-pulmonaire ou association
  cœur-poumon
• Majorité des rejets ont lieu dans lannée après
  la transplantation

53

Greffé pulmonaire

• Pré-opératoire
• Lauscultation pulmonaire devrait être normale
• Fonction pulmonaire normale en théorie
• Les gaz du sang sont normaux
• Spirométrie dindication large
• EFR leur diminution signe une sténose
  anastomotique ou une bronchiolite oblitérante

54
Greffé pulmonaire

• Une dysfonction cardiaque droite est possible
  dans le cadre dune greffe bipulmonaire

55
Greffé pulmonaire

• PHYSIOLOGIE
• Dénervation des poumons
• -diminution activité mucociliaire
• -perte du réflexe de toux(greffe
  bipulmonaire)? et risque dinhalation
• -bronchospame reste possible

56
Greffé pulmonaire

• La réponse réflexe au CO2 semble maintenue

57
Greffé pulmonaire
Interruption drainage lymphatique
DONC
Risque œdème pulmonaire majoré
Attention au remplissage
58
Greffé pulmonaire

• VENTILATION
• Si greffé pulmonaire il peut y avoir des
  différences de compliance entre les 2 poumons
  (exemple fibrose versus emphysème)?

59
Greffé pulmonaire

• Différence de compliance entre les 2 poumons

60
Greffé pulmonaire

• Le risque infectieux est important au niveau du
  transplant
• Le remplissage doit être prudent

61
Greffé pancréatique

• KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999
  89613-22

62
Greffé pancréatique

• Pertes importantes deau et de bicarbonates par
  les urines!!!
• Ancien diabétiqueDONCpotentiel coronarien

63
Pré-opératoire

• Prendre contact avec le centre de transplantation
• Maintenir limmunosuppression
• Dosage des immunosuppresseurs
• Estimer létat fonctionnel du greffon
• Effets secondaires des traitements
• Détecter un éventuel état infectieux
• Colonisation du patient?

64
Entretien

• Pas de produit spécifiquement contre-indiqué
• Sadapter à
• 1- le traitement immunosuppresseur
• 2- le type de greffe
• Asepsie rigoureuse dans tous les cas

65
Transfusion

• Les règles de transfusion sont particulières chez
  le patient greffé
• Recommandations de lAFSSAPS
• http//afssaps.sante.fr

66
Transfusion

• GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES
• -CMV négatifs
• receveurs de greffe de poumon
• pas dindication pour les receveurs
  de greffe CMV négatifs autres que poumon
• -Irradié
• pas dindication sauf si
  immunosuppression sévère

67
Transfusion

• CONCENTRES DE PLAQUETTES
• -irradié
• uniquement si immunodépression
  sévère
• -CMV négatif
• greffe pulmonaire
• -phénotypé
• pas dindication

68
Transfusion

• PLASMA FRAIS CONGELE
• Pas de règle particulière dans ce cadre

69
Antibioprophylaxie

• Rien de bien défini
• Lantibioprophylaxie doit être dindication large
• Adapter lantibioprophylaxie à la flore
  bactérienne du sujet
• Mesure disolements
• Port du masque
• Dépister les infections en cours

70
Antibioprophylaxie

• Daprès SON B TRAN. Perioperative medicine and
  pain 2003 22 119-24

71
Grossesse

• Grossesse possible sous traitement
  immunosuppresseur
• Risque plus élevé de prématurité, de pré
  éclampsie, et de rejet en post-partum
• On ne doit pas arrêter le traitement
  immunosuppresseur pendant la grossesse
• KOSTOPANAGIOTOU G et
  coll. Anesth Analg 1999 89613-22

72
CONCLUSION

• Risque infectieux accrus
• Risque de toxicité médicamenteuse
• Risque de rejet (interactions, arrêt du
  traitement)?
• Maintenir lintégrité du greffon